心原性休克臨床定義1是在心臟充盈壓足夠大時(shí)候心輸出量降低、組織低灌注綜合征(HF造成終末器官低灌注)-顯著而連續(xù)(>30min)低血壓SBP<90mmHg或原有HT患者SBP降幅

≥60mmHg。平均動(dòng)脈壓降幅≥30mmHg - 心指數(shù)降低(<2.2L/min/M2) - 肺毛細(xì)血管楔壓正?；蛏?>15mmHg)2HollenbergAnnIntMed1999;131:47-991ForresterJSetal1976;295:1404-133Circulation.;117:686-697心源性休克的診斷和治療第1頁(yè)NRMISTEMIRegistry1N=25,311入選1995.1-.5

293,633

STEMI或新發(fā)LBBB美國(guó)775能夠?qū)嵤㏄CI醫(yī)院25,311(8.6%)pts發(fā)展成為CS心原性休克頻率JAMA294:448NEJM1991;325:1117JACC199526:668CS發(fā)生率高NRMI注冊(cè)研究1WorcesterHeartAttackStudy21975-887.5%CSGusto-1319957.2%CS心源性休克的診斷和治療第2頁(yè)病理生理當(dāng)左室心肌發(fā)生較大面積壞死時(shí)，心臟泵功效損害，SV和CO下降心肌和冠狀動(dòng)脈灌注不良造成心動(dòng)過(guò)速和低血壓LVEDP增加，降低了冠脈灌注LV壁張力增加，增加心肌耗氧量乳酸堆積，惡化了心肌能量代謝心源性休克的診斷和治療第3頁(yè)心源性休克常見(jiàn)病因1.心臟急性病變

(1)急性心肌梗死(2)急性重癥心肌炎(3)圍生期心肌病(4)應(yīng)激性心肌病(5)藥品所致心肌損傷，如抗腫瘤藥品和毒物等(6)急性心臟瓣膜病變：感染性心內(nèi)膜炎或創(chuàng)傷所致急性瓣膜大量返流2.慢性心臟病急性加重（1）缺血性心肌?。?）非缺血性心肌?。?）瓣膜性心臟病（4）先天性心臟病3.終末期心衰4.急性大塊肺栓塞5.急性心包填塞心源性休克的診斷和治療第4頁(yè)心源性休克誘發(fā)原因1.感染2.血容量降低。出血如應(yīng)激性潰瘍等、大汗3.不恰當(dāng)用藥。ACEI、ARB、利尿劑、擴(kuò)血管藥、β受體阻滯劑4.腸道缺血5.心律失常。室速、室顫、快速心室率房顫或房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等心源性休克的診斷和治療第5頁(yè)癥狀特點(diǎn)-低血壓和組織低灌注顯著而連續(xù)(>30min)低血壓(SBP<90mmHg)組織低灌注①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋

②尿量顯著降低（＜20ml/h），甚至無(wú)尿

③精神和意識(shí)狀態(tài)改變，常有煩躁不安、焦慮、

恐懼和瀕死感；SBP<70mmHg時(shí)，可出

現(xiàn)精神抑制癥狀如神志恍惚、表情冷淡、反應(yīng)遲

鈍，逐步發(fā)展至意識(shí)含糊甚至昏迷心源性休克的診斷和治療第6頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)心指數(shù)（CI）嚴(yán)重降低：（1）在無(wú)藥品或器械支持情況下

CI﹤1.8L·min-1·m-2（2）在有藥品或器械支持情況下

CI﹤2.0-2.2L·min-1·m-2心室充盈壓不低或升高左室舒張末壓﹥18

mmHg，或右室舒張末壓﹥10～15

mmHg心源性休克的診斷和治療第7頁(yè)心源性休克早期識(shí)別血壓低：收縮壓正常偏低（90mmHg左右）心率快：常大于100次/分呼吸促：常大于30次/分皮膚冷：早期干冷，深入加重時(shí)變濕冷精神煩躁：訴周身不適尿少或無(wú)尿：每小時(shí)尿量少于20ml低血氧、代謝性酸中毒+呼吸性堿中毒高血鉀心源性休克的診斷和治療第8頁(yè)心源性休克晚期表現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，升壓藥難以維持心率由快變慢，易發(fā)各種心律失常呼吸急促伴潮式呼吸皮膚濕冷、呈花斑樣改變精神冷淡、甚至昏迷多器官衰竭：急性腎衰、呼衰、肝衰、應(yīng)激性潰瘍、炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥內(nèi)環(huán)境紊亂：低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂心源性休克的診斷和治療第9頁(yè)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：癥狀、血氧、尿量等2、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：CVP、動(dòng)脈內(nèi)血壓、漂浮導(dǎo)管等3、試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：血?dú)夥治?、肝腎功效監(jiān)測(cè)等心源性休克的診斷和治療第10頁(yè)心源性休克治療病因治療穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)保護(hù)主要臟器功效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定防治心律失常綜合支持治療心源性休克的診斷和治療第11頁(yè)心源性休克病因治療急性心包填塞急診心包穿刺引流急性STEMI血運(yùn)重建治療：PCI或CABG急性肺動(dòng)脈栓塞急診靜脈溶栓或經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎栓治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂急診手術(shù)治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定快速心律失常電復(fù)律心源性休克的診斷和治療第12頁(yè)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)-維持血壓多巴胺：增強(qiáng)心肌收縮力：興奮β1受體，增加CI收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓擴(kuò)張腎動(dòng)脈：興奮多巴胺受體，確保腎血流不良反應(yīng)：室性心律失常增加、心率增快劑量：緊急時(shí)可予3～5mg靜脈注射，起始劑量0.5-2μg/(kg.min)；最大劑量20μg/(kg.min)。大于10μg/(kg.min)大劑量時(shí)，以收縮血管作用為主，擴(kuò)張腎動(dòng)脈作用消失心源性休克的診斷和治療第13頁(yè)腎上腺素：多巴胺達(dá)最大劑量20μg/(kg.min)仍不能維持血壓時(shí)使用增強(qiáng)心肌收縮力：興奮β1受體，增加CI收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓擴(kuò)張骨骼肌小動(dòng)脈：小劑量時(shí)興奮β2受體，舒張壓降低用法：

起始劑量1～2μg/min，靜脈泵入；依據(jù)血壓逐步增加劑量穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)-維持血壓心源性休克的診斷和治療第14頁(yè)3.去甲腎上腺素：

多巴胺達(dá)最大劑量20μg/(kg.min)仍不能維持血壓時(shí)使用收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓增強(qiáng)心肌收縮力：興奮β1受體，增加CI使用方法：

起始劑量1～2μg/min，靜脈泵入；依據(jù)血壓逐步增加劑量穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)-維持血壓心源性休克的診斷和治療第15頁(yè)藥品：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦適用于：EF低于45%休克患者，可增加心輸出量，改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)不良作用：對(duì)外周血管有擴(kuò)張作用，可造成血壓降低，故需在升壓藥基礎(chǔ)上應(yīng)用可能增加房顫和室速發(fā)生率穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)–正性肌力藥品心源性休克的診斷和治療第16頁(yè)多巴酚丁胺與多巴胺區(qū)分多巴酚丁胺：正性肌力作用大于外周血管作用（1）刺激心肌細(xì)胞α受體介導(dǎo)變力作用，刺激β受體則產(chǎn)生變時(shí)和變力雙重作用，增加心率和心肌收縮力（2）在周圍血管中，刺激α1和β2受體，二者作用幾乎相抵消，對(duì)外周血管阻力調(diào)整作用很小多巴胺：外周血管作用大于正性肌力作用（1）刺激心肌細(xì)胞β受體，增加心率和心肌收縮力（2）大劑量多巴胺作用于周圍血管α受體，收縮血管（3）可作用腎臟、腸系膜和冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)多巴胺受體心源性休克的診斷和治療第17頁(yè)腎上腺素與去甲腎上腺素+多巴酚丁胺比較研究人群：①LVEF＜30%

CI＜2.2L/min/m2②無(wú)低容量③在多巴胺20μg/kg/min情況下

sBP＜90mmHg

MAP＜30mmHg或多巴胺不能耐受④尿量＜0.5ml/kg/h⑤乳酸﹥2mmol/L有低灌注表現(xiàn)無(wú)急性心肌缺血腎上腺素去甲腎上腺素+多巴酚丁胺結(jié)果：在升高血壓和CI相同情況下，腎上腺素組心率顯著快于“去甲腎上腺素+多巴酚丁胺”組Crit

CareMed;39:450-455心源性休克的診斷和治療第18頁(yè)多巴胺與去甲腎上腺素比較N

Engl

J

Med

;362:779-7891679例各種休克患者中，心源性休克280例，隨機(jī)分組：多巴胺組135例，去甲腎上腺素組145例，兩組28天死亡率分別為50.2%和45.9%（p﹤0.07）心源性休克的診斷和治療第19頁(yè)機(jī)械輔助治療和心臟移植IABP–冠心病治療嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器

(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+β2-adrenergic–receptoragonistclenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ心源性休克的診斷和治療第20頁(yè)ECMO對(duì)肺和心臟作用對(duì)肺作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:降低高氧和機(jī)械損傷對(duì)心臟作用1.支持:維持有效循環(huán)2.休息:降低心臟做功

降低藥品應(yīng)用ZJ心源性休克的診斷和治療第21頁(yè)ZJ心源性休克的診斷和治療第22頁(yè)ECMO+IABP優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)IABP搏動(dòng)性血流輔助流量有限ECMO輔助流量充分恒流狀態(tài)，組織灌注差ECMO+IABP搏動(dòng)性血流充分輔助流量心臟充分卸負(fù)荷理想組織灌注臨床結(jié)果滿意心源性休克的診斷和治療第23頁(yè)thecontinuous-flowHeartMateII心源性休克的診斷和治療第24頁(yè)Novacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJ心源性休克的診斷和治療第25頁(yè)阜外醫(yī)院機(jī)械輔助（ECMO+LVSDs）阜外醫(yī)院張海濤提供例數(shù)心源性休克的診斷和治療第26頁(yè)經(jīng)皮左心輔助特點(diǎn)

1、ImpellaRecoverLD創(chuàng)傷小、安置便捷適合用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴有心源性休克患者患者搶救

2、TrandemHeart經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng)ZJ心源性休克的診斷和治療第27頁(yè)保護(hù)主要器官功效呼吸衰竭（Ⅰ或Ⅱ）：氣管插管和人工機(jī)械通氣急性腎功效衰竭：床