檢驗內(nèi)容（一）評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準1、加強藥品管理工作，落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行要求》、《抗菌藥品臨床應用指導標準》和《處方管理方法（試行）》等相關(guān)要求。3①成立藥事管理組織，制訂藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購要求，新藥臨床使用應有申請和審批制度；有崗位操作規(guī)程。查閱相關(guān)文件與制度。一項達不到要求扣1分。②藥學部（科）主任應有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并由含有本專業(yè)高級技術(shù)職務任職資格者擔任，查藥學部（科）主任及全部些人員資歷證實，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作。藥學部主任無相關(guān)資質(zhì)扣1分，發(fā)覺1人次無資質(zhì)不得分。③抽查3-5名藥學人員，考評相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況，1人考評不合格扣0.2分。藥事管理檢查項目第1頁檢驗內(nèi)容（一）解讀①成立藥事管理組織，制訂藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購要求，新藥臨床使用應有申請和審批制度，有崗位操作規(guī)程。強調(diào)內(nèi)容：醫(yī)院成立藥事會文件（時間、人員組成）、藥事會職責、對應制度（會議制度、新藥引進審批制度、淘汰藥品制度、藥品招標采購制度、暫時用藥制度等），各個時期文件和工作統(tǒng)計應保留完整，會議統(tǒng)計應包含時間、地點、人員、主持人、統(tǒng)計人、討論內(nèi)容、會議決議等內(nèi)容?？鄯謽藴剩阂豁椷_不到要求扣1分藥事管理檢查項目第2頁檢驗內(nèi)容（一）解讀說明：衛(wèi)生部醫(yī)政司正組織教授制訂《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理要求》，征求意見稿將《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行要求》中第六條“二級以上醫(yī)院應成立藥事管理委員會”修改為“二級以上醫(yī)院應該設置藥品與治療學委員會”，預計明年上六個月正式出臺，假如沒有改變，未來醫(yī)院“藥事管理委員會”要改為“藥品與治療學委員會”。藥事管理檢查項目第3頁檢驗內(nèi)容（一）解讀②藥學部（科）主任應有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并由含有本專業(yè)高級技術(shù)職務任職資格者擔任扣分標準：藥學部主任無相關(guān)資質(zhì)扣1分（學歷與職稱各0.5分）禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作檢驗方式：隨機抽取處方查看藥學人員署名，到人事部門查檔案。扣分標準：發(fā)覺1人次無資質(zhì)不得分（發(fā)覺1人次無資質(zhì)扣1分）

藥事管理檢查項目第4頁檢驗內(nèi)容（一）解讀③抽查3-5名藥學人員，考評相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況。抽查藥房１人，提問“四查十對”，抽查藥庫１人，提問“藥品購進驗收內(nèi)容”，抽查臨床藥師１人，提問“不合理處方有哪些”?？鄯謽藴剩?人考評不合格扣0.2分藥事管理檢查項目第5頁檢驗內(nèi)容（二）評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準2、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化服務。5①門診藥房實施大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及條約，有合理用藥宣傳教育設施，有為特殊（如傷殘）病人服務方法。1處不符合要求扣0.5分。②設有藥品咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務，現(xiàn)場查看并訪談病人。1處不符合要求扣0.5分。③制訂標準調(diào)配操作規(guī)程。1處不符合要求扣0.5分。④制訂并執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放，對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合要求；藥庫中藥飲片標識清楚，現(xiàn)場查看；抽查最少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品，一處達不到要求扣0.5分。⑤調(diào)劑藥品是嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待使用方法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥人簽字?，F(xiàn)場問詢3-5名門診患者，查看100張?zhí)幏健Ｌ幏胶细衤省荩梗担?處不符合要求扣0.5分。⑥藥品召回制度，健全規(guī)范無制度扣0.5分。⑦隨時抽查藥房二十四小時服務情況。達不到要求扣0.5分。藥事管理檢查項目第6頁檢驗內(nèi)容（二）解讀①門診藥房實施大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及條約，有合理用藥宣傳教育設施，有為特殊（如傷殘）病人服務辦法。

強調(diào)藥房發(fā)藥窗口應適合與病人進行更加好交流合理用藥宣傳教育設施主要是宣傳欄、宣傳材料、工具書、電腦及對應軟件等②設有藥品咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務，現(xiàn)場查看并訪談病人。

查看藥品咨詢統(tǒng)計，內(nèi)容應詳實（病人基本信息、聯(lián)絡方式、咨問詢題、回復內(nèi)容、隨防統(tǒng)計等）訪談病人１人，對咨詢服務是否滿意。③制訂標準調(diào)配操作規(guī)程?？鄯謽藴剩?處不符合要求扣0.5分藥事管理檢查項目第7頁檢驗內(nèi)容（二）解讀④制訂并執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度藥品分別儲存、分類定位，整齊存放對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理

按要求不能交給配送企業(yè)，應有報損、銷毀制度和現(xiàn)場處理統(tǒng)計。藥品報損率符合要求

按要求西藥報損率1～2‰，中藥飲片3‰藥庫中藥飲片標識清楚

標簽應標明品名、規(guī)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)日期，實施同意文號管理中藥飲片必須注明同意文號（阿膠、血竭）。抽查最少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品扣分標準：１處不符合要求扣0.5分藥事管理檢查項目第8頁檢驗內(nèi)容（二）解讀⑤調(diào)劑藥品是嚴格執(zhí)行“四查十對”制度發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待使用方法、用量、注意事項門診處方有審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥人簽字

重點強調(diào)調(diào)配與發(fā)藥，最少2人簽字，看發(fā)藥流程現(xiàn)場問詢3-5名門診患者

問詢3名取藥患者，是否了解所取藥品使用方法、用量，對用藥交待是否滿意。查看100張?zhí)幏?。處方合格率≥９５?/p>

隨機抽查年10月1日～12月31日期間門診處方100張扣分標準：1處不符合要求扣0.5分藥事管理檢查項目第9頁醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）不合理處方不規(guī)范處方（15）用藥不宜處方（9）超常處方（4）合理處方處方點評結(jié)果藥事管理檢查項目第10頁

門診處方評價表檢驗內(nèi)容檢驗組評價檢驗內(nèi)容檢驗組評價是否規(guī)范1、處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以識別；9、處方修改未署名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次署名；2、醫(yī)師署名、簽章不規(guī)范或者與署名、簽章留樣不一致；10、開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全；3、藥師未對處方進行適宜性審核（處方后記審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及查對發(fā)藥藥師署名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙署名要求）；11、無特殊情況下，門診處方超出7日用量，急診處方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延優(yōu)點方用量未注明理由；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；12、單張門急診處方超出五種藥品；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；13、醫(yī)師未按照抗菌藥品臨床應用管理要求開具抗菌藥品處方;6、使用方法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；14、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家相關(guān)要求；7、藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；15、中藥飲片處方藥品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求標注藥品調(diào)劑、煎煮等特殊要求。8、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；是否適宜1、適應證不宜5、使用方法用量不宜2、遴選藥品不宜6、聯(lián)適用藥不宜3、藥品劑型或給藥路徑不宜7、重復給藥4、無正當理由不首選國家基本藥品；8、存在配伍禁忌或者不良相互作用有沒有超常1、無適應證用藥3、無正當理由超說明書用藥2、無正當理由開具高價藥4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥品。藥事管理檢查項目第11頁檢驗內(nèi)容（二）解讀⑥藥品召回制度，健全規(guī)范。

若有召回品種，查看召回統(tǒng)計是否完整扣分標準：無制度扣0.5分，召回統(tǒng)計不完整扣0.5分。⑦隨時抽查藥房24小時服務情況。

主要問詢夜間藥房運行情況（暗訪？）扣分標準：達不到要求扣0.5分藥事管理檢查項目第12頁檢驗內(nèi)容（三）評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準3、制訂臨床慣用藥品目錄及用藥規(guī)范，建立突發(fā)事件藥品供給應急預案，確保藥品供給。5①醫(yī)院有“慣用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，查藥品目錄、自制制劑目錄及對應許可證，無藥品目錄和自制制劑目錄扣1分。②有突發(fā)事件藥品供給應急預案，有相關(guān)藥品貯備。無預案扣1分，不能滿足藥品供給酌情扣分。藥事管理檢查項目第13頁檢驗內(nèi)容（三）解讀①醫(yī)院有“慣用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，查藥品目錄、自制制劑目錄及對應許可證。

慣用藥品目錄指近期（省招標后）醫(yī)院品種目錄有制劑室醫(yī)院查看制劑目錄及許可證扣分標準：無藥品目錄和自制制劑目錄扣1分②有突發(fā)事件藥品供給應急預案，有相關(guān)藥品貯備。

查看應急預案、突發(fā)事件藥品貯備情況扣分標準：無預案扣1分，不能滿足藥品供給扣1分。

藥事管理檢查項目第14頁檢驗內(nèi)容（四）評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準4、開展以合理用藥為關(guān)鍵臨床藥學工作。5藥學專業(yè)技術(shù)人員參加合理用藥指導、監(jiān)督、評價。藥品百分比控制符合上級衛(wèi)生部門要求要求。查控制方法，提供醫(yī)院藥品采購、消耗信息。無控制方法扣1分，藥品百分比不符合要求扣1分。藥事管理檢查項目第15頁檢驗內(nèi)容（四）解讀藥學專業(yè)技術(shù)人員參加合理用藥指導、監(jiān)督、評價。藥品百分比控制符合上級衛(wèi)生部門要求要求。查控制辦法，提供醫(yī)院藥品采購、消耗信息。

查看藥品銷售金額（尤其是抗菌藥品）前十名清單，出現(xiàn)銷量超常采取詳細辦法。查看財務報表，藥品總收入占醫(yī)院總收入≤45％，超出45％，醫(yī)院采取詳細辦法?？鄯謽藴剩簾o控制辦法扣1分，藥品百分比不符合要求扣1分。

藥事管理檢查項目第16頁檢驗內(nèi)容（五）評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準5、開展藥品安全性監(jiān)測（主要包含三項內(nèi)容：藥品不良反應、用藥失誤、濫用藥品）。定時編印臨床藥學信息。4①依據(jù)《藥品不良反應匯報和監(jiān)測管理方法》成立ADR監(jiān)測小組，制訂藥品不良反應監(jiān)測和匯報制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按要求程序和時間匯報。查看文件及實施統(tǒng)計。1處不符合要求扣1分②定時編印臨床藥品信息,介紹新藥及相關(guān)藥品不良反應等，達不到要求不得分。藥事管理檢查項目第17頁檢驗內(nèi)容（五）解讀①依據(jù)《藥品不良反應匯報和監(jiān)測管理方法》成立ADR監(jiān)測小組，制訂藥品不良反應監(jiān)測和匯報制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按要求程序和時間匯報。

查看ADR監(jiān)測小組文件（新）、制度、上報例數(shù)（市ADR監(jiān)測中心回執(zhí)為準）扣分標準：1處不符合要求扣1分②定時編印臨床藥品信息,介紹新藥及相關(guān)藥品不良反應等。

最少每季度一期，內(nèi)容充實，為臨床提供參考?？鄯謽藴剩哼_不到要求不得分（扣1分）藥事管理檢查項目第18頁檢驗內(nèi)容（六）評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準6、建立臨床藥師工作制度。4配置臨床藥師1－3名，有臨床藥師工作制度。無制度扣1分。有臨床藥師參加處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作統(tǒng)計。一項達不到要求扣0.5分。藥事管理檢查項目第19頁檢驗內(nèi)容（六）解讀①配置臨床藥師1－3名，有臨床藥師工作制度。

強調(diào)最少配1名專職臨床藥師扣分標準：僅有兼職臨床藥師扣1分，無制度扣1分。②有臨床藥師參加處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作統(tǒng)計。

要求專職臨床藥師從事臨床相關(guān)工作時間在80%以上，查看臨床藥師參加臨床查房工作日志、藥歷（2份/月）、會診統(tǒng)計、病例討論工作統(tǒng)計等?？鄯謽藴剩阂豁椷_不到要求扣0.5分

藥事管理檢查項目第20頁檢驗內(nèi)容（七）評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準7、加強毒麻藥品、放射性藥品、一類精神藥品等管理。4按國家相關(guān)要求對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格使用規(guī)范與程序，有安全確保方法。現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。1處不符合要求扣0.5分藥事管理檢查項目第21頁檢驗內(nèi)容（七）解讀按國家相關(guān)要求對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格使用規(guī)范與程序，有安全確保辦法。

檢驗藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品采購、保管、發(fā)放統(tǒng)計檢驗調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品“五專”管理檢驗病房、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和統(tǒng)計查看三級管理安全辦法是否到位（保險柜、報警裝置、防盜門等）檢驗調(diào)劑室和病房，高危藥品是否有警示標志扣分標準：一項不符合要求扣0.5分藥事管理檢查項目第22頁麻醉藥品及第一類精神藥品病區(qū)使用記錄表（年）日期患者姓名床號身份證號碼藥品名稱規(guī)格批號用量執(zhí)行者備注

藥事管理檢查項目第23頁檢驗內(nèi)容（增）－院感內(nèi)容（九）評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準9、開展耐藥菌株監(jiān)測，對確定有顯著感染危險區(qū)域，進行常規(guī)微生物培養(yǎng)監(jiān)測，并定時向臨床公告醫(yī)院感染監(jiān)測信息。4①嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥品臨床使用標準，醫(yī)院有抗菌藥品合理使用管理制度和監(jiān)控方法，并成立對應教授指導小組，并有落實制度相關(guān)方法。查閱管理制度及其落實情況，1項不符合要求扣1分。③現(xiàn)場抽取10份病歷，查看抗菌藥品使用和藥敏試驗情況，1份病歷不合格扣1分。藥事管理檢查項目第24頁檢驗內(nèi)容（增）解讀①嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥品臨床使用標準，醫(yī)院有抗菌藥品合理使用管理制度和監(jiān)控辦法，并成立對應教授指導小組，并有落實制度相關(guān)辦法。

查閱制度及相關(guān)辦法、教授指導小組及工作開展情況扣分標準：1項不符合要求扣1分。藥事管理檢查項目第25頁檢驗內(nèi)容（增）解讀③現(xiàn)場抽取10份病歷，查看抗菌藥品使用和藥敏試驗情況。

抽取年10月～12月間10例Ⅰ類切口手術(shù)（甲狀腺次全切除術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、閉合性骨折4種手術(shù)任選3種，每種手術(shù)不少于3例）病歷，按照相關(guān)要求，評價預防用藥有沒有適應證，品種選取、用藥時間、劑量、療程等適宜性。詳細抽查病歷時應注意患者臨床診療，查看患者術(shù)前基本情況，如血常規(guī)、體溫等，判斷有沒有其它感染性疾病?？鄯謽藴剩?份病歷不合格扣1分藥事管理檢查項目第26頁年3月衛(wèi)生部公布（38號文）

《關(guān)于抗菌藥品臨床應用管理相關(guān)問題通知》

醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥品管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)普通不預防使用抗菌藥品，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥品選擇、用藥起始與連續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥品臨床應用指導標準》相關(guān)要求，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超出3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間普通不超出24小時，個別情況可延長至48小時。藥事管理檢查項目第27頁Ⅰ類切口手術(shù)病歷用藥評價意見表檢驗內(nèi)容檢驗組評價10例Ⅰ類切口手術(shù)甲狀腺次全切除術(shù)乳腺手術(shù)腹股溝疝修補術(shù)閉合性骨折1.Ⅰ類切口手術(shù)無預防用藥指證高危原因：1.范圍大、時間長

2.包括主要器官

3.有異物植入

4.年紀＞70歲

5.糖尿病控制不佳

6.惡性腫瘤放、化療中

7.免疫缺點或營養(yǎng)不良

2.藥品選擇適宜性1.選擇藥品超出“相關(guān)管理要求”

2.藥品選擇起點高

3.未注意特殊人群用藥特點

4.未注意患者肝腎功效

5.劑型不妥

6.無指證應用抗厭氧菌藥品

7.禁忌證

8.抗生素外用無指征

3.單次劑量1.單次劑量不正確

2.未注意特殊人群用藥特點

3.未注意肝腎功效

4.給藥頻次不符合藥品說明書

藥事管理檢查項目第28頁Ⅰ類切口手術(shù)病歷用藥評價意