醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（）

之解讀年崗前培訓(xùn)之病歷書寫崗前培訓(xùn)之病歷書寫第1頁個(gè)人介紹中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室至今已十年有余中國醫(yī)師協(xié)會(huì)自律維權(quán)委員會(huì)委員北京衛(wèi)生法學(xué)會(huì)患者安全專業(yè)委員會(huì)委員中國監(jiān)察學(xué)會(huì)衛(wèi)生分會(huì)秘書（監(jiān)察部駐衛(wèi)生計(jì)生委紀(jì)檢組監(jiān)察局）崗前培訓(xùn)之病歷書寫第2頁第一部分病歷主要性崗前培訓(xùn)之病歷書寫第3頁病歷是什么？病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢驗(yàn)、診療、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程統(tǒng)計(jì)。也是對(duì)采集到資料加以歸納、整理、綜合分析，按要求格式和要求書寫患者醫(yī)療健康檔案。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第4頁《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》中要求：病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影響、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。第一屬性、本質(zhì)屬性（狹義）：醫(yī)學(xué)屬性崗前培訓(xùn)之病歷書寫第5頁既是臨床實(shí)踐工作總結(jié)又是探索疾病規(guī)律依據(jù)是國家醫(yī)學(xué)發(fā)展寶貴財(cái)富病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有主要作用。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第6頁病歷法律屬性證據(jù)！??！訴訟打就是證據(jù)，判定依賴病歷病歷管理要求強(qiáng)化了病歷這一法律屬性崗前培訓(xùn)之病歷書寫第7頁民事訴訟證據(jù)種類（一）書證；（二）物證；（三）視聽資料；（四）證人證言；（五）當(dāng)事人陳說；（六）判定結(jié)論；（七）勘驗(yàn)筆錄。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第8頁病歷檢驗(yàn)資料剩下藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師陳說證人證言錄像資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能含有證據(jù)崗前培訓(xùn)之病歷書寫第9頁病歷證據(jù)價(jià)值書證證實(shí)力普通大于其它物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成特殊文件最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》第77條第1項(xiàng)：國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作公文書證證實(shí)力普通大于其它書證病歷真?zhèn)闻袛唷卸?、訴訟中原被告爭(zhēng)議焦點(diǎn)《要求》第70條：一方當(dāng)事人提出以下證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠能夠反駁相反證據(jù)，法院應(yīng)該確認(rèn)其證實(shí)力：書證原件及查對(duì)無誤復(fù)制件。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第10頁規(guī)范“病歷”法律法規(guī)部門規(guī)章侵權(quán)責(zé)任法病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例……（分級(jí)護(hù)理制度）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（）崗前培訓(xùn)之病歷書寫第11頁病歷規(guī)范書寫基本要求按照規(guī)范性文件所要求格式來書寫病歷按照規(guī)范性文件所要求內(nèi)容要求書寫病歷病歷書寫人員要求特定文件制作時(shí)間要求修改方式方法要求崗前培訓(xùn)之病歷書寫第12頁病歷書寫中存在問題（1）影響病歷統(tǒng)計(jì)真實(shí)性問題捏造病史涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤病歷資料不完整問題缺某項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)不及時(shí)輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單未歸入病歷里崗前培訓(xùn)之病歷書寫第13頁病歷書寫中存在問題（2）病歷統(tǒng)計(jì)不規(guī)范問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不一樣醫(yī)師間填寫內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺署名、替他人署名現(xiàn)象在請(qǐng)假病歷里多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)自相矛盾常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、署名不清楚，無法識(shí)別。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第14頁《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。正確修改例：......注意有沒有潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有沒有■■出血...…崗前培訓(xùn)之病歷書寫第15頁病歷書寫中存在問題（3）存在問題病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師問題暴露在法庭審理中，院方不但不能證實(shí)自己醫(yī)療工作中沒有過失，反而在法庭上幫助患者或家眷證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第16頁病歷保全《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》16條明確要求1、醫(yī)患雙方共同封存、啟封（新版醫(yī)院?jiǎn)畏椒獯鏅?quán)，是否引入第三方見證）2、客體：5種主觀病歷，也可封客觀（新版）病程、會(huì)診、上級(jí)查房、疑難討論、死亡討論3、形式：原件或復(fù)印件（實(shí)操中提議是復(fù)印件）崗前培訓(xùn)之病歷書寫第17頁哪些證據(jù)需要保全突發(fā)醫(yī)療糾紛惡性事件時(shí)，需要盡快提起和保全：可疑醫(yī)療物品往往是患者診療過程中使用藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液患者遺體及生物學(xué)組織病歷資料一切能夠證實(shí)醫(yī)療過程、醫(yī)療行為、醫(yī)療品質(zhì)文書資料崗前培訓(xùn)之病歷書寫第18頁醫(yī)患糾紛判定病歷知情同意崗前培訓(xùn)之病歷書寫第19頁病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任判定影響從某種程度說，判定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出，你病歷書寫情況將決定判定結(jié)論對(duì)你是否有利。判定實(shí)質(zhì)——判定教授對(duì)病歷資料主觀分析崗前培訓(xùn)之病歷書寫第20頁病歷中關(guān)鍵要素知情同意書手術(shù)同意書麻醉同意書特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書尸檢同意書崗前培訓(xùn)之病歷書寫第21頁患方不懂醫(yī)，說了也白說手術(shù)或者特殊檢驗(yàn)需要患方簽署知情同意書，醫(yī)師走過場(chǎng)，重形式，沒有實(shí)質(zhì)通知患方醫(yī)療行為相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)患者埋怨，醫(yī)方為了躲避責(zé)任而讓患方簽字冠脈造影崗前培訓(xùn)之病歷書寫第22頁冠脈造影是診療冠心病金標(biāo)準(zhǔn),含有集診療和治療于一體優(yōu)勢(shì).管脈造影是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)極小、相對(duì)安全、幾乎無痛苦手術(shù)冠脈造影是將特殊導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈處穿刺后插至冠狀動(dòng)脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，統(tǒng)計(jì)顯影過程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有沒有病變。任何手術(shù)都有發(fā)生并發(fā)癥可能（1）心律失常。（2）穿刺局部出血、血腫，假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺等。（3）急性心肌梗死。（4）造影劑過敏。上述絕大多數(shù)不會(huì)組成嚴(yán)重后果，熟練操作者并發(fā)癥發(fā)生率極低。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第23頁知情同意書法律意義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移前提，充分推行通知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移前提和條件，沒有推行醫(yī)療通知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承擔(dān)對(duì)應(yīng)責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移三種方式：提升醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)置社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療通知方式崗前培訓(xùn)之病歷書寫第24頁醫(yī)療通知缺點(diǎn)引發(fā)訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新訴訟形式廣而告之崗前培訓(xùn)之病歷書寫第25頁尸體解剖提議患者在治療過程當(dāng)中死亡，最易引發(fā)糾紛。而是否堆尸體進(jìn)行系統(tǒng)病理學(xué)解剖，查明病因，明確死因，直接關(guān)系到判定甚至審判。所以，在因患者死亡而引發(fā)醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審慎處理尸體解剖相關(guān)事宜，直接關(guān)系糾紛妥善處理。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第26頁科學(xué)角度分析，未解剖，無法準(zhǔn)確界定死因，進(jìn)而無法準(zhǔn)確判定醫(yī)療行為是否存在過失，甚至無法對(duì)案件進(jìn)行實(shí)體性裁判。因而，最終演變?yōu)檎l對(duì)尸體解剖應(yīng)該負(fù)擔(dān)責(zé)任，誰就應(yīng)該對(duì)案件不利后果負(fù)擔(dān)責(zé)任。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第27頁尸檢通知方式先口頭，再固定注意方式方法，對(duì)死者家眷慰藉（溝通培訓(xùn)）口頭通知后，考慮以何種方式鞏固結(jié)果最終，尸體解剖通知應(yīng)該以書面或其它能夠查證方式給予固定崗前培訓(xùn)之病歷書寫第28頁尸檢通知內(nèi)容法定注意事項(xiàng)：1、決定權(quán)在患方手中（醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通知與配合義務(wù)）2、時(shí)限要求有凍存條件，患者死后7天內(nèi)無凍存條件，患者死后48小時(shí)內(nèi)尸檢主要性不尸檢不利后果崗前培訓(xùn)之病歷書寫第29頁《侵權(quán)責(zé)任法》知情同意要求第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢驗(yàn)、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第30頁第二部分深度解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求崗前培訓(xùn)之病歷書寫第31頁一、病歷管理要求之亮點(diǎn)崗前培訓(xùn)之病歷書寫第32頁主要改變結(jié)構(gòu)與條理明確了“病歷”與“病案”概念、關(guān)系及次序新技術(shù)應(yīng)用：電子病歷、縮微技術(shù)住院病歷封存應(yīng)是復(fù)印件醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方封存權(quán)患者隱私權(quán)保護(hù)強(qiáng)化患者知情同意權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更或撤消后病案管理崗前培訓(xùn)之病歷書寫第33頁主要改變-1頒布部門與框架新版說明7章不分章結(jié)構(gòu)規(guī)范32條23條內(nèi)容豐滿國家衛(wèi)生計(jì)生委國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)生部(國家中醫(yī)藥管理局)擴(kuò)大使用范圍崗前培訓(xùn)之病歷書寫第34頁

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制訂了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》。此要求業(yè)經(jīng)7月19日部務(wù)會(huì)討論經(jīng)過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

衛(wèi)生部8月2日崗前培訓(xùn)之病歷書寫第35頁

深入強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，使病歷管理滿足當(dāng)代化醫(yī)院管理需要，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局組織教授對(duì)下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（）》（能夠從國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

國家衛(wèi)生計(jì)生委國家中醫(yī)藥管理局11月20日崗前培訓(xùn)之病歷書寫第36頁版結(jié)構(gòu)章序章名條文數(shù)1總則62病歷建立33病歷保管54病歷借閱與復(fù)制95病歷封存與啟封46病歷保留37附則2崗前培訓(xùn)之病歷書寫第37頁從篇幅上看側(cè)重百分比出發(fā)點(diǎn)：醫(yī)療糾紛崗前培訓(xùn)之病歷書寫第38頁主要改變-2增加了病歷種類形式紙質(zhì)病歷、電子病歷病歷、病案強(qiáng)化了患者隱私權(quán)觀念，但仍有不足增加了病歷管理要求和內(nèi)容病歷質(zhì)量控制制度為同一患者建立唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼病歷、病案文件排序門診病歷管理內(nèi)容增加（13）崗前培訓(xùn)之病歷書寫第39頁主要改變-3規(guī)范了病歷借閱制度修改和調(diào)整了病歷復(fù)制制度增加了人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門病歷范圍：部分或全部病歷對(duì)工作人員有證件及文件要求步驟病歷能夠復(fù)制增加了病歷封存與啟封要求增加了病歷保管要求崗前培訓(xùn)之病歷書寫第40頁二、病歷管理要求之瑕疵？缺點(diǎn)？崗前培訓(xùn)之病歷書寫第41頁主要問題-1概念錯(cuò)誤、混亂病歷概念錯(cuò)誤依然存在病歷、病案是否存在真正意義電子病歷？打印病歷？本人、代理人、委托代理人、法定代理人法定繼承人、遺囑繼承人崗前培訓(xùn)之病歷書寫第42頁調(diào)取病歷主體未能窮盡沒有第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)患者本人權(quán)利反而處于弱勢(shì)地位從而包括隱私權(quán)保護(hù)措辭極不嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范比如第4條、第6條病歷封存對(duì)象——復(fù)制件（與上位法沖突）崗前培訓(xùn)之病歷書寫第43頁三、病歷管理要求之適用難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)初探崗前培訓(xùn)之病歷書寫第44頁潛在法律風(fēng)險(xiǎn)門急診病歷由醫(yī)院保管須取得患者同意（10）門診檢驗(yàn)資料交由患者保管（11）步驟病歷能夠復(fù)制、能夠封存保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門調(diào)取病歷權(quán)利依據(jù)是什么(與上位法)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤消后，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)附有病歷保管義務(wù)(民營(yíng))（衛(wèi)生行政部門自己下套）崗前培訓(xùn)之病歷書寫第45頁實(shí)施難點(diǎn)病歷編號(hào)制度（7）唯一身份標(biāo)識(shí)（biāozhì）制度門（急）診病歷保管(10)患者同意，方能保管病案/病歷復(fù)制范圍(19)主觀病歷（法無禁止即可行）崗前培訓(xùn)之病歷書寫第46頁病案封存與啟封與上位法沖突是否可要求封存期限是否為純粹單方封存權(quán)啟封時(shí)要求封存各方在場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本加大（封、啟）實(shí)際操作中情況崗前培訓(xùn)之病歷書寫第47頁北京某醫(yī)院因封存病歷不規(guī)范，造成判定機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行醫(yī)療過失和因果關(guān)系司法判定舉證不能后果由作為保管上述病歷醫(yī)院負(fù)擔(dān)，推定醫(yī)院對(duì)原告醫(yī)療行為存在過失醫(yī)院對(duì)原告損失合理部分全部賠償，判決該醫(yī)院賠償原告75萬元某醫(yī)院訴訟案例分析123崗前培訓(xùn)之病歷書寫第48頁孕婦入院待產(chǎn)，嬰兒出生一天死亡產(chǎn)婦及家眷不滿，要求醫(yī)院賠償原告入住被告醫(yī)院，于年11月5日6:52分娩出一活男嬰，11月6日5:10分左右轉(zhuǎn)至兒科ICU治療，并于年11月6日14:27分搶救無效死亡。死亡診療為：敗血癥、先天性感染、代謝性酸中毒。原告認(rèn)為北京某醫(yī)院在助產(chǎn)過程中疏于觀察，未能及時(shí)發(fā)覺胎兒宮內(nèi)缺氧、胎便早泄、羊水渾濁等情況，未能及時(shí)采取對(duì)應(yīng)辦法，造成胎兒羊水胎便吸入。且醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤了搶救，最終造成二原告之子死亡。案情簡(jiǎn)明介紹崗前培訓(xùn)之病歷書寫第49頁出生后32小時(shí)嬰兒死亡，死亡診療為楓糖尿病、酸中毒出生22小時(shí)出生27小時(shí)出生29小時(shí)先天性感染、敗血癥、低血糖癥、酸堿平衡紊亂男嬰于呼吸機(jī)下突發(fā)青紫，心音低鈍再次出現(xiàn)血氧下降經(jīng)搶救無顯著好轉(zhuǎn)治療經(jīng)過崗前培訓(xùn)之病歷書寫第50頁醫(yī)院觀點(diǎn)遺傳病無因果關(guān)系無過失診療過程符合診療規(guī)范，不存在過失行為嬰兒死亡系本身嚴(yán)重遺傳代謝病所致與我院診療行為無關(guān)醫(yī)院觀點(diǎn)崗前培訓(xùn)之病歷書寫第51頁患者對(duì)病歷真實(shí)性不認(rèn)可病歷封存經(jīng)過年11月6日晚雙方共同封存7張兒科病歷、34張產(chǎn)科病歷，封存病歷后，患者想取走封存口袋自行保管，醫(yī)院工作人員通知其封存病歷應(yīng)由醫(yī)方保管，能夠給患者復(fù)印封存病歷材料，但因當(dāng)初醫(yī)院復(fù)印室工作人員已下班，雙方約定次日早晨再行復(fù)印。年11月6日年11月7日年11月7日早晨，雙方同意并共同拆封了年11月6日晚已封存病歷，醫(yī)院為患者復(fù)印了包含年11月6日晚封存病歷及后續(xù)形成病歷?；颊叻Q，醫(yī)院給其復(fù)印病歷與年11月6日晚封存病歷數(shù)量不一致，經(jīng)清點(diǎn)，醫(yī)院給其復(fù)印了111張病歷，包含33張兒科病歷、68張產(chǎn)科病歷。

庭審時(shí)庭審中，醫(yī)院提交了患者之子在該院住院病歷原件各一冊(cè)及復(fù)印件。患者經(jīng)清點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)院向本院提交病歷材料復(fù)印件比年11月7日給其復(fù)印病歷材料數(shù)量亦存差異，此次病歷復(fù)印件包含兒科病歷48頁、產(chǎn)科病歷96頁。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第52頁醫(yī)院將兩次病歷一并封存，造成真實(shí)性難以確認(rèn)。因?yàn)獒t(yī)院未能采取正確有效辦法區(qū)分開這兩部分病歷造成無法進(jìn)行判定醫(yī)院書寫病歷，并負(fù)有保管病歷義務(wù)民事訴訟中，沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證實(shí)當(dāng)事人事實(shí)主張，由負(fù)有舉證責(zé)任當(dāng)事人負(fù)擔(dān)不利后果。推定醫(yī)院有過失醫(yī)院應(yīng)該確保病歷真實(shí)有效法院觀點(diǎn)崗前培訓(xùn)之病歷書寫第53頁制作封存筆錄（非常主要）用書面文件形式對(duì)封存病歷過程給予統(tǒng)計(jì)制作封存筆錄（一式兩份）5要素：時(shí)間、地點(diǎn)、人物、封存內(nèi)容、封存期限最關(guān)鍵：騎縫簽章崗前培訓(xùn)之病歷書寫第54頁復(fù)印、封存主體資質(zhì)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部哪個(gè)部門負(fù)責(zé)誰同意？誰審核？誰詳細(xì)執(zhí)行？誰保管封存件？條文內(nèi)容較復(fù)雜、機(jī)械采取表格式（主體資質(zhì)）崗前培訓(xùn)之病歷書寫第55頁病歷封存注意事項(xiàng)1、封存病歷前應(yīng)明確通知患方封存件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在醫(yī)患雙方在場(chǎng)情況下封存和啟封。封存病歷資料能夠是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。崗前培訓(xùn)之病歷書寫第56頁病歷封存注意事項(xiàng)2、最好封存病歷復(fù)印件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》

第19條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者專（兼）職人員應(yīng)該在患者或者其代理人在場(chǎng)情況下封存死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、病程統(tǒng)計(jì)等。封存病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門