鹿泉區(qū)中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)人員

患者病情評定培訓(xùn)患者病情評估培訓(xùn)第1頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院病

情

評

估

定

義病情評定是指經(jīng)過問詢病史（結(jié)合十問簡明統(tǒng)計患者發(fā)病后寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況）；中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)該統(tǒng)計神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等；體格檢驗、輔助檢驗、臨床癥狀，對患者病情嚴(yán)重程度、全身情況、支持能力、疾病預(yù)后等做出綜合評價，用于指導(dǎo)對患者診療活動。

患者病情評估培訓(xùn)第2頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院病

情

評

估

意

義

經(jīng)過對患者評定全方面把握患者基本現(xiàn)實狀況和診療服務(wù)需求，為制訂適宜于患者診療方案提供依據(jù)和支持，降低醫(yī)療風(fēng)險?；颊卟∏樵u估培訓(xùn)第3頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行病情評定目標(biāo)

保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)病情評定，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評定結(jié)果做出及時科學(xué)診療和護(hù)理計劃。患者病情評估培訓(xùn)第4頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

為加強(qiáng)對患者病情評定工作，提升診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《二級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以及《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》等相關(guān)文件精神要求，醫(yī)院制訂病情評定制度，自公布之日起開始執(zhí)行。）

患者病情評估培訓(xùn)第5頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院評定操作規(guī)范與程序：

對患者病情評定工作由含有執(zhí)業(yè)資格注冊醫(yī)師和護(hù)理人員實施。入院病情評定由主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評定、治療、手術(shù)效果評定可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評定須有主治醫(yī)師以上職稱人員參加?；颊卟∏樵u估培訓(xùn)第6頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評定范圍及其重點步驟

醫(yī)師對接診每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評定。評定包含：住院病人病情評定、住院病人住院期間再評定、手術(shù)后評定、出院前評定。重點加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時間≥30天患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者病情評定。

患者病情評估培訓(xùn)第7頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評定范圍及其重點步驟

一、門診：綜合評定門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，禁止將需要住院治療病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須推行知情通知可能面臨風(fēng)險，應(yīng)在門診病歷中統(tǒng)計，并由患者或家眷簽字。

患者病情評估培訓(xùn)第8頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評定范圍及其重點步驟

一、門診：綜合評定，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)

同意收住院

需收住院

拒絕拒絕診療簽字

病情綜合評定

無需收住院門診處方治療患者病情評估培訓(xùn)第9頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評定范圍及其重點步驟

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評定（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評定，并對住院醫(yī)師病情評定、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)3、住院病人病情發(fā)生改變時、實施危重癥搶救后4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后患者病情評估培訓(xùn)第10頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評定范圍及其重點步驟

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評定（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評定，并對住院醫(yī)師病情評定、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)3、住院病人病情發(fā)生改變時、實施危重癥搶救后4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后患者病情評估培訓(xùn)第11頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評定范圍及其重點步驟

二、住院病人：5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評定、術(shù)前、術(shù)后病情評定6、對應(yīng)用新診療技術(shù)診療效果7、病情階段小結(jié)8、出院前病情評定，如普通患者正常出院前一天、自動出院、出院當(dāng)日，評定內(nèi)容包含：患者現(xiàn)實狀況、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項。

患者病情評估培訓(xùn)第12頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評定范圍及其重點步驟

三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)絡(luò)住院？患者病情評估培訓(xùn)第13頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評

估

時

限

要

求

普通患者：二十四小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評定；出院患者完成出院前評定。患者病情評估培訓(xùn)第14頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評

估

時

限

要

求

對于急危重癥患者實施患者病情評定，依據(jù)患者病情改變采取定時評定、隨機(jī)評定兩種形式，方便于及時調(diào)整改療方案，以確?；颊甙踩?。患者病情評估培訓(xùn)第15頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估記錄門診患者評定，直接統(tǒng)計評定方式及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評定，設(shè)計有專用表格評定項目?；颊卟∏樵u估培訓(xùn)第16頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

注意事項

1、病人在入院經(jīng)評定后，本院不能治療或治療效果不能必定，應(yīng)及時與家眷溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要知情通知。2、麻醉科手術(shù)室實施手術(shù)風(fēng)險評定制度，對手術(shù)科室病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評定，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中給予評定，及時調(diào)整診療方案。手術(shù)前實施患者病情評定，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評定表內(nèi)容逐項評定。患者病情評估培訓(xùn)第17頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

注意事項

3、臨床醫(yī)生除了對患者病情進(jìn)行正確科學(xué)評定，還應(yīng)該對患者心理情況作出正確客觀評定，全方面衡量患者心理情況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)患者進(jìn)行登記并作統(tǒng)計，必要時給予對應(yīng)心理支援。4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評定。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評定?；颊卟∏樵u估培訓(xùn)第18頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

怎樣在病歷中詳細(xì)表達(dá)？

1、首次評定結(jié)果填寫“入院病人風(fēng)險評定表”2、其他評定結(jié)果通知填寫相關(guān)知情同意書、談話統(tǒng)計、專題病情評定表（麻醉分級、重癥評定表、手術(shù)風(fēng)險評定表、手術(shù)協(xié)議書等）通知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科室應(yīng)組織再次評定（上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、住院病人風(fēng)險再次評定表）。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評定（疑難病例討論統(tǒng)計）。患者病情評估培訓(xùn)第19頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

怎樣在病歷中詳細(xì)表達(dá)？

4、住院時間≥30天患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按攝影應(yīng)評定要求進(jìn)行病情評定，重點針對患者長久住院、再次入院原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評定。分別統(tǒng)計在對應(yīng)討論統(tǒng)計或病程統(tǒng)計中。5、對出院患者要進(jìn)行出院前評定，完成出院統(tǒng)計，評定內(nèi)容包含：患者現(xiàn)實狀況、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及還未處理問題等。（出院統(tǒng)計或上級醫(yī)生同意出院病程統(tǒng)計中）患者病情評估培訓(xùn)第20頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

怎樣在病歷中詳細(xì)表達(dá)？

7、入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進(jìn)行動態(tài)評定，并將病情評定結(jié)果統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中。8、當(dāng)患者病情發(fā)生改變，更改主要醫(yī)囑及患者實施重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情評定，并在病程統(tǒng)計中完整統(tǒng)計。（病情改變時病程統(tǒng)計、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程統(tǒng)計）患者病情評估培訓(xùn)第21頁鹿泉區(qū)中醫(yī)院

怎樣在病歷中詳細(xì)表達(dá)？

9、轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計中統(tǒng)計對患者病情評定，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時內(nèi)要對患者病情再次評