呼吸困難、胸痛、咯血

------急性肺栓塞診治思緒

呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第1頁High-riskChestPain

常見高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第2頁主要內容1.概述

2.臨床特點

3.診療思緒

4.急診處理標準

呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第3頁概述-相關概念肺動脈栓塞廣義概念（病原學）：1.深靜脈血栓2.肺動脈血栓形成3.羊水栓塞4.骨髓栓塞（脂肪栓塞）5.癌栓（腔內/腔外）6.其它（氣栓等）呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第4頁概述-相關概念肺栓塞（PE,pulmonaryembolism)肺血栓栓塞（PTE,pulmonarythromboembolism)肺動脈血栓形成（PT,pulmonarythrombosis)肺梗死(PI,pulmonaryinfarction)深靜脈血栓形成（DVT,deepvenousthrombosis）靜脈血栓栓塞癥（VTE,venousthromboembolism）呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第5頁定義由來自靜脈系統或右心血栓阻塞肺動脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者

肺動脈原位血栓形成

內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死肺動脈血栓形成概述－基本概念呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第6頁★發(fā)病率與患病率發(fā)病率不清，美國1979-1999年住院患者PE發(fā)病率為0.4%，因為DVT是PE標志，50-70%DVT患者可能發(fā)生PE。是第三位常見心血管疾病，發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓?！锱R床輕易誤診和漏診★不經治療病死率高概述－流行病學呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第7頁概述-危險原因(指南)呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第8頁概述-危險原因（ESC）

危險原因患者相關性環(huán)境相關性

強危險原因（暴露比0R>10)骨折（髖或腿）★髖或膝關節(jié)置換★大型普外科手術★重大創(chuàng)傷★脊髓損傷★中等危險原因（暴露比0R2-9)關節(jié)鏡膝手術★中心靜脈插管★化療★慢性心臟或呼吸衰竭★激素替換治療★惡性腫瘤★口服避孕藥★致癱性中風★妊娠/產后期★既往VTE史★血栓形成傾向★弱危險原因（暴露比0R<2)臥床>3d★久坐（如長時間乘坐汽車或飛機）★高齡★腹腔鏡手術（如膽囊切除術）★肥胖★妊娠/產前期★靜脈曲張★呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第9頁概述-傳統觀念ESC公布急性PE診療治療指南中首次以血流動力學狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第10頁概述-新觀念因為“大面積”、“次大面積”、“非大面積”PE術語在臨床實踐中仍易使人與血栓形狀、分布及解剖學負荷聯想在一起，引發(fā)混同，所以，新指南強調PE嚴重程度應依據PE相關早期死亡風險進行個體化評定。提議以高危、中危、低危替換以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”PE術語。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第11頁概述-新觀念與PE早期死亡（即住院或30d病死率）相關危險指標包含：臨床指標（休克或低血壓）、右心功效不全指標（超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重；螺旋CT示右室擴大；BNP或NT-proBNP升高；右心導管檢驗右心壓力增高）及心肌損傷標識物（心臟肌鈣蛋白T或I陽性）呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第12頁概述-新觀念危險分層將有利于針對不一樣患者選擇最正確診療辦法及治療方案高危PE屬威脅生命急癥（短期病死率>15%），需要快速準確診療和有效治療非高危PE依據有沒有右心室功效不全和心肌損傷深入分為中危和低危PE（短期PE相關病死率<1%）呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第13頁呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第14頁呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第15頁概述-病理生理改變11.血流動力學改變：肺血流受損＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損＞40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數下降，MPAP可達40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現連續(xù)性肺動脈高壓；堵塞達85%可致猝死。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第16頁概述-病理生理改變2栓塞后肺泡表面活性物質降低，肺泡萎陷、順應性降低，有效通氣面積降低右心衰致肺動脈灌注不足，部分患者經過未閉合卵圓孔產生右向左分流，加重低氧血癥132呼吸功效改變(低氧血癥）栓塞后形成死腔樣通氣，致通氣-灌注百分比失調，造成低氧血癥,低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第17頁概述-病理生理改變3右心功效不全：肺血管阻力↑→肺動脈壓↑→右心室后負荷↑→右室壁張力↑→右室擴張和功效不全呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第18頁概述-病理生理（總結）肺栓塞肺動脈壓力右心負荷右心擴大左心功效肺血流肺泡表面活性物質毛細血管通透性肺泡萎陷、順應性右心功效心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調低氧血癥、低碳酸血癥呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第19頁臨床特點

肺栓塞臨床表現各種多樣，實際上是一較廣臨床譜，所見主要決定于血管堵塞多少、發(fā)生速度和心肺狀態(tài)呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第20頁臨床特點猝死急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個肺葉以上患者不能解釋呼吸困難：梗塞面積較小，是提醒死腔增加唯一癥狀慢性重復性肺血栓栓塞基本上有五個臨床征候群肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸胸膜摩擦音或胸腔積液呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第21頁臨床特點咯血：提醒肺梗死癥狀，多在二十四小時內發(fā)生

咳嗽：約占37%，干咳或少痰暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引發(fā)腦供血不全驚慌：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥相關呼吸困難：最常見，約占84-90%，尤以活動后顯著，靜息下緩解胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸相關，呼吸時加重常見癥狀

呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第22頁肺梗死三聯征

●

呼吸困難

●

胸痛

●

咳血不足30%患者同時出現臨床特點呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第23頁★普通檢驗

●低熱，占肺栓塞43%，連續(xù)一周；

●70%有呼吸頻率加緊，＞20次/分有診療意義臨床特點-體征呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第24頁臨床特點-心血管體征53%有肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動增強，肺栓塞主要體征肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第25頁臨床特點-呼吸系統體征病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%栓子起源于深靜脈血栓形成，DVT被認為是肺栓塞標志呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第26頁臨床評分-診療前臨床可能性評定低度PE可能性10%；中度PE可能性30%；重度PE可能性65%。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第27頁臨床特點-試驗室檢驗化驗檢驗：血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提醒無急性肺栓塞，有排除診斷價值；血氣分析：肺血管床堵塞15-20%即可出現血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第28頁★心電圖：

●肺栓塞心電圖無特異性改變。較有意義是SIQⅢTⅢ改變；

●TV1-4倒置，類似冠狀T

●觀察到心電圖動態(tài)改變更有意義臨床特點-輔助檢驗呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第29頁臨床特點-輔助檢驗胸片：1急性肺栓塞患者約80%胸部X線為非特異性表現。常見有浸潤或梗死陰影2胸部X線不能確診或排除PE,但對判別診療意義較大呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第30頁臨床特點-輔助檢驗間接征象：右心室擴張（71-100%）；右肺動脈內徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）超聲心動直接征象：右心血栓，分為活動、不活動兩類?；顒樱荷邩舆\動組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動：無蒂及致密組織，40%發(fā)生栓塞。間接或直接提醒肺栓塞存在，是有意義檢驗方法呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第31頁臨床特點-輔助檢驗經食管超聲心動圖:圖1左肺動脈內血栓圖2左肺動脈血栓使管腔幾乎完全閉塞

呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第32頁臨床特點-輔助檢驗螺旋CT（單排SDCT和多排MDCT）和電子束CT：1可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管，是PE確實診伎倆之一2PE直接征象：肺動脈內低密度充盈缺損；間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動脈擴張，遠端肺血管分支降低或消失呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第33頁患者男，82歲,因“陣發(fā)性喘息10余日”入院.血氣（3L/min）：PH7.486，PCO228.5mmHg，PO258.5mmHg，SpO294.1%。雙下肢B超：左側小腿肌間靜脈血栓形成。超聲心動圖：肺動脈高壓（中度）。

呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第34頁臨床特點-輔助檢驗

放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：單純肺灌注掃描對診療肺栓塞相當敏感，假如正常可排除顯著肺栓塞。內徑大于3.0mm肺動脈栓塞時，肺掃描結果全部異常;內徑2.1-3.0mm者92%異常；內徑≤2.0mm者是否異常不確定呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第35頁臨床特點-輔助檢驗

肺動脈造影：1是唯一可靠方法（金標準），小到3mm栓子也可確定。檢驗致殘率1%，死亡率0.01-0.5%2僅僅用于其它無創(chuàng)方法不能確診者。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第36頁深靜脈血栓輔助檢驗1靜脈壓迫超聲（CUS）：能夠發(fā)覺95%以上近端下肢靜脈內血栓2肢體阻抗容積圖（IGP）：可間接提醒靜脈血栓形成3放射性核素靜脈造影：屬無創(chuàng)性DVT檢測方法，常與肺灌注掃描聯合進行，另適合用于對造影劑過敏者。4靜脈造影：是診療DVT金標準，可顯示靜脈阻塞部位、范圍、程度及側支循環(huán)和靜脈功效狀態(tài)。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第37頁可疑急性肺栓塞診療思緒

影像學檢驗血漿D-二聚體臨床表現危險原因診療流程圖呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第38頁診療思緒--危險分層呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第39頁呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第40頁診療思緒-可疑高危肺栓塞

假如患者病情危重，只能進行床旁檢驗，不考慮行急診CT。經食道超聲心動圖對存在右心負荷過重PE（經螺旋CT確診）患者，肺動脈內血栓檢出率顯著增加；床旁CUS檢出DVT有利于決議呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第41頁診療思緒-可疑非高危肺栓塞呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第42頁診療線索

①下肢無力，靜脈擴張，不對稱性下肢浮腫和血栓性靜脈炎。②原有疾病突然改變，呼吸困難、胸痛、咯血。③暈厥發(fā)作。④原因不明呼吸困難。⑤不能解釋休克。⑥低熱、血沉快、黃疸、紫紺等。⑦心衰對洋地黃制劑反應不好。⑧X線胸片有圓形或楔形陰影。⑨肺掃描有血流灌注缺損。⑩原因不明肺動脈高壓和右室肥大。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第43頁判別診療胸痛三聯征：

急性心肌梗死

主動脈夾層肺動脈栓塞

其它：肺炎、ARDS氣胸哮喘、AECOPD慢性心力衰竭胸壁肌肉疼痛呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第44頁溶栓治療普通處理抗凝治療其它治療

治療標準呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第45頁普通搶救辦法

第1-2天最危險，提議收入ICU①普通處理：鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧；②緩解迷走神經張力過高引發(fā)肺血管痙攣；靜注阿托品0.5-1mg，1-4小時重復一次；③抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min；多巴酚丁胺5-10ug/kg/min；正腎0.2-2ug/kg/min；維持平均動脈壓＞80mmHg，尿量＞50mL/h。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第46頁

④改進呼吸：有支氣管哮喘可用氨茶堿，或酚妥拉明10-20mg+G.S100-200mL靜脈點滴。即可解除支氣管痙攣又能夠擴張肺血管。普通搶救辦法呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第47頁

是藥品直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，快速裂解纖維蛋白，溶解血栓。①鏈激酶（StreptokinaseSK）：SK含有抗原性，最少6個月內不能再重復使用，可引發(fā)嚴重過敏反應。負荷量SK25萬IU，繼以10萬IU/H，24H。溶栓治療呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第48頁溶栓治療②尿激酶（UrokinaseUK）：是從人尿中或培養(yǎng)人胚腎細胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶。負荷量UK4400IU/kg。繼以4400IU/kg.h,12-二十四小時靜點。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第49頁溶栓治療③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：系最新溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK/UK更含有特異性；rt-PA50-100mg/2H靜脈點滴呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第50頁溶栓療法優(yōu)點123

比單純使用肝素血栓溶解快

可快速恢復肺血流和右心功效，降低休克和死亡率加緊小外周血栓溶解，改進血流動力學反應呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第51頁溶栓適應癥與禁忌癥適應癥①是心源性休克、連續(xù)性動脈低壓高危PE一線治療方案（Ⅰ類A級)。②中危PE可在全方面考慮出血風險增加情況后使用（Ⅱb類B級）。③不應在低危病人中使用（Ⅲ類B級）中樞神經系統損傷或腫瘤新發(fā)嚴重創(chuàng)傷/手術/顱腦損傷（最近3周內）禁絕對忌癥最近1個月胃腸道出血6個月內缺血性卒中出血性卒中或任何時候原因不明卒中已知出血呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第52頁

① 溶栓前必須確定診療;② 溶栓時間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時間限在5天之內，但現在已將溶栓時間窗延長至14天;③ 慎重考慮適應癥與禁忌癥;④ 溶栓前查血型和備血，輸血時濾出血塊;⑤ 溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間防止動、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢驗;溶栓治療詳細實施呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第53頁溶栓治療詳細實施⑥國內較多應用尿激酶，rT-PA作用略優(yōu)于SK和UK，按體重調整劑量。⑦溶栓過程盡可能降低患者搬動。⑧肺栓塞溶栓過程不用肝素，給藥劑量固定。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第54頁

監(jiān)測溶栓后應測APTT：如小于對照值2倍（或＜80秒）開始用肝素（不用負荷劑量）。APTT維持在對照值1.5-2倍，如大于2倍則2-4小時做一次APTT，達標后開始使用肝素溶栓效果報道不一，多在86%左右；溶栓最主要并發(fā)癥是出血，平均5-7%，致死性出血1%，三種藥品大出血發(fā)生率相同。呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第55頁

肺栓塞抗凝治療是有效而主要。據統計，抗凝治療組生存率是92%，復發(fā)率是16%。而非抗凝組則分別是42%和55%,差異顯著；肝素負荷量：-3000U/H，繼之輸入700-1000U/H或25U/KG/H維持。監(jiān)測APTT，1.5-2倍。臨床情況好轉，血栓顯著溶解為止，通常7-10天；可出現血小板↓，3-4天查血小板一次，低于5萬應停藥；威脅生命出血事件應停藥，并以魚精蛋白反抗。1mg可反抗肝素100U，50mg/10-30min靜點抗凝治療呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第56頁呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第57頁抗凝藥品選擇高危PE患者應首選使用普通肝素（Ⅰ類A級）非高危PE患者若合并嚴重腎功效損害（肌酐去除率小于30ml/min）,早期抗凝首選靜脈用普通肝素（不經過腎臟去除，并能很快逆轉）。其它非高危PE患者能夠皮下應用低分子肝素呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第58頁呼吸困難胸痛咯血急性肺栓塞診治思路第59頁

法華令：維生素K反抗劑，阻止凝血因子激活；用國