四、艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群，因菌群失調后引發(fā)假膜性腸炎而被重視*G＋粗大桿菌，芽胞呈卵圓形位于菌體近極端。部分菌株有周鞭毛，*專性厭氧，對培養(yǎng)基要求較高，慣用培養(yǎng)基是以蛋黃-果糖瓊脂為基礎培養(yǎng)基，加入環(huán)絲氨酸和頭孢西丁作為選擇劑，分離率低

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第1頁*

艱難梭菌能夠產生A、B兩種腸毒素：

A為腸毒素：能趨化中性粒細胞浸潤回腸壁釋放細胞因子，造成液體大量分泌和腸壁出血壞死B為細胞毒素：能使機動蛋白解聚，損壞細胞骨架，致細胞團縮壞死，能直接損傷腸壁細胞。這兩種毒素基因均在染色體上艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第2頁*艱難梭菌是人類腸道中正常菌群，但數(shù)量不多。當長久使用抗生素以及抗腫瘤化學制劑，腸道中乳桿菌、雙歧桿菌及真菌對艱難梭菌拮抗作用受到影響，耐藥艱難梭菌可因藥品選擇作用而大量繁殖后產生毒素致病，引發(fā)抗生素相關性腹瀉和假膜性結腸炎。臨床表現(xiàn)為嚴重腹瀉、腹痛、伴有全身中毒癥狀，嚴重者可危及生命

治療可用萬古霉素或甲硝唑，并口服調整正常菌群制劑

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第3頁

第二節(jié)無芽胞厭氧菌無芽胞厭氧菌主要存在于人體及動物體內正常菌群包含革蘭陽性和革蘭陰性球菌和桿菌。在正常菌群中厭氧菌通常占有絕正確優(yōu)勢。比如，在腸道中，厭氧均占99.9%，大腸埃希菌僅占0,1%正常情況下，菌群保護相對平衡，如長久應用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等，發(fā)生菌群失調，或機體抵抗力減退，則可造成內源性厭氧菌感染在全部臨床厭氧菌感染中，以擬桿菌感染為最主要，約占1／3以上艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第4頁

一主要種類、性狀與在感染中作用共23屬，與人類疾病相關主要有10個屬

革蘭陰性厭氧桿菌有8個屬。其中最主要為脆弱類桿菌，占臨床厭氧菌分離株25%，類桿菌分離株50%革蘭陽性厭氧桿菌有七個屬。在臨床厭氧菌分離株中占22%，其中57%為丙酸桿菌，23%為真桿菌。與人關系親密有痤瘡丙酸桿菌、和雙歧桿菌

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第5頁

二、致病性

(一)細菌毒力1改變對氧耐受性，如類桿菌屬各種菌能產生SOD，以適應新致病生態(tài)環(huán)境2合并需氧菌混和感染3菌毛和莢膜等表面結構4產生各種毒素和胞外酶，如腸毒素、膠原酶、蛋白酶、纖溶酶、溶血素透明質酸梅等艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第6頁

(二)致病條件本菌為皮膚、粘膜正常菌群，普通只有在特定條件下才能發(fā)生內源性感染，可能原因有：①屏障作用受損手術、拔牙和腸穿孔等使細菌侵入非正常借居部位

②菌群失調長久使用抗生素使體內一個或幾個厭氧菌得到優(yōu)勢增加，破壞了正常菌群平衡。如脆弱擬桿菌對氨基糖苷類抗生素有耐藥性艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第7頁③抵抗力降低在治療中使用激素、免疫抑制劑或X線，惡性腫瘤、糖尿病和大面積燒傷等均可造成免疫功效下降④局部組織供血障礙如血管損傷、造成局部厭氧微環(huán)境，有利于厭氧菌生長繁殖艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第8頁（三）感染特點①感染部位靠近粘膜表面發(fā)生在口腔、鼻竇、鼻咽部、胸腔、腹腔和肛門會陰附近炎癥、膿瘍及其它深部膿瘍②分泌物為血性或黑色，并有惡臭③分泌物直接涂片鏡檢可見到細菌；而普通培養(yǎng)則無細菌生長④長久使用氨基糖苷類抗生素如鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素等治療無效艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第9頁所致疾病

1敗血癥：多為脆弱類桿菌，原發(fā)病灶約50%來自胃腸道，20%來自女性生殖道2中樞神經系統(tǒng)疾?。鹤畛Ｒ姙槟X膿腫，主要為繼發(fā)感染。

3口腔與牙齒疾?。褐饕糊X槽膿腫和下頜骨髓炎；急性壞死性潰瘍性齒齦炎；牙周病

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第10頁4呼吸道感染：可感染上下呼吸道任何部位肺部感染發(fā)生率僅次于肺炎鏈球菌性肺炎5腹部和會陰部感染：脆弱類桿菌占病原菌60%以上6女性生殖道感染：厭氧菌為主要病原體最常見為消化鏈球菌屬

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第11頁三、微生物學檢驗法(一)標本采集采集標本時，要盡可能防止污染，預防正常存在厭氧菌干擾培養(yǎng)結果。應選擇確定病變部位或正常情況下無菌部位以嚴格無菌技術采集血液、各種病理部位穿刺液。膿汁和穿刺液同時作直接涂片染色鏡檢艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第12頁

(二)分離培養(yǎng)與判定這是證實無芽孢厭氧菌感染關鍵步驟慣用培養(yǎng)基主要有牛心腦浸液血瓊脂、硫乙醇酸鈉培養(yǎng)基，標本接種后置于37℃厭氧環(huán)境培養(yǎng)2-3d，無菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)一周。挑選生長菌落接種兩個血平板，分別置于有氧和無氧環(huán)境中培養(yǎng)48h。只能在厭氧環(huán)境中生長才是厭氧菌，然后取得純培養(yǎng)，再經生化反應判定另外，還可用氣液相色譜、PCR等技術進行判定艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第13頁四、防治標準擬桿菌和其它無芽胞厭氧菌常引發(fā)條件性感染，亦常與其它化膿菌混合感染。預防感染在于加強機體免疫，降低條件性感染誘發(fā)原因。治療可使用甲硝唑及替硝唑或其它廣譜抗生素。過去認為無芽胞厭氧菌對甲硝唑十分敏感，不易產生耐藥性不過，近年來關于擬桿菌和產黑色素普雷沃菌耐藥株也屢有匯報，并已從臨床分離耐藥株中檢測出R質粒

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第14頁第12章放線菌屬與諾卡菌屬放線菌是與細菌相同原核細胞型微生物,大多數(shù)不致病。對人致病放線菌分含和不含分枝菌酸兩類:含分枝菌酸放線菌有諾卡菌屬、分枝桿菌屬和棒狀桿菌屬不含分枝菌酸有放線菌屬艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第15頁

放線菌屬與諾卡菌屬其特點:

*可形成細長菌絲，纏繞成團*多以斷裂方式繁殖*細胞壁中有經典胞壁酸*引發(fā)疾病呈慢性過程*反抗細菌生素敏感，反抗真菌藥不敏感*G＋，有些放線菌含有抗酸性

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第16頁第一節(jié)放線菌屬

放線菌屬種類繁多、分布廣泛，正常寄生在人和動物口腔、上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道。其中大多數(shù)為腐生菌，少數(shù)是寄生菌。腐生菌在有機物分解上起主要作用，有能產生主要抗生素,尤其是鏈霉菌,產生抗生素種類最多

放線菌屬中，對人和動物有致病性主要是以氏放線菌，主要引發(fā)內源性感染艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第17頁（一）生物學性狀

1.形態(tài)及培養(yǎng)特征是G＋非抗酸性絲狀桿菌。菌絲細長無隔，長短不一，有分枝，菌絲在24h開始斷裂成鏈球狀或鏈桿狀，似類白喉桿菌

在患者病灶組織和膿性分泌物中形成肉眼可見、直徑約0.1-0.2mm黃色小顆粒，稱為“硫磺樣顆?！保欠啪€菌在組織中形成菌落艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第18頁

將此顆粒制成壓片或取組織制成切片，鏡檢時可見菌絲向四面放射狀排列，形如菊花狀，故名放線菌用革蘭染色法染色顆粒中心呈陽性，由交織菌絲組成，周圍長絲末端大部分呈陰性，由膠質樣物質組成鞘包圍，且膨大呈棒狀，折光性強。切片用HE染色時，中央呈紫色，而末端膨大部分為紅色艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第19頁

放線菌硫磺顆粒HE染色（×400）艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第20頁

2分離培養(yǎng)

放線菌培養(yǎng)比較困難，為厭氧或微需氧，首次分離加入5%CO2能促進生長。在血瓊脂平板上，在厭氧情況下,37℃培養(yǎng)4-6d后，可見白色或淡黃色粗糙而不規(guī)則結節(jié)狀或臼齒狀菌落，菌落緊貼于培養(yǎng)基表面初分離時菌落表面粗糙，屢次人工傳代后變?yōu)楣饣⒉蝗苎D難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第21頁（二）致病性

以氏放線菌存在于正常人口腔、屬于正常菌群。當機體抵抗力降低或拔牙、口腔粘膜受損時，或并發(fā)炎癥和繼發(fā)感染時，或在大量使用免疫抑制藥品后,可引發(fā)內源性感染,造成軟組織肉芽腫性炎癥。多為慢性無痛性過程

疾病多發(fā)生在面頸、舌和下頜等部位。若經過吞咽入胃腸道或吸入肺臟，則發(fā)生腹或胸部壞死和膿腫，形成多發(fā)性瘺管，在膿腫壁上或排出膿液中可見有硫磺樣顆粒。本病稱為放線菌病艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第22頁放線菌與齲齒和牙周炎關系

口腔中內氏和粘性放線菌，能粘附在牙齒表面釉質上，產生一個粘性很強6-去氧太洛糖,他能使口腔中其它細菌和食物殘渣也粘附于牙齒表面，形成菌斑。菌斑中細菌深入分解食物殘渣中糖類產酸,腐蝕牙釉質形成齲齒細菌還可深入引發(fā)齒齦炎和牙周炎艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第23頁

（三）免疫性放線菌病患者在血清中可查到凝集素、沉淀素與CF等各種抗體。這些抗體無診療意義，對機體也無保護作用機體對放線菌免疫主要靠細胞免疫。艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第24頁（四）診療與防治1診療：最主要和簡單方法是從膿汁中尋找硫磺顆粒。壓片，顯微鏡下觀察。必要時，分離培養(yǎng)或活組織切片染色鏡檢2防治：注意口腔衛(wèi)生，牙病及口腔破損時要及時治療。無特異預防方法治療可采取外科手術清創(chuàng)，同時配合大劑量青霉素或磺胺類藥品,較長時間連續(xù)治療不能使用青霉素、磺胺類藥品者，可選取四環(huán)素類、紅霉素、克林達霉素或林可霉素治療艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第25頁第二節(jié)諾卡菌屬

諾卡菌屬是一群需氧性放線菌，廣泛分布于土壤，不是人體正常菌群，其中對人致病主要有星形諾卡菌和巴西諾卡菌。在我國以前者為主，發(fā)病率近年來有上升趨勢艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第26頁（一）生物學性狀形態(tài)基本與衣氏放線菌相同，革蘭染色與抗酸染色均為陽性，但脫色時間延長可轉為陰性，此點可與結核分枝桿菌區(qū)分。為嚴格需氧菌，營養(yǎng)要求不高，在沙氏培養(yǎng)基或普通瓊脂培養(yǎng)基上，生長遲緩。在組織滲出液、痰或膿汁中可出現(xiàn)淡黃、紅或黑色菌絲顆粒(硫磺顆粒)，其直徑普通小于1mm，但壓片鏡檢時，菌絲末端不膨大艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第27頁（二）致病性本菌主要經呼吸道或創(chuàng)口侵入機體，諾卡菌病主要引發(fā)化膿性感染，為外源性感染。經呼吸道侵入?？梢l(fā)肺炎、肺膿腫、肺空洞癥等，類似肺結核、肺真菌病。該菌經血行可由肺遷移至腦，形成腦膿腫、腦膜炎、也可播散全身至腎、肝、脾、心包及腎上腺等，引發(fā)慢性肉芽腫及瘺管形成艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第28頁（三）無特異預防法，主要預防創(chuàng)傷及呼吸道感染,治療主要為外科手術清創(chuàng)，切除壞死組織，同時配合應用磺胺藥治療效果很好

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第29頁第13章棒狀桿菌

棒狀桿菌屬是放線菌屬中細胞壁含短鏈分枝菌酸菌屬，細菌種類較多，除白喉棒狀桿菌致病性最強外，還有假白喉棒狀桿菌、結膜干燥桿菌、陰道棒狀桿菌、痤瘡棒狀桿菌等，普通統(tǒng)稱為類白喉桿菌。這些菌分別寄生于人鼻腔、咽喉、眼結膜、外陰和皮膚等處，普通無致病性，多為條件致病菌艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第30頁

第一節(jié)白喉棒狀桿菌俗稱白喉桿菌，是白喉病原菌白喉是一個急性呼吸道傳染病，患者咽喉部出現(xiàn)白色假膜。該菌能產生強烈外毒素，進入血液可引發(fā)全身中毒癥狀

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第31頁一、生物學性狀(一)形態(tài)與染色菌體為G＋細長、微彎、菌體粗細不一、常一端或兩端膨大呈棒狀桿菌。排列不規(guī)則，呈柵欄狀；無莢膜，無鞭毛，不產生芽胞。用美藍或奈瑟染色，菌體兩端或一端可見著色較深異染顆粒。細菌衰老時異染顆?？上?。有判定意義艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第32頁(二)培養(yǎng)特征需氧或兼性厭氧。細菌在含有凝固血清呂氏培養(yǎng)基上生長快速，12-18h即形成細小、灰白色、濕潤、圓形突起菌落。涂片染色，菌體形態(tài)經典，異染顆粒顯著。本菌在含有0.03%-0.04%亞碲酸鉀血瓊脂平板上生長時，白喉棒狀桿菌能吸收亞碲酸鉀使其還原為元素碲，故菌落呈黑色。而雜菌被抑制，以此，可判別白喉桿菌艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第33頁

（三）抵抗力白喉棒狀桿菌對干燥、嚴寒和日光抵抗力較其它無芽胞細菌強。在衣物、床單、兒童玩具等各種物品中生存數(shù)日至數(shù)周。在干燥假膜中能存在3個月以上。但對濕熱抵抗力不強，100℃1min即可將其殺死。對普通消毒劑敏感，1%石炭酸1min、3%來蘇兒10min均可將其殺死。對青霉素及多數(shù)廣譜抗生素敏感，但對磺胺不敏感艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第34頁二致病性(一)致病物質1.白喉外毒素是一個毒性強、含有高度抗原性蛋白質。由A、B兩個亞單位組成，A亞單位其作用是抑制易感細胞蛋白質合成；B亞單位又分B1和B2兩個亞單位，B1與細胞上受體結合，B2其功效幫助A亞單位進入易感細胞內A亞單位是毒性單位，他可滅活細胞內肽鏈延伸因子2(EF-2)，阻斷了宿主細胞蛋白質合成，引發(fā)組織壞死和病變艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第35頁（二)所致疾病白喉棒狀桿菌存在于患者或帶菌者鼻咽腔內，經飛沫或污染物品傳輸，引發(fā)白喉。白喉棒狀桿菌最常侵犯部位是咽喉和氣管、粘膜。偶然也侵犯鼻、結膜、中耳、陰道等處粘膜，甚至皮膚創(chuàng)口艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第36頁發(fā)病過程：細菌感染機體后，在鼻、咽粘膜上繁殖并分泌外毒素。經2-7d潛伏期，局部因為細菌和毒素作用。滲出纖維素和白細胞及壞死組織凝固在一起。形成灰白色膜狀物，即假膜。此假膜與粘膜下組織緊密粘連。咽、喉、氣管粘膜水腫及假膜脫落，可引發(fā)呼吸道阻塞，甚至窒息死亡

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第37頁細菌普通不入血，只是外毒素入血(毒血癥)，并與易感組織細胞如心肌、肝、腎上腺或支配咽、腭肌等外周神經結合，臨床上表現(xiàn)有心肌炎、軟腭麻痹、聲嘶、腎上腺功效障礙、血壓下降等癥狀約2/3患者心肌受損，多發(fā)生在病后2-3周，成為白喉晚期致死主要原因艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第38頁

(三)免疫性

主要是抗毒素免疫病后、隱性感染及預防接種后均可取得免疫力抗毒素作用是阻止白喉毒素B鏈與易感細胞結合，使A鏈不能進入細胞內發(fā)揮毒性作用新生兒經過胎盤可由母體得到抗毒素。出生后這種被動免疫逐步消失，至1周歲時幾乎全部易感以往50%白喉患者是5歲內兒童，近年來因為嬰幼兒及學齡前兒童普遍進行預防接種，故兒童與少年發(fā)病率有所降低而成年人發(fā)病率有上升趨勢艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第39頁

錫克試驗是調查人群對白喉免疫力試驗

錫克試驗原理是毒素和抗毒素中和試驗。錫克試驗除用以檢驗對白喉有沒有免疫力外，尚可用于檢驗白喉預防接種后機體是否產生免疫力。因觀察時間長，現(xiàn)已極少采取為了簡便快速，當前有些人采取白喉毒素致敏紅細胞做凝集試驗來測定血清中抗毒素水平艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第40頁三、微生物學檢驗法臨床上對可疑白喉病人普通無須等微生物學檢驗確診，就應馬上給予抗毒素及抗生素治療。試驗室檢驗不但用于臨床確診，也用于流行病學調查。(一)標本用棉拭子從患者病變部位假膜邊緣取材(二)直接涂片鏡檢將棉拭子標本直接涂片、用美藍、革蘭染色法或奈瑟染色法染色、鏡檢。有經典形態(tài)白喉棒狀桿菌，結合臨床癥狀可做初步診療艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第41頁(三)分離培養(yǎng)將標本接種于呂氏血清斜面上，培養(yǎng)至18h即可見灰白色小菌落，再涂片染色鏡檢。必要時用生化反應和毒力試驗深入判定為快速診療，可在呂氏血清斜面培養(yǎng)基培養(yǎng)6-12h后，用培養(yǎng)物做涂片、鏡檢，檢出率比直接涂片高艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第42頁(四)毒力試驗它是判別產毒白喉棒狀桿菌與其它棒狀桿菌主要試驗豚鼠試驗：選體重250g豚鼠2只，其中一只于試驗前12h由腹腔注射白喉抗毒素250-500單位作為對照。然后2只豚鼠均于皮下注射待檢菌48h培養(yǎng)液2ml。若于2-4d試驗動物死亡而對照動物存活，表明待檢菌能產生毒素

艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第43頁四、防治標準(一)人工自動免疫注射白喉類毒素能顯著地降低白喉發(fā)病率和死亡率。當前我國應用白百破三聯(lián)疫苗(DPT混合疫苗)進行人工自動免疫，效果良好。嬰兒滿月即可接種白百破疫苗，以后在3-4歲和6-8歲時各加強注射一次。以后每加強1次。錫克試驗陽性青少年及成年人也需接種白喉類毒素艱難梭菌為新生兒腸道中正常菌群因菌群失調后引起假膜性腸第44頁(二)人工被動免疫與白喉病人親密接觸易感兒童需肌肉注射1000-3000單位白喉抗毒素進行緊急預防。同時應注射白喉類毒素以延長免疫力除上述特異性預防外，還要注意