營養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理第1頁/共74頁第一節(jié)能量與營養(yǎng)素的需要小兒每日所需總能量簡單計(jì)算法<1歲嬰兒：110KCal/kg以后每3歲減去10KCal，至15歲時(shí)約為60KCal左右成人為30KCal左右第2頁/共74頁二、營養(yǎng)素的需要（一）產(chǎn)能營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物（二）非產(chǎn)能營養(yǎng)素維生素礦物質(zhì)水：嬰兒每日需150ml/kg，以后每3歲減少25ml/kg，至成人每日需45~50ml/kg第3頁/共74頁嬰兒能量來源第4頁/共74頁第二節(jié)小兒營養(yǎng)與膳食小兒喂養(yǎng)三個(gè)階段：喂奶階段——過渡階段——成人飲食階段第5頁/共74頁一、嬰兒喂養(yǎng)（一）母乳喂養(yǎng)（breastfeeding)（二）混合喂養(yǎng)補(bǔ)授法、代授法（三）人工喂養(yǎng)

1、鮮牛奶

2、全脂奶粉：按重量1:8或容積1:4配成全奶

3、配方奶粉

4、羊乳第6頁/共74頁1、母乳的成分（1）初乳（產(chǎn)后4~5天）脂肪少、蛋白質(zhì)多、礦物質(zhì)多（2）過渡乳（5~14天）脂肪高，而蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)逐漸減少（3）成熟乳（14天~9月）總量達(dá)到高峰，但蛋白質(zhì)更少（4）晚乳（10月后）量和營養(yǎng)成分均少第7頁/共74頁2、母乳的優(yōu)點(diǎn)（1）營養(yǎng)豐富、比例合適：蛋白質(zhì)、脂肪、糖1：3：6；鈣磷2：1礦物質(zhì)總量低，吸收率高（2）增強(qiáng)嬰兒免疫力SIgA，乳鐵蛋白、溶菌酶、雙歧因子、巨噬細(xì)胞等（3）母乳有利于嬰兒腦發(fā)育（4）親子感情建立，喂哺簡便，對(duì)母親有利（5）喂哺簡便（6）對(duì)母親有利第8頁/共74頁3、母乳喂養(yǎng)的護(hù)理：（1）足月順產(chǎn)兒一般于生后半小時(shí)內(nèi)哺母乳；早產(chǎn)兒可于生后4小時(shí)喂哺。（2）提倡按需哺乳，生后4個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)。（3）授乳后應(yīng)防止溢乳：可將嬰兒豎抱、輕拍背部，然后保持右側(cè)臥位。第9頁/共74頁3、母乳喂養(yǎng)的護(hù)理：（4）母乳喂養(yǎng)的禁忌：乳母患急、慢性傳染病、活動(dòng)性肺結(jié)核、重癥心、腎疾病等均不宜哺乳；若患乳腺炎，應(yīng)暫?；紓?cè)哺乳。（5）斷乳時(shí)間：一般于10-12個(gè)月逐步斷乳，最遲不得超過18個(gè)月。第10頁/共74頁（二）混合喂養(yǎng)因母乳不足或其他原因不能全部以母乳喂養(yǎng)而部分用牛、羊乳或其他代乳品補(bǔ)充者，稱之。1、補(bǔ)授法：指因乳量不足，可先哺母乳，不足部分用牛乳及其它代乳品補(bǔ)充。2、代授法：指母親因故臨時(shí)不能給小兒喂乳，可給予乳品或代乳品代替一至數(shù)次。第11頁/共74頁（三）人工喂養(yǎng)母親因各種原因不能哺喂嬰兒而完全用牛、羊乳或其它代乳品喂養(yǎng)嬰兒，稱人工喂養(yǎng)。第12頁/共74頁常用乳制品1、鮮牛乳：在母乳缺乏的情況下，可首先選用。（1）缺點(diǎn)：蛋白以酪蛋白為主；含不飽和脂肪酸少，缺乏脂肪酶；糖以甲型乳糖為主。（2）矯正：稀釋、加糖、煮沸。第13頁/共74頁常用乳制品第14頁/共74頁2、牛乳制品：

（1）全脂乳粉：將鮮牛乳高溫滅菌、真空濃縮、噴霧干燥而成。按重量1:8，或容積1:4加開水沖調(diào)即成全乳。（2）蒸發(fā)乳：鮮牛乳經(jīng)蒸發(fā)、濃縮至一半容量，高溫消毒而成。（3）酸乳：鮮牛奶煮沸冷卻后，100ml牛奶中加乳酸0.5-0.8ml，有利于消化吸收。（4）嬰兒配方乳粉：常用乳制品第15頁/共74頁常用乳制品3、羊乳：營養(yǎng)價(jià)值與牛乳相似，易消化，但缺乏葉酸。4、其它代乳品：代乳粉、米粉、豆?jié){等，一般可作為3個(gè)月以上嬰兒的輔助食品。第16頁/共74頁人工喂養(yǎng)的護(hù)理1、方法：生后1-2周內(nèi)的新生兒可用2:1乳，以后漸增至3:1或4:1乳，至1-2個(gè)月即可喂全乳。2、牛乳配制法：原則：既要滿足嬰兒每天的能量需要，又要滿足嬰兒每天的水分需要。第17頁/共74頁1、鮮牛奶成份(100g)母乳牛乳蛋白質(zhì)(g)0.93.3酪蛋白0.42.7不飽和脂肪酸(%)8.02.0乳糖(g)7.04.8礦物質(zhì)(mg)200.0800.0鈣34.0117.0磷15.092.0免疫成分豐富缺乏第18頁/共74頁1、鮮牛奶（1）牛乳配置(鮮奶）稀釋：2:1－3:1或4:1－滿月后全奶加糖：100ml奶中加5~8g糖煮沸：消毒滅菌，蛋白質(zhì)變性（水浴法）（2）奶量計(jì)算嬰兒每日需總能量110kcal/kg嬰兒每日需水150ml/kg第19頁/共74頁1、牛乳例如：某4月嬰兒6kg，計(jì)算每日所需奶量X每日需總能量：110*6＝660kcal/kg每100ml牛奶所含能量＝3.5*4＋3.7*9＋4.6*4≌66kcal100ml牛奶加5g糖后總能量＝86kcal每日需牛乳總量

100:86＝X:660，X≌

770ml每日需水量：150*6＝900ml牛乳以外需水量＝900－770＝130ml第20頁/共74頁人工喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)乳汁的濃度和量選擇合適的奶嘴、測(cè)試乳液的溫度避免空氣進(jìn)入加強(qiáng)食具衛(wèi)生及時(shí)調(diào)整乳量第21頁/共74頁（四）輔助食品的添加1、添加原則添加方式：循序漸進(jìn)，由少到多，從稀到稠、從細(xì)到粗，逐步過渡到固體食物。添加時(shí)機(jī)：身體健康食物質(zhì)量：單獨(dú)制作注意觀察大便第22頁/共74頁3、輔食添加順序月齡食物性狀添加的輔食4~6泥狀米湯、米糊、稀粥蛋黃、魚泥、豆腐、動(dòng)物血菜泥、水果泥7~9末狀粥、爛面、烤饅頭片、餅干蛋、魚、肝泥、肉末10~12碎食物軟飯、面條、饅頭、面包碎肉、豆制品、油第23頁/共74頁第24頁/共74頁第25頁/共74頁（三）、輔食的添加順序：第26頁/共74頁第27頁/共74頁二、小兒、少年的膳食安排供給足夠的能量和優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物＝1:1.2:4食物宜細(xì)、軟、爛、碎每日三餐二點(diǎn)忌食花生瓜子等第28頁/共74頁

滿1周歲的小兒大多已具備6-8枚牙齒。且有較好的咀嚼功能，消化酶的活力也較強(qiáng)。1歲以后小兒多數(shù)可適應(yīng)一日3餐加點(diǎn)心的膳食安排。第29頁/共74頁（一）各種營養(yǎng)素和能量的攝入必須滿足該年齡階段兒童的生理需要應(yīng)供應(yīng)足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動(dòng)物蛋白質(zhì)和豆類蛋白質(zhì)）應(yīng)占總蛋白質(zhì)的1/3-1/2。蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物能量之比10%-15%∶25%-30%∶50%-60%。第30頁/共74頁（二）食物的性質(zhì)應(yīng)適合兒童的消化功能1-3歲食品應(yīng)較細(xì)軟，避免刺激性和過于油膩的食品；

3歲的小兒，宜采用混拌在一起的食物；大于4歲的兒童的飲食基本接近成人；大于6歲的兒童可與成人同桌共餐。第31頁/共74頁（三）

良好的食欲有助于食物的消化吸收

食物品種多樣化；食物烹飪要色、香、味、形調(diào)配適當(dāng)；讓小兒有擇食的自由；創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境；培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。

第32頁/共74頁第三節(jié)小兒營養(yǎng)狀況評(píng)估第33頁/共74頁

營養(yǎng)調(diào)查一、膳食調(diào)查：調(diào)查方法、調(diào)查結(jié)果評(píng)價(jià)、注意事項(xiàng)二、體格檢查機(jī)體格發(fā)育評(píng)估三、實(shí)驗(yàn)室檢查

健康史詢問進(jìn)食情況、有無添加輔食、有無營養(yǎng)缺乏癥狀第34頁/共74頁第一節(jié)營養(yǎng)不良第35頁/共74頁一、蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良PEM：因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥。多見于3歲以下嬰幼兒。主要表現(xiàn)體重減輕，皮下脂肪減少或水腫，伴各器官功能紊亂。臨床上常見3種類型：能量不足為主消瘦型蛋白質(zhì)不足為主浮腫型消瘦－浮腫型第36頁/共74頁浮腫型消瘦型第37頁/共74頁【病因】1．喂養(yǎng)不當(dāng)母乳不足，突然斷奶奶粉配置過稀,長期喂淀粉食物2．消化吸收障礙消化系統(tǒng)解剖異常消化系統(tǒng)功能異常3.需要量增多急、慢性傳染病的恢復(fù)期生長發(fā)育快速階段,雙胎、早產(chǎn)兒4.消耗量過大：糖尿病、甲亢、惡性腫瘤第38頁/共74頁【病理生理】：新陳代謝異常低體溫第39頁/共74頁【臨床表現(xiàn)】體重不增（最初癥狀）到體重下降。皮下脂肪減少至消失：順序：腹部－－軀干、臀部、四肢－－面部并發(fā)癥：最常見并發(fā)癥：營養(yǎng)性貧血維生素缺乏：最常見的是VitA缺乏感染：上呼吸道感染、鵝口瘡、腹瀉自發(fā)性低血糖：不及時(shí)救治可呼吸衰竭死亡第40頁/共74頁嬰幼兒營養(yǎng)不良分度（癥狀）體重下降程度皮下脂肪、肌肉全身情況Ⅰ度15-25%腹部皮下脂肪減少厚度0.8~0.4cm肌肉松馳面色正常或稍發(fā)白，一般情況好Ⅱ度25-40%腹部皮下脂肪消失厚度<0.4cm皮膚彈性差，肌肉明顯松弛面色蒼白，食欲下降，不活潑Ⅲ

＞40%腹部、面部皮下脂肪消失，老人貌肌消瘦或萎縮精神萎靡，反應(yīng)低下，拒食第41頁/共74頁中度營養(yǎng)不良：腹部，軀干皮下脂肪消失，四肢消瘦。第42頁/共74頁生長遲緩：長期營養(yǎng)不良（左）致身高低于正常值（右為對(duì)照正常同齡兒童）。第43頁/共74頁重度營養(yǎng)不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉層萎縮成皮包骨。第44頁/共74頁4歲病兒，（1）治療前體重8.2kg；（2）顯示臀肌萎縮；（3）治療1+月后，體重11.5kg

圖1圖2圖3第45頁/共74頁營養(yǎng)不良性水腫男，9歲（1）顯示水腫的面部；（2）治療半月后的面部。

圖1圖2第46頁/共74頁蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良【根據(jù)患兒體重、身高分型和分度】體重低下型生長遲緩型消瘦型【輔助檢查】血清白蛋白濃度降低胰島素樣生長因子降低多種酶活性降低第47頁/共74頁蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良【治療要點(diǎn)】早發(fā)現(xiàn)，早治療綜合治療：調(diào)整飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)；祛除病因；促進(jìn)消化；治療并發(fā)癥。【護(hù)理評(píng)估】健康史：喂養(yǎng)史、消化系統(tǒng)解剖和功能異常、疾病、雙胎早產(chǎn)等。身體狀況心理社會(huì)狀況第48頁/共74頁【常見護(hù)理診斷】營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥生長發(fā)育遲緩知識(shí)缺乏第49頁/共74頁【護(hù)理措施】1、飲食調(diào)整原則：由少到多、由稀到稠、循序漸進(jìn)，逐漸添加，直到恢復(fù)正常。（1）輕度:能量80~100kcal/kg?d到140kcal/kg?d；蛋白質(zhì)3g/kg/d~(3.5－4)g/kg/d（2）中重度:能量40~60kcal/kg?d到120~150kcal/kg?d蛋白質(zhì)2g/kg/d~(3－4)g/kg/d（3）維生素及礦物質(zhì)：蔬菜水果第50頁/共74頁【護(hù)理措施】（4）鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)（5）注意觀察效果2、促進(jìn)消化，改善食欲補(bǔ)充消化酶和B族維生素苯丙酸諾龍肌注皮下注射胰島素2~3U/d（之前先注射葡萄糖20~30g）。3、預(yù)防感染預(yù)防呼吸道、消化道、皮膚感染重度營養(yǎng)不良患兒：輸新鮮血漿或球蛋白第51頁/共74頁【護(hù)理措施】4、觀察病情預(yù)防并發(fā)癥：低血糖、維生素A缺乏等觀察治療效果：進(jìn)食及食物耐受情況，小兒體重身高等情況5、健康教育介紹營養(yǎng)不良的原因,強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)整原則講述、示范嬰兒喂養(yǎng)方法加強(qiáng)小兒體格鍛煉，按時(shí)免疫接種和生長發(fā)育監(jiān)測(cè)第52頁/共74頁第五節(jié)維生素營養(yǎng)障礙一、維生素D缺乏性佝僂病第53頁/共74頁【定義】VDR是由于VitD缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝失常，產(chǎn)生一種以骨骼病變?yōu)樘卣魅砺誀I養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下尤其3個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒。北方發(fā)病率高于南方。第54頁/共74頁病

因1.日光照射不足VitD缺乏的主要原因2.VitD攝入不足，鈣磷比例不當(dāng)天然食物含維生素D少牛乳3.生長過速嬰兒期，早產(chǎn)、雙胎4.疾病與藥物的影響胃腸道疾病、肝腎損害抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素第55頁/共74頁【發(fā)病機(jī)制】第56頁/共74頁【臨床表現(xiàn)及輔助檢查】

初期激期:活動(dòng)期恢復(fù)期后遺癥期發(fā)病年齡3月左右>3月適當(dāng)治療后

多>3歲臨床表現(xiàn)非特異性神經(jīng)精神癥狀，枕禿骨骼改變，運(yùn)動(dòng)功能智力發(fā)育遲緩癥狀和體征減輕或接近消失癥狀體征消失，后遺癥血鈣正?；蛏缘蜕越档蛿?shù)天內(nèi)恢復(fù)正常正常血磷濃度↓明顯降低同上正常AKP↑or正?！?~6W后改善漸正常正常X線表現(xiàn)鈣化帶模糊消失,杯口狀出現(xiàn)不規(guī)則正常第57頁/共74頁枕禿第58頁/共74頁1、骨骼改變（1）頭部3~6月顱骨軟化，乒乓球樣8~9月方顱，鞍形顱前囟：2~3歲出牙延遲、齲齒第59頁/共74頁1、骨骼改變（2）胸部：多見于1歲左右小兒佝僂病串珠郝氏溝雞胸漏斗胸胸廓病變可影響呼吸7～10肋第60頁/共74頁789肋軟骨內(nèi)陷第61頁/共74頁1、骨骼畸形（3）四肢手鐲、腳鐲：見于6個(gè)月以上小兒X型腿、O型腿脊柱后凸或側(cè)凸第62頁/共74頁第63頁/共74頁第64頁/共74頁維生素D缺乏性佝僂病【治療要點(diǎn)】補(bǔ)充維生素D，以口服為主。多曬太陽飲食調(diào)整，堅(jiān)持戶外活動(dòng)補(bǔ)充鈣劑，矯正骨骼畸形【常見護(hù)理診斷】營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏第65頁/共74頁【護(hù)理措施】1、增加戶外活動(dòng)生后2~3周即可開始戶外活動(dòng)2、補(bǔ)充維生素D母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食遵醫(yī)囑供給VD制劑，防中毒3、預(yù)防骨骼畸形和骨