一、圈組織圈名：不倒翁圈成立日期：8月圈長：胡漫輝輔導員：鐘竹青圈員：胡漫輝鄭鳳楊艷陳湘劉丹羅楊楊陽李琰楊武所屬單位：中南大學湘雅三醫(yī)院跌倒/墜床風險管理小組活動期間：8月－7月不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第1頁

組員及分工姓名職務性別年紀學歷工作年限負責內容鐘竹青輔導員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對策確定楊艷圈員女

32

本科14目標設定陳湘圈員女

26

本科3標準化劉丹圈員女

28

本科8

效果確認羅楊圈員女

31本科11對策實施與檢討鄭鳳圈員女

31碩士在讀7確定計劃楊陽圈員女

30

本科8

解析李琰圈員女

29

本科6

檢討與改進楊武圈員女

43

本科23

現(xiàn)實狀況把握不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第2頁二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上十字代表湘雅三醫(yī)院；橄欖枝代表生機、和平、友好預示著友好醫(yī)患關系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第3頁三、主題選定評分辦法分數(shù)院方政策主要性迫切性圈能力5非常符合很主要盡快處理能勝任3符合主要下次處理尚能勝任1無相關不主要六個月后再說無法勝任備注：以評價法進行主題評價，共9人參加選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為此次活動主題主題評價題目主要性院方政策迫切性圈能力總分次序降低住院病人跌倒發(fā)生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人跌倒發(fā)生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥品不良反應造成病人跌倒發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境原因造成病人跌倒發(fā)生率3.442.782.561.6710.452不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第4頁本期活動主題降低住院患者跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低平面上非預期事件。不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第5頁選題理由對醫(yī)院而言，為住院病人提供愈加好服務，必將提升病人對醫(yī)院滿意度和信任度，有利于醫(yī)院不停發(fā)展,提升醫(yī)院整體品牌形象。對患者而言，住院愈加安全放心，各種服務愈加優(yōu)質全方面。降低患者不良事件發(fā)生，深入完善患者診療過程，友好醫(yī)患關系。對科室而言，增加團體凝聚力，增強相互協(xié)作能力。改進工作效率與品質，便于領導管理，提升整體形象。對個人而言，提升本身素質，減輕了工作壓力，提升業(yè)務水平和實際動手操作能力。不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第6頁四、不倒翁圈活動計劃確定表

不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第7頁五、現(xiàn)實狀況把握與患者溝，取得患者合評定內容用MORSE跌倒評定表進行評定評定之后采取預防跌倒干預辦法填寫跌倒通知書≥45分評定之前不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第8頁查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時間結束時間護理人員原因患者及陪護原因藥品原因環(huán)境原因累計112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計641112跌倒發(fā)生率（‰

）0.180.120.030.030.36累計百分比（%）50.0083.3491.67100不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第9頁改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第10頁分析：●依據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒主要原因為護理方法原因和患者或陪護者原因、病區(qū)環(huán)境和設施原因；依據(jù)80/20法則，最主要原因是護理方法原因和患者或陪護者原因；所以本圈將改進重點定為怎樣增強護理人員預防跌倒能力及提升患者及陪護預防跌倒意識。不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第11頁六、目標設定目標值=現(xiàn)況值-改進值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改進重點×圈能力）改進前住院患者跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）

=0.19‰改進幅度為53%不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第12頁目標設定降幅53.0%0.36‰

0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第13頁七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第14頁要因圈選

編號原因

評分

選定1患者及陪護安全意識不強

39★2患者疾病、生理原因313對相關宣傳教育認識不足35★4陪護者過分疲勞95護士巡視欠缺13

6護士人手不夠31

7護士重視程度不夠13

8醫(yī)生對患者病情解釋不夠13

9護士相關知識技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設施不完好

916使用方法不妥19不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第15頁八、對策確定

要因對策決策總分采納對策編號責任人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟性1.護士相關知識技能不足1.加強培訓43444537169√對策一鄭鳳2.患者及陪護安全意識不強1.加強并落實對患者及陪護者宣傳教育40364144161√對策二羅楊2.要求天天安全宣傳教育時間33174341134

3.對相關宣傳教育認識不足1.正確評定并給予指導38413843160√對策二羅楊2.提供相關書面資料48383940165√對策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強對患者及陪護相關藥品不良反應宣傳教育38413744160√對策三鄭鳳5.硬件設施不完善

1.對全院設施進行巡查43434040166√對策四楊武2.巡視檢驗發(fā)覺問題及時維修37403838153√對策四劉丹不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第16頁DPCA對策一加強培訓主要原因護士相關知識技能不足對策內容：①選擇適適用于?？萍膊？屏勘韺颊哌M行評定；②對護士進行培訓，包含預防跌倒知識、跌倒風險識別能力、MORSE量表評定能力等；③確定患者評定時機為患者入科和病情改變時；④增加和完善預防跌倒宣傳教育材料。對策實施：跌倒小組工作人員責任人：鄭鳳對策處置：①經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策。②該規(guī)范納入護士長、科室骨干、新進人員培訓計劃。

對策效果：住院患者跌倒發(fā)生率由改進前0.36‰下降至改進后0.15‰九、對策實施不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第17頁不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第18頁

DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者宣傳教育正確評定并給予指導提供相關書面資料主要原因患者和陪同者安全意識不強對策內容：①規(guī)范宣傳教育內容及流程②入院時責任護士針對患者疾病對患者/陪同者進行指導；患者病情改變時或陪同者更換時護士正確評定并強化指導；③病房內張貼預防跌倒教育資料；④對于疲勞陪同者，提醒其適當休息或換班；⑤護士有針對性地加強對無陪同者或病情改變患者巡視對策實施：各科室護理工作人員責任人：羅楊對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者跌倒發(fā)生率由改進前0.36‰下降至改進后0.15‰九、對策實施不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第19頁DPCA對策三加強對患者及陪護相關藥品不良反應宣傳教育主要原因使用胰島素、瀉藥等對策內容：①醫(yī)護人員在特殊用藥時應通知藥品不良反應。②醫(yī)護人員加強對特殊疾病、特殊用藥患者觀察與護理。③指導患者出現(xiàn)不適時及時通知醫(yī)護人員。對策實施：各科室醫(yī)護人員責任人：鄭鳳對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者跌倒發(fā)生率由改進前0.36‰下降至改進后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第20頁

DPCA對策四巡視檢驗發(fā)覺問題及時維修主要原因硬件設施不完善對策內容：①與醫(yī)院相關部門一起對全院設施進行巡查，對發(fā)覺問題及時整改。②防護設施配置和使用落實到人：約束帶、輪椅、平車由專員負責，定時檢驗，隨時可用。③指導患者及家眷學會防護設施使用方法和注意事項。對策實施：各科室護理工作人員責任人：劉丹對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者跌倒發(fā)生率由改進前0.36‰下降至改進后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第21頁不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第22頁不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第23頁不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第24頁十、結果確認查檢數(shù)據(jù)匯總表(改進后)查檢周期開始時間結束時間護理人員原因患者及陪護原因藥品原因環(huán)境原因累計113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計21115跌倒發(fā)生率（‰

）0.060.030.030.030.15累計百分比（%）40.0060.0080.00100不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第25頁

分析：從年01月15日至年7月20日對策實施4項，期間統(tǒng)計共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15‰

，目標值為0.19‰,超出了預期目標。不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第26頁0.36‰

0.19‰0.15‰十、結果確認不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第27頁

編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均平均1友好程度1.94.72.8↑2處理問題能力1.74.02.3↑3責任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團體凝聚力2.14.72.6↑7主動性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無形結果不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第28頁十一、標準化制訂《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護理管理，不停改進工作。制訂高?；颊摺禡orse跌倒評分表》規(guī)范跌倒后應急處理預案。發(fā)生跌倒后分析改進流程。不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第29頁

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預辦法備注：Y=Yes指必須采取辦法，Prn是指需要時才采取辦法。標準化一跌倒/墜床管理小組制度標準化二跌倒風險評定制度不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第30頁

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預辦法備注：Y=Yes指必須采取辦法，Prn是指需要時才采取辦法。標準化三跌倒/墜床應急預案標準化四跌倒/墜床事件處理流程不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第31頁

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預辦法備注：Y=Yes指必須采取辦法，Prn是指需要時才采取辦法。標準化五跌倒/墜床管理流程圖標準化六Morse跌倒評分表不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第32頁

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預辦法備注：Y=Yes指必須采取辦法，Prn是指需要時才采取辦法。標準化七預防跌倒/墜床通知書標準化八住院患者預防跌倒宣傳教育表不倒翁品管圈案例介紹版專家講座第33頁

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預辦法備注：Y=Yes指必須采取辦法，Prn是指需要時才采取辦法。標準