湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第1頁制訂病歷質(zhì)量考評評分標準基礎(chǔ):1、與《醫(yī)療事故處理條例》、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相結(jié)合，設(shè)及到相關(guān)法律條款咱們要嚴格要求，并實施了單項否決；

2、與衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量考評評分標準》相勿合，結(jié)合版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》要求高度一致；

3、與醫(yī)療質(zhì)量步驟管理相結(jié)合，強調(diào)了功效到位、醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵、醫(yī)療安全、適用性、可操作性強；

4、立足點適合用于二、三級醫(yī)院。湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第2頁書寫項目項目分值檢驗要求扣分標準扣分分值扣分及理由實得分一、病案首頁5分得分：病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范*首頁空白5

某項未填寫、填寫不規(guī)范、錯誤0.5/項湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第3頁二、出院（死亡）統(tǒng)計10分得分：出院（死亡）記錄101.于患者出院（死亡）二十四小時內(nèi)完成，統(tǒng)計內(nèi)容包含：入出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院（死亡）診療、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡統(tǒng)計內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間詳細到分*缺出院（或死亡）統(tǒng)計或未在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成10（乙）扣分理由缺某一個別內(nèi)容或統(tǒng)計有缺點1/項出院統(tǒng)計缺醫(yī)師署名2死亡統(tǒng)計無死亡原因、死亡時間1/項2.出院診療依據(jù)充分、診療明確、全方面出院診療依據(jù)不充分、診療不全方面，有缺點1-23.住院期間診療、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診療、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求10（乙）4.死亡病例討論統(tǒng)計是對死亡病例進行討論、分析統(tǒng)計，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，統(tǒng)計討論意見，統(tǒng)計者署名等缺死亡病例討論統(tǒng)計10（乙）死亡病例討論統(tǒng)計不規(guī)范1/處湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第4頁三、入院統(tǒng)計25分得分：入院統(tǒng)計（或再次入院統(tǒng)計）25*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后二十四小時內(nèi)完成，實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名*缺入院統(tǒng)計或入院統(tǒng)計未在患者入院后二十四小時內(nèi)完成單項否決（丙）扣分理由未及時署名或者是未冠簽者2書寫項目項目分值檢驗要求扣分標準扣分分值扣分理由普通項目1普通項目填寫齊全、準確缺項或錯誤或不規(guī)范0.5/項主訴31.患者就診主要癥狀（或體征））及連續(xù)時間。簡明扼要，不超出20個字，能導(dǎo)出第一診療主訴超出20個字、未導(dǎo)出第一診療22.主要癥狀、體征及連續(xù)時間，標準上不用診療名稱代替（腫瘤等特殊疾病除外）主訴不規(guī)范或用診療名代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)覺有癥狀1湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第5頁

現(xiàn)病史51.現(xiàn)病史是患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等情況?，F(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2扣分理由2.發(fā)病情況應(yīng)統(tǒng)計起病時間、地點、緩急、發(fā)病原因或誘因起病時間描述不準確或未寫有沒有原因或誘因13.主要癥狀特點及部位、時間、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度和演變情況描述；伴隨癥狀部位、性質(zhì)及其與主要癥狀之間關(guān)系描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項4.有判別診療意義陰性癥狀與體征缺有判別診療意義主要陰性癥狀與體征1/項5.發(fā)病以來檢驗、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提供藥名、診療、和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分入院前檢驗及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺點1/項6.普通情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況）普通情況未描述或描述不全1既往史31.既往普通健康情況和疾病情況及主要器官系統(tǒng)回顧等主要疾病史缺主要臟器尤其與判別診療相關(guān)疾病史1/項2.傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史，輸血史缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史1/項3.過敏史缺藥品、食物過敏史、藥品過敏史描述有缺點、或與首頁不一致1個人史11.統(tǒng)計與個人相關(guān)生活習(xí)慣、癖好和職業(yè)、地方病及傳染病接觸史及不潔性生活史缺個人史、或遺漏診治相關(guān)個人史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第6頁書寫項目項目分值檢驗要求扣分標準扣分分值扣分及理由家族史11.統(tǒng)計與疾病相關(guān)遺傳或含有遺傳傾向病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史問詢不少于三代家庭組員0.52.直系家眷組員健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未統(tǒng)計父母情況0.5陳說者署名2病史統(tǒng)計要有陳說者署名并注明署名時間缺陳說者署名或不一致2未注明署名時間1湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第7頁體格檢查51.項目齊全，填寫完整、正確項目不齊全，填寫不完整、不正確1/項扣分理由

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與判別診療相關(guān)體檢項目充分與此次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；判別診療相關(guān)體檢項目不充分2/項

3.?？茩z驗情況全方面、正確（限有?？埔蟛v）?？茩z驗不全方面；應(yīng)有判別診療體征未統(tǒng)計或統(tǒng)計不全2/項

輔助檢驗1統(tǒng)計與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結(jié)果，外院檢驗注明醫(yī)院名稱及檢驗編號有輔助檢驗結(jié)果未統(tǒng)計或統(tǒng)計有缺點1湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第8頁病史小結(jié)1要求簡明綜合病史關(guān)鍵點、主要陽性癥狀、陽性體征與診療相關(guān)輔助檢驗陽性結(jié)果缺病史小結(jié)1扣分理由不規(guī)范一處0．5

初步診療1初步診療合理，診療疾病名稱規(guī)范，主次排列有序缺初步診療2

診療不合理、不規(guī)范、排序有缺點1

署名1有書寫醫(yī)師署名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠署名缺書寫醫(yī)師署名或無冠署名1

湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第9頁四、病程統(tǒng)計（手術(shù)科室病程25分+圍手術(shù)期統(tǒng)計12分，非手術(shù)科室37分）得分：首次病程統(tǒng)計5（手術(shù)科室）1*首次病程統(tǒng)計由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成*無首次病程統(tǒng)計或未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決（丙）扣分理由首次病程記錄非手術(shù)科室72.將入院病史、體檢及輔助檢驗歸納提煉，寫出病例特點。要求重點突出，邏輯性強未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及輔助檢驗2

3.擬診討論應(yīng)緊緊圍繞病例特點，寫出對診療分析思索過程，闡述診療依據(jù)及判別診療；必要時對治療中難點進行分析討論無分析討論、無判別診療2

分析討論及判別診療不夠全方面1

4.針對病情制訂詳細明確診治計劃，表示出對患者診治整體思緒診療計劃用套話、無針對性、無詳細內(nèi)容2

湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第10頁上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計1.*上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計在患者入院后48小時內(nèi)完成（手術(shù)科室3）*無上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計或未在患者入院后48小時內(nèi)完成10（乙）扣分理由

2.統(tǒng)計上級醫(yī)師查房對病史有沒有補充、查體有沒有新發(fā)覺(手術(shù)科室3）未統(tǒng)計上級醫(yī)師查房對病史有沒有補充、查體有沒有新發(fā)覺1

3.統(tǒng)計上級醫(yī)師對疾病擬診討論（診療依據(jù)與判別診療依據(jù)分析）及診療計劃和詳細醫(yī)囑(非手術(shù)科室5）無分析討論、無判別診療2

分析討論不夠，或與首次病程統(tǒng)計中內(nèi)容雷同2

湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第11頁日常上級醫(yī)師查房統(tǒng)計51.主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)包含對病情演變分析，明確診療方法，評價診療效果(手術(shù)科室5）主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺點1-3扣分理由

2.副主任以上醫(yī)師查房統(tǒng)計應(yīng)有對病情深入分析以及對診療意見制訂或更正(手術(shù)科室5）副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療意見1-3

3.對7-10天確診困難或療效不確切病例要召集相關(guān)人員進行疑難病例討論，內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、綜合性討論意見等。(非手術(shù)科室8）對確診困難或療效不確切病例未進行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或統(tǒng)計內(nèi)容有顯著缺點3

4．主治醫(yī)師查房統(tǒng)計每七天最少2次；副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計每七天最少1次(非手術(shù)科室8）缺一次上級醫(yī)師查房1．5/次湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第12頁日常病程記錄（一）1.統(tǒng)計患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并統(tǒng)計所采取處理方法及效果(手術(shù)科室12）未及時統(tǒng)計患者病情改變、觀察統(tǒng)計無針對性、對新陽性發(fā)覺無分析及處理方法等1/次扣分理由

2.按要求書寫病程統(tǒng)計（病危隨時記最少天天1次，病重最少每2天1次，病情穩(wěn)定最少每3天1次）(手術(shù)科室12）未按要求統(tǒng)計病程統(tǒng)計1/次

3.統(tǒng)計異常輔助檢驗結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果(手術(shù)科室12）未統(tǒng)計影響診治異常檢驗結(jié)果，或無分析、判斷、處理統(tǒng)計1/次

4.統(tǒng)計所采取主要診療方法與主要醫(yī)囑更改理由及效果(非手術(shù)科室17）未統(tǒng)計所采取主要診療方法；未對更改藥品、治療方式進行說明1/次

5.統(tǒng)計住院期間向患者及其近親屬通知主要事項及其意愿，尤其是危重患者，必要時請患方署名(非手術(shù)科室12）對病情危重患者，病程中未統(tǒng)計向患者近親屬通知相關(guān)情況2

湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第13頁6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成會診統(tǒng)計無會診意見或在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成，急會診未在要求時間內(nèi)完成2/次扣分理由

7.會診統(tǒng)計單填寫應(yīng)完整并統(tǒng)計會診申請理由及目標，會診意見要詳細會診統(tǒng)計單未陳說會診申請理由及目標、無會診意見、會診統(tǒng)計有缺點1/項

8.病程中應(yīng)統(tǒng)計會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中統(tǒng)計會診意見及執(zhí)行情況1/次

9*有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計是各種診療、治療性操作應(yīng)由操作者在操作完成后即刻書寫完成*卻有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計或未在操作結(jié)束后即刻書寫10（乙）10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）統(tǒng)計應(yīng)書寫操作時間、名稱、步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計過程是否順利、患者有沒有不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）統(tǒng)計未統(tǒng)計操作過程、有沒有不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名1/次湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第14頁日常病程記錄（二）續(xù)上11.輸血或使用血液制品當(dāng)日病程中應(yīng)有統(tǒng)計，內(nèi)容包含輸血指證、輸血種類及量、有沒有輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)日病程中無統(tǒng)計或統(tǒng)計有缺點1扣分理由

12.*搶救統(tǒng)計、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救統(tǒng)計應(yīng)書寫統(tǒng)計時間、病情改變情況、搶救時間及方法，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具搶救醫(yī)囑與搶救統(tǒng)計內(nèi)容相一致。缺搶救統(tǒng)計或搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成3

搶救統(tǒng)計內(nèi)容有缺點1/次開具搶救醫(yī)囑與搶救統(tǒng)計內(nèi)容不一致213.交、接班統(tǒng)計，轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、階段小結(jié)應(yīng)在要求時間內(nèi)完成無交、接班統(tǒng)計，轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、階段小結(jié)3

未在要求時間內(nèi)完成2

交班與接班統(tǒng)計，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入統(tǒng)計雷同2

14.出院前應(yīng)有出院病程統(tǒng)計缺出院病程統(tǒng)計2

15.其它病程書寫有其它欠缺、缺項、漏項酌情扣分

湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第15頁圍手術(shù)期記錄（一）121.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對小手術(shù)術(shù)前患者病情所作總結(jié)。包含簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指證、擬施麻醉方式和名稱、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查看患者后署名缺手術(shù)前小結(jié)單項否決（丙）扣分理由術(shù)前小結(jié)統(tǒng)計有缺項、漏項0．5/處2.*術(shù)前討論統(tǒng)計是患者病情較重或手術(shù)難度較大中等以上手術(shù)，應(yīng)有手術(shù)者參加術(shù)前討論統(tǒng)計級主持人小結(jié)統(tǒng)計缺術(shù)前討論統(tǒng)計單項否決（丙）術(shù)前討論統(tǒng)計有缺項、漏項0．5/處3．急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論應(yīng)有“急診搶救手術(shù)統(tǒng)計”統(tǒng)計術(shù)前術(shù)中搶救情況缺急診搶救手術(shù)統(tǒng)計單項否決（丙）4.病程統(tǒng)計中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房統(tǒng)計或查看或者統(tǒng)計缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者統(tǒng)計35.手術(shù)前一天應(yīng)有病程統(tǒng)計缺手術(shù)前一天病程統(tǒng)計2湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第16頁圍手術(shù)期記錄（二）續(xù)上6.有麻醉師術(shù)前查看病人統(tǒng)計單、有并發(fā)癥患者隨時訪視，普通術(shù)后患者術(shù)后48小時內(nèi)有隨訪統(tǒng)計缺手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者隨訪統(tǒng)計2扣分理由7.*手術(shù)統(tǒng)計于手術(shù)者在術(shù)后二十四小時內(nèi)完成，內(nèi)容包含普通項目、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況*缺手術(shù)統(tǒng)計或未在患者術(shù)后二十四小時內(nèi)完成單項否決（丙）非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)統(tǒng)計5缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項無手術(shù)醫(yī)生簽字（包含由一助書寫手術(shù)統(tǒng)計）28.麻醉統(tǒng)計單和麻醉統(tǒng)計由麻醉醫(yī)師于手術(shù)后即刻完成。包含患者普通及特殊情況、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師署名等缺麻醉統(tǒng)計單或麻醉統(tǒng)計單項否決（丙）未統(tǒng)計麻醉中病情改變和處理方法1/項缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項

湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第17頁9.術(shù)后病程統(tǒng)計由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包含手術(shù)時間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理方法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項等缺術(shù)后病程統(tǒng)計或非手術(shù)醫(yī)師書寫，統(tǒng)計不規(guī)范2/處扣分理由

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項10.術(shù)后連續(xù)3天，天天最少一次病程統(tǒng)計；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者統(tǒng)計缺術(shù)后三天中某一天病程統(tǒng)計1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者統(tǒng)計1

11．手術(shù)安全核查統(tǒng)計單統(tǒng)計齊全缺手術(shù)安全核查統(tǒng)計單2手術(shù)安全核查統(tǒng)計單缺項0．5/處湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第18頁五、知情同意書10分得分：知情同意書101.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢驗治療病例應(yīng)有患者（含代理人）簽署意見并署名知情同意書*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢驗治療病例無患者（含代理人）署名知情同意書單項否決（丙）扣分理由2.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢驗治療知情同意統(tǒng)計，并按“規(guī)范”書寫，缺項、錯誤或不規(guī)范0.5/項3.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并署名知情同意書使用自費項目無患者署名知情同意書14.選擇或放棄搶救方法應(yīng)有患者近親屬簽署意見并署名醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并署名醫(yī)療文書15.非患者署名應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者署名授權(quán)委托書10（乙）非授權(quán)委托人簽署知情同意書10（乙）湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第19頁六、醫(yī)矚單及輔助檢驗單5分得分：醫(yī)囑單21.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確開具或停頓時間醫(yī)囑開具或停頓時間不明確0．5/項扣分理由2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容0．5/項3.每項醫(yī)囑開具或停頓均應(yīng)有醫(yī)師親筆署名醫(yī)囑無醫(yī)師署名0．5/項輔助檢查31.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果12.*已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項檢驗匯報單或化驗結(jié)果統(tǒng)計已輸血病例中無輸血前九項檢驗匯報單或化驗結(jié)果統(tǒng)計，如有拒絕檢驗無患者和委托代理人談話簽字2湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第20頁輔助檢查續(xù)上3.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢驗（肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢驗0.5/項扣分理由4.輔助檢驗匯報單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標識檢驗匯報單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標識15.化驗單粘貼準確無誤化驗匯報單粘貼錯誤16.住院期間檢驗匯報單完整無丟失輔助檢驗匯報單不全或丟失0．5/張湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第21頁七、書寫基礎(chǔ)標準5分得分：書寫基本原則51.*禁止涂改、偽造病歷統(tǒng)計有涂改或偽造行為單項否決（丙）扣分理由2.修改時，應(yīng)在錯處用雙劃線標識，修改處注明修改日期及修改人署名3病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間均采取24制小時修改不規(guī)范不規(guī)范1/項0.5分/處4.各種統(tǒng)計應(yīng)該有書寫醫(yī)師親筆署名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人署名統(tǒng)計缺醫(yī)生親筆署名或非本人署名3/項5病歷中各項統(tǒng)計單眉欄填寫齊全（姓名、住院病歷號等），患者普通信息統(tǒng)計準確無誤統(tǒng)計單普通項目（如姓名、住院病歷號等）填寫不完整或信息統(tǒng)計有誤16.字跡清楚，頁面整齊，病歷排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易識別、頁面欠整齊，病歷排序有誤、缺頁、少頁1-27.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準確不得相互矛盾病歷中統(tǒng)計內(nèi)容相互矛盾278病歷中禁止拷貝錯誤*系拷貝行為造成嚴重錯誤10（乙）湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準第22頁單項否決共9項