ChronicRenalFailure

慢性腎衰

慢性腎功能不全的機制表現和治療第1頁基本概念各類原因引發(fā)腎小球濾過功效呈遲緩進展并將最終進入終末期腎臟病疾病狀態(tài)表現：GFR下降相關表現原因：有各種多樣過程：為基本不可逆性進展腎功效不全早期：SCR1.3-2.5mg/LGFR<50ml/m腎功效不全中期:SCR2.6-8.0mg/LGFR<25ml/m腎功效不全晚期:SCR>8.0mg/LGFR<15ml/m機制：CRF進展機制基本相同結局：ESRD，需要進行替換治療慢性腎功能不全的機制表現和治療第2頁CRF------分期與臨床表現CRF早期(SCR1.3-2.5mg/LGFR<50ml/min)原發(fā)病腎臟及其腎外表現B超：雙腎皮質變薄、回聲增強、體積輕度縮小夜尿增多，血壓升高，繼發(fā)甲旁亢，尿OSM下降CRF中期(SCR2.6-8.0mg/LGFR<25ml/min)輕度酸中毒、高鉀血癥、重度高血壓貧血、輕度GI癥狀或LVHCRF晚期：(SCR>8.0mg/LGFR<15ml/min)水鈉潴留、惡心、嘔吐、記憶判斷力下降等尿毒癥表現，重度貧血及酸中毒，B超：取得性腎囊腫。ESRD:(SCR>16,GFR<5),還出現肺水腫,昏迷/抽搐,高鉀,皮膚尿素霜,尿毒癥性心包炎,通常急需替換治療慢性腎功能不全的機制表現和治療第3頁CRF------臨床表現水、電解質及酸堿平衡失調鈉水潴留高鉀血癥酸中毒鈣磷平衡失調心血管高血壓心衰心包炎動脈粥樣硬化肺水腫GI癥狀血液系貧血出血鈣磷平衡失調神經系皮膚骨骼內分泌營養(yǎng)免疫慢性腎功能不全的機制表現和治療第4頁腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病小管間質病慢性小管間質性疾病腎臟囊性病變血管性疾病高血壓病動脈粥樣硬化及栓塞血管炎其它繼發(fā)于腎后原因及腎前性原因繼發(fā)于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉樣變)CRF原發(fā)病------類別慢性腎功能不全的機制表現和治療第5頁原發(fā)性腎小球疾病 部分IgA腎病及小部分系膜增殖性腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球疾病 膜增殖性腎炎 抗GBM疾病 少部分膜性腎病繼發(fā)性腎小球疾病 SLE,RA 糖尿病腎病

CRF原發(fā)病----腎小球疾病慢性腎功能不全的機制表現和治療第6頁III期高血壓病腎動脈粥樣硬化及腎血管栓塞、纖維化系統性或局限于腎臟血管炎后期CRF原發(fā)病----血管病變慢性腎功能不全的機制表現和治療第7頁CRF原發(fā)病----小管間質病原發(fā)性慢性間質腎炎返流性腎病及梗阻性腎病藥品性小管間質病不可逆急性小管間質損傷慢性間質性腎炎NSAID氨基糖甙及重金屬長久慢性毒性中藥成份：馬兜呤酸腎毒性ADPKD慢性腎功能不全的機制表現和治療第8頁確定CRF原發(fā)病意義必要原發(fā)病治療及糾正可逆性加重原因SLE、DN、PKD、淀粉性變、腫瘤相關不全梗阻或返流、藥品所致慢性腎損害減輕病人及家眷壓力有利于遺傳咨詢預知疾病進展速度及預后有利于未來替換治療選擇有利于判斷移植矛盾預后慢性腎功能不全的機制表現和治療第9頁CRF確診基本方法腎臟疾病等原發(fā)病病史、體檢尿常規(guī)檢驗、24h-尿蛋白及CR測定血常規(guī)檢驗(Hb,HCT，pt,ct)血生化檢驗SCR、BUN、UA、Ca-P、電解質、ALB、FIB雙腎B超：腎體積、皮質厚度測定Ccr(ml/min)=[Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr(mg/dl)]*(1/1440)慢性腎功能不全的機制表現和治療第10頁小管間質病與小球病判別GlomerularDis.TINDis－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－浮腫++/--/+蛋白尿非選擇性大量（＞1.0/d)小分子蛋白尿(<1.0/d)多形性血尿 +/--高血壓 ++ -/低血壓嚴重貧血 ＋ ＋＋＋低滲尿尿NAG、RPB升高 +/- +++/-重度高尿酸血癥 +/－ ＋＋/低尿酸血癥－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－其它：進展速度、血脂改變、血清白蛋白濃度、血尿鈣磷慢性腎功能不全的機制表現和治療第11頁CRF------病理生理慢性腎衰進展腎小球硬化機理小管間質纖維化機理尿毒癥毒素合并癥發(fā)生機理CRF與腎性貧血CRF與腎性骨病CRF與內分泌改變CRF與心血管并發(fā)癥CRF與營養(yǎng)不良慢性腎功能不全的機制表現和治療第12頁腎小球硬化假說矯枉過正學說—拋棄學說三高學說腎小球高濾過與高血流量腎小球高壓力脂質腎損傷學說腎小球肥大學說蛋白尿損傷學說生長因子作用PDGFTGF-?系膜細胞/纖維母細胞分化學說上皮細胞損傷學說慢性腎功能不全的機制表現和治療第13頁腎小球硬化機理炎癥反應階段內皮細胞損傷炎癥因子及細胞因子釋放細胞粘附因子表示血小板聚集與收縮單核細胞浸潤----泡沫細胞形成增殖反應階段牽垃張力對內皮細胞作用系膜細胞增殖纖維化階段纖維細胞與纖維母細胞ECM合成增多與沉積慢性腎功能不全的機制表現和治療第14頁Stageofglomerulosclerosis

EndothelialcellinjuryHemodynamicImmunemetabolicChemokineandcytokinerelaseCelladhesionmoleculeexpressionPlateletattractoryaggressionMonocyteinfluxChemokineandcytokinereleaseInflammationFoamcellinfiltrationStretchedepithelialcellProliferated/de-differentiatedmesangialcellFibrobast/myofibroblastECMsynthesis+depositionglomerulosclerosisProliferationFibrosis慢性腎功能不全的機制表現和治療第15頁小管間質纖維化機理代償性小管細胞高代謝代償性小管細胞產氨增多脂質腎毒性蛋白尿腎毒性鈣/磷腎毒性鐵腎毒性氧自由基腎毒性小管細胞與纖維化腎小管細胞分化慢性腎功能不全的機制表現和治療第16頁小管間質纖維機理InflammatorymediatorsChemokinesCytokinesGrowthfactorsLymphocyteMonocytefibroblastCollagenIAndIIIInterstitialfibrosisMHCclassIIexpressionCelladhesionmoleculesEEproteinglucoselipidTubularcellinjuryImmuneHemodynamicMetabolicAbsorptionofLuminalglucoseProtein,lipid慢性腎功能不全的機制表現和治療第17頁影響CRF進展原因原發(fā)病血壓微量白蛋白尿與蛋白尿排泄量種族性別內源性類固醇產量血脂水平血糖水平腎功效貯備慢性腎功能不全的機制表現和治療第18頁加重CRF可糾正性原因血容量不足感染酸中毒高鈣血癥尿路梗阻心衰及嚴重心律失常惡性高血壓應激反應慢性腎功能不全的機制表現和治療第19頁尿毒癥毒素蛋白質代謝產物與細菌產生毒素UreaPhenolsIndolesSkatolesHormaonesPolyaminesTraceelementsSerumproteineasesPyridinederivativesGuanidinolcompound?2-microglobinaliphaticaminesHippurateestersMiddlemoleculesAromaticamines慢性腎功能不全的機制表現和治療第20頁CRF并發(fā)癥發(fā)生(1)CRF心血管并發(fā)癥心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心腦血管出血及栓塞高血壓：腎功效進展、心血管并發(fā)癥貧血：<9.0克/100ml高脂血癥吸煙透析對血流動力學影響CRF貧血發(fā)生EPO產生下降鐵利用障礙及缺乏毒素作用炎癥過程營養(yǎng)不良慢性腎功能不全的機制表現和治療第21頁CRF并發(fā)癥發(fā)生(2)腎性骨病發(fā)生(骨軟化癥------纖維性骨炎)鈣磷鎂失調高PTH血癥VitD代謝酸中毒?2微球蛋白沉積鋁中毒慢性腎功能不全的機制表現和治療第22頁CRF------治療糾正加重CRF可逆性原因延緩CRF進展治療CRF并發(fā)癥防治尿癥癥患者急癥處理慢性腎衰長久替換治療維持性血液透析治療CAPD同種異體腎移植慢性腎功能不全的機制表現和治療第23頁慢性腎衰時用藥標準防止腎毒性藥品使用依據腎功效調整給藥劑量及間期查明透析對藥代動力學影響慢性腎功能不全的機制表現和治療第24頁延緩CRF進展辦法飲食治療控制高血壓降低蛋白尿恢復腎單位血流動力學(ACEI、ARA)改進高脂血癥及抗凝治療保護腎小管間質阻止纖維化進程慢性腎功能不全的機制表現和治療第25頁低蛋白飲食治療正常人保持氮平衡天天攝入蛋白質(DPI)=1.0克通常飲食方案高蛋白飲食：DPI>1.5g/d普通飲食：DPI0.8-1.2g/d 低蛋白飲食：DPI0.6g/d極低蛋白飲食：DPI<0.4g/d口服氨基酸：a-酮酸低鹽、高鈣、低磷不飽和脂肪酸慢性腎功能不全的機制表現和治療第26頁控制高血壓降壓目標平均動脈壓為83mmHgSP:<130mmHgDP:<80mmHg藥品利尿：不一樣時期采取藥品及劑量不一樣擴管：Ca++channelblockerMinoxidilACEI?-receptorblockerARANitropuside 慢性腎功能不全的機制表現和治療第27頁降低蛋白尿治療原發(fā)病ACEIARA肝素中藥：雷公藤NSAIDs慢性腎功能不全的機制表現和治療第28頁阻止纖維化進程ACEIARACa-通道拮抗劑抗細胞因子(TGF)治療抗氧化治療Pirphenidon中藥：大黃慢性腎功能不全的機制表現和治療第29頁急性合并癥處理高鉀血癥：同急性腎衰急性肺水腫：坐位+吸氧+鎮(zhèn)靜藥品處理(同急性肺水腫)利尿+降壓急診HD+HF重度酸中毒心包炎:每日短時無肝素HD繼CAPD心包填塞:急診引流、每日短時無肝素HD繼CAPD尿毒癥腦?。菏走xPD或24h超濾、HD防止失衡高血壓腦?。浩椒€(wěn)降壓(硝普鈉IV),PD,抗癲慢性腎功能不全的機制表現和治療第30頁高鉀血癥急診處理I.V.10%葡萄糖酸鈣10-20ml普通胰島素10u+50%葡萄糖50mlVD速尿60-120mgIV1.5%碳酸氫鈉125-250mlVD透析治療嚴格控制鉀攝入慢性腎功能不全的機制表現和治療第31頁慢性合并癥處理心血管并發(fā)癥貧血骨病營養(yǎng)不良出血慢性感染QOL慢性腎功能不全的機制表現和治療第32頁心血管并發(fā)癥防治控制血壓抗凝治療降血脂及抗氧化治療運動糾正貧血LVH：ACEI、?受體阻斷劑血透血流動力學穩(wěn)定慢性腎功能不全的機制表現和治療第33頁腎性貧血處理時機：HB<1