宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥---空氣栓塞哈爾濱紅十字中心醫(yī)院劉歌宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第1頁一、概念：空氣栓塞即空氣經(jīng)過損傷血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)過程，依據(jù)進(jìn)入血管不一樣分為靜脈空氣栓塞和動脈空氣栓塞。宮腔鏡手術(shù)破壞子宮靜脈竇，較易形成靜脈空氣栓塞。一一宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第2頁二、病理生理

靜脈空氣栓塞形成先決條件是手術(shù)部位與右心房之間形成靜脈壓力差。不一樣手術(shù)部位對氣體栓塞發(fā)生有決定性影響。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第3頁

心臟在靜脈循環(huán)系統(tǒng)中充當(dāng)泵作用，將上下腔靜脈血抽吸到右心房，其抽吸力均指向右心房。重力作用使血液產(chǎn)生靜水壓（機(jī)體某部位聚集液體對其周圍組織產(chǎn)生壓強(qiáng)），平臥時(shí)，多數(shù)血管與心臟處于同一水平面，各血管靜水壓基本相同；直立時(shí)，以右心房為零點(diǎn)，伴隨重心下移（心臟水平面以下），由上而下靜水壓逐步增大，低于心臟水平靜脈凈壓力（靜水壓力-心臟泵壓力）為正，當(dāng)此處靜脈結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，表現(xiàn)為手術(shù)部位出血。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第4頁

反之心臟水平面以上血管塌陷，靜水壓、靜脈壓均降低，甚至出現(xiàn)負(fù)壓。膀胱截石位，為方便操作同時(shí)采取頭低腳高，以右心房為零點(diǎn)，子宮靜脈在心臟水平面以上，其靜水壓、靜脈壓均低于心臟平面，所以當(dāng)子宮靜脈結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，凈壓力（靜水壓力-心臟泵壓力）為負(fù)值，可能造成空氣在負(fù)壓吸引作用下進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第5頁

部分氣體還可能經(jīng)過三尖瓣進(jìn)入肺動脈，肺動脈毛細(xì)血管直徑3～15μm，能夠?yàn)V過直徑14～22μm氣栓，隨呼吸排出體外但大量氣體進(jìn)入，超出肺濾過上限，可引發(fā)肺動脈收縮，造成肺通氣血流百分比失調(diào)，肺泡無效通氣腔增加，氣體交換障礙，深入造成低氧血癥和高碳酸血癥，呼氣末CO2分壓下降，氧分壓降低，出現(xiàn)氣促、呼吸困難、胸悶、胸痛等臨床表現(xiàn)。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第6頁

當(dāng)進(jìn)入氣體量達(dá)100mL時(shí)可出現(xiàn)對應(yīng)臨床癥狀。進(jìn)入氣體量取決于手術(shù)切面開放血竇大小。進(jìn)入靜脈系統(tǒng)氣體隨血液循環(huán)移動，經(jīng)過下腔靜脈達(dá)右心房、右心室，心臟搏動將氣泡與血液混合，形成泡沫狀血液，妨礙右心室流出道，形成血液循環(huán)障礙。

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同時(shí)肺循環(huán)中氣泡會引發(fā)炎性介質(zhì)釋放，包含血栓素、自由基、白細(xì)胞三烯，激活中性粒細(xì)胞及血小板，引發(fā)血小板聚集，最終引發(fā)肺結(jié)構(gòu)改變。炎癥還可刺激肺毛細(xì)血管通透性增高，引發(fā)肺水腫。肺動脈壓增高同時(shí)造成右心室后負(fù)荷增加，肺循環(huán)血量降低，左心室前負(fù)荷降低，進(jìn)而影響心輸出量，反射性引發(fā)心率加緊，當(dāng)超出心臟代償作用時(shí)，即可引發(fā)心力衰竭。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第8頁

出現(xiàn)一系列心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)空氣進(jìn)入心臟經(jīng)典征象有呼氣末CO2壓力突然下降、心動過緩、血氧飽和度下降,心前區(qū)聽診聞及大水輪音。當(dāng)更多氣體進(jìn)入時(shí),血流阻力增加,造成低氧、紫紺,心輸出量降低,低血壓,呼吸急促,快速發(fā)展為心肺衰竭,心跳驟停而死亡。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第9頁三.病因（1）宮腔鏡手術(shù)多采取膀胱截石位，若合并頭低腳高位，該體位子宮平面高于心臟平面，在子宮靜脈與右心房之間凈壓力為負(fù)值，有利于氣體進(jìn)入。（2）擴(kuò)張宮頸及宮腔內(nèi)操作可破壞血管系統(tǒng)，為氣體進(jìn)入提供切入點(diǎn)。。三、病因?qū)m腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第10頁三.病因（3）使用液體膨?qū)m時(shí)，液體銜接或鏡管與膨?qū)m裝置見有殘余氣體（4）宮腔鏡膨?qū)m要求及電操作引發(fā)組織氣化均是空氣栓塞促進(jìn)因子。大多婦科手術(shù)常取頭低臀高位,使心臟低于子宮水平,以致靜脈壓降低,如子宮肌壁深層大靜脈竇開放,并與外界相通,外界空氣可被吸入靜脈循環(huán),在向子宮加壓注膨?qū)m液,頭低臀高位時(shí),宮腔與中心循環(huán)間存在顯著壓力差，則愈加重了這一過程。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第11頁三.病因

大多婦科手術(shù)常取頭低臀高位,使心臟低于子宮水平,以致靜脈壓降低,如子宮肌壁深層大靜脈竇開放,并與外界相通,外界空氣可被吸入靜脈循環(huán),在向子宮加壓注膨?qū)m液,頭低臀高位時(shí),宮腔與中心循環(huán)間存在顯著壓力差，則愈加重了這一過程。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第12頁

四、臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者起病急驟，突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸困難，咯血，或血性泡沫痰，心前區(qū)壓抑感，并快速陷于嚴(yán)重休克狀態(tài)。體檢時(shí)患者脈搏細(xì)弱，甚至觸不到，血壓下降，瞳孔散大，心率失常，于心前區(qū)能夠聽到滴答聲，至經(jīng)典收縮期粗糙磨輪樣雜音。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第13頁

silinc臨床四、臨床表現(xiàn)

少許空氣進(jìn)入肺動脈，可出現(xiàn)嗆咳，或一過性胸悶，或呼吸急驟。若空氣量大于40毫升，即可致死。二氧化碳栓塞發(fā)生率0.13-0.59%，原因是二氧化碳經(jīng)過開放小靜脈以及氣腹針浸入血管。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第14頁五、治療治療標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)低氧血癥，解除肺動脈高壓?？惯^敏，抗休克。防治DIC，腎衰，感染。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第15頁治療方法：1.馬上停頓操作，尋找氣體進(jìn)入源頭，預(yù)防空氣深入進(jìn)入。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第16頁治療方法：2.調(diào)整體位為頭高腳低位并左側(cè)臥位，有利于右心室內(nèi)氣栓快速離開流出道，緩解右心室流出道梗阻，減輕右心室壓力。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第17頁治療方法:3.改進(jìn)低氧血癥：吸氧，保持呼吸道通暢，馬上面罩給氧或氣管插管正壓加氧，必要時(shí)氣管切開，以確保供氧及肺毛細(xì)血管缺氧情況，預(yù)防及減輕肺水腫，改進(jìn)心腦腎主要臟器缺氧情況，吸入純氧，使血液中氣泡直徑變小，促進(jìn)氣泡吸收，有利于緩解低氧血癥，加緊氣栓排出。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第18頁治療方法:4.右心房穿刺，將氣泡吸出。5.一旦出現(xiàn)呼吸停頓、心搏驟停等癥狀，馬上給予心肺復(fù)蘇，胸外心臟按摩可將氣栓粉碎為小氣泡，降低氣體體積，增加血液溶解及促使小氣栓經(jīng)肺濾過作用隨呼吸排出。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第19頁治療方法:6.解除肺動脈高壓：應(yīng)用解痙藥品緩解肺動脈高壓，改進(jìn)肺血流低灌注。a)罌粟堿：首先30-90mg+20ml葡萄糖靜推，最大量300mg；b)阿托品：1mg+10ml葡萄糖靜推，每15-30分鐘一次，直至面色潮紅，癥狀緩解。脈搏大于120次/分，慎用。

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第20頁治療方法:c)氨茶堿：250mg+20ml葡萄糖靜推。d)酚妥拉明：5-10mg+10%葡萄糖100ml靜點(diǎn)(0.3mg/分)。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第21頁

治療方法:7.抗休克A）補(bǔ)充血容量:輸血新鮮血漿；擴(kuò)容，低右、葡萄糖B）升壓：多巴胺，間羥胺，20-40mg加入靜點(diǎn)，依據(jù)監(jiān)護(hù)調(diào)速。

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治療方法：C）糾酸：D）糾正心衰：毒毛花苷k0.125-0.25mg靜推，或心地蘭0.2-0.4mg+20ml葡萄糖靜推。4-6小時(shí)重復(fù)用藥。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第23頁治療方法：8.抗過敏a)地塞米松20mg+20ml葡萄糖靜推，20mg+葡萄糖靜點(diǎn)。b)氫考100-200mg+葡萄糖100ml快速靜點(diǎn)，300-800mg+葡萄糖靜點(diǎn)，共500-1000mg.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第24頁治療方法:9.高壓氧治療能有效改進(jìn)組織缺血、缺氧，并可置換出氣泡中惰性氣體，促進(jìn)氣體排出，降低神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低損傷后遺癥。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第25頁五、監(jiān)測1.呼氣末CO2分壓（PetCO2）:早期降低是氣體栓塞早期最主要征象，且敏感度較高，其下降程度與空氣栓塞程度成正比。下降2mmHg即可表明氣體栓塞發(fā)生，下降超出5mmHg時(shí)，右心室可見成群氣泡。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第26頁十、術(shù)中監(jiān)測五、監(jiān)測2.心前區(qū)多普勒超聲心前區(qū)多普勒超聲是監(jiān)測氣體栓塞最敏感指標(biāo)之一，但特異度不高。3.經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)：是敏感度最高無創(chuàng)性監(jiān)測。4.經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：敏感度及特異度均較高。。