冠狀動(dòng)脈解剖與冠脈造影

日照市人民醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)崔建冠狀動(dòng)脈的解剖第1頁冠狀動(dòng)脈的解剖第2頁定義心形狀如一倒置、前后略扁圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎圍繞心臟一周冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠狀動(dòng)脈的解剖第3頁冠狀動(dòng)脈功效冠狀動(dòng)脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。冠狀動(dòng)脈的解剖第4頁冠狀動(dòng)脈怎樣供血？左室收縮期：冠脈血流急劇降低，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)血流略有增加。左室舒張期：冠狀動(dòng)脈血流大大增加。所以：舒張壓和舒張期長短(與心率相關(guān))是決定冠脈血流兩個(gè)十分關(guān)鍵性原因。冠狀動(dòng)脈的解剖第5頁冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。左室：其血液供給50%來自于左前降支，主要供給左室前壁和室間隔，30%來自盤旋支，主要供給左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢型)，供給范圍包含左室下壁(膈面)、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時(shí)這些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。冠狀動(dòng)脈的解剖第6頁冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。冠狀動(dòng)脈的解剖第7頁

冠狀動(dòng)脈類型（Schlesinger分類）右優(yōu)勢型：右冠狀動(dòng)脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：兩側(cè)心室膈面分別由本側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，它們分布區(qū)域不越過房室交點(diǎn)和后室間溝。左優(yōu)勢型：左冠狀動(dòng)脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供給右室膈面一部分。普通認(rèn)為，右優(yōu)勢型約占85%，均衡型約占7-8%，左優(yōu)勢型約占8-15%。我國：右優(yōu)勢型約占86%，均衡型約占9.5%，左優(yōu)勢型約占4.5%。（姚民等匯報(bào)4173例冠脈造影統(tǒng)計(jì)）冠狀動(dòng)脈的解剖第8頁冠狀動(dòng)脈的解剖第9頁正常冠狀動(dòng)脈CTA圖像冠狀動(dòng)脈的解剖第10頁右冠優(yōu)勢型冠狀動(dòng)脈的解剖第11頁左冠優(yōu)勢型冠狀動(dòng)脈的解剖第12頁左冠狀動(dòng)脈（leftcoronaryartery，LCA）：

左冠狀動(dòng)脈開口于左Valsalva竇中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動(dòng)脈根部左后方。發(fā)出后為左主干（LM），行走于主肺動(dòng)脈和左心耳間左房室溝內(nèi)，右室流出道后面。LM直徑4~7mm，長度多在6~10mm，再分支成左前降支（LAD）和左盤旋支（LCX）。

冠狀動(dòng)脈正常解剖冠狀動(dòng)脈的解剖第13頁左前降支（LAD）：由LM向前下沿前室間溝行走于左右心室間，遠(yuǎn)抵心尖部，在78%心臟中折向心臟膈面后室間溝與后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室間隔前2/3供血。沿途發(fā)出對角支、前間隔支和右室前支。對角支（diagonal）：從LAD發(fā)出3~5支至左室游離壁，向左室前側(cè)壁、前壁供血。部分心臟第1對角支由左主干上LAD和LCX之間發(fā)出，稱中間支（intermediatramus，IR）。前間隔支（septal）：從LAD向室間隔垂直發(fā)出8~22支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。

冠狀動(dòng)脈的解剖第14頁左盤旋支（LCX）呈近乎直角從LAD發(fā)出，沿左房室溝向左后行走至后室間溝。向左室側(cè)壁、后壁供血。約8-15％呈左優(yōu)勢型，此時(shí)，LCX延伸至后降支（posteriordescending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出1~3支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。左室后支：分布于左室膈面外側(cè)部。左房支：從LCX近側(cè)端發(fā)出左房前支、左房中間支、左房后支。向左房供血。40%左房前支供給竇房結(jié)。

冠狀動(dòng)脈的解剖第15頁右冠狀動(dòng)脈（RCA）：

開口于右Valsalva竇外側(cè)中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動(dòng)脈根部右前方。發(fā)出后，行走于主肺動(dòng)脈干和升主動(dòng)脈根部間右房室溝內(nèi)，繞向心臟右后方再向左后行走至后十字交叉處，分成后降支和左室后支。直徑約2~7mm。冠狀動(dòng)脈的解剖第16頁右圓錐支（conusbranch，CB）：右冠狀動(dòng)脈第1分支，向左前上方經(jīng)右室流出道走行，向右室左前上方和肺動(dòng)脈圓錐供血。約50%心臟CB單獨(dú)開口于RCA開口上方。竇房結(jié)支（sinusbranch，SB）：向右后上方走行，供給竇房結(jié)和右心房。右室支（rightventricular，RV）：向左前方行走，通常為1支，供給右室前壁。銳緣支（acutemarginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供給右室側(cè)壁。

冠狀動(dòng)脈的解剖第17頁后降支（posteriordescendingartery，PDA）：從RCA由后十字交叉處罰出，沿后室間溝下行至心尖與LAD吻合。沿途發(fā)出數(shù)支后間隔支與前間隔支吻合。供給左、右室后壁、右室下壁、后室間隔。左室后支（posterolateral，PL）：為RCA越過后十字交叉后延續(xù)，沿途發(fā)出數(shù)支分支，末端與LCX吻合。供給左室后壁右側(cè)部分和后乳頭肌。房室結(jié)支（AVM）：在房室后交叉處多由左室后支發(fā)出，供給房室結(jié)和房室束。冠狀動(dòng)脈的解剖第18頁冠狀動(dòng)脈正常解剖

冠狀動(dòng)脈的解剖第19頁CRA90°冠狀動(dòng)脈的解剖第20頁AP冠狀動(dòng)脈的解剖第21頁左頭位冠狀動(dòng)脈的解剖第22頁右頭位冠狀動(dòng)脈的解剖第23頁右足位冠狀動(dòng)脈的解剖第24頁冠狀動(dòng)脈的解剖第25頁冠狀動(dòng)脈的解剖第26頁冠狀動(dòng)脈正常解剖

冠狀動(dòng)脈的解剖第27頁冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)AHA制訂冠狀動(dòng)脈造影血管分段標(biāo)準(zhǔn)15段冠狀動(dòng)脈的解剖第28頁AustenWG,EdwardsJE,FryeRL,etal.Areportingsystemonpatientsevaluatedforcoronaryarterydisease.Circulation1975,51(suppl):5-40.15段法冠狀動(dòng)脈的解剖第29頁CAG-RCA（均衡型）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅪV冠狀動(dòng)脈的解剖第30頁CAG-LCA（均衡型）ⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫXIIIⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪXIIIⅫ冠狀動(dòng)脈的解剖第31頁左冠優(yōu)勢型PDA冠狀動(dòng)脈的解剖第32頁12CT-RCA右側(cè)位冠狀動(dòng)脈的解剖第33頁3414CT-RCA膈面冠狀動(dòng)脈的解剖第34頁15678910111213CT-LCA左側(cè)面觀冠狀動(dòng)脈的解剖第35頁91011121314CT-LCA右側(cè)面觀冠狀動(dòng)脈的解剖第36頁冠狀動(dòng)脈分段（國內(nèi)）右冠狀動(dòng)脈分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠狀動(dòng)脈開口部到第一個(gè)較大右室支動(dòng)脈發(fā)出處或有冠狀動(dòng)脈第一個(gè)彎曲部?！镏卸危á颍菏加诘谝粋€(gè)較大右室支動(dòng)脈發(fā)出處，到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈第二個(gè)彎曲部，有心室銳角緣上）?！镞h(yuǎn)段（Ⅲ）：起于銳角緣支動(dòng)脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動(dòng)脈）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可經(jīng)過右房室支動(dòng)脈形成倒u字形來確定后室間溝位置，后降支動(dòng)脈也起源在附近。冠狀動(dòng)脈的解剖第37頁左前降支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支動(dòng)脈或第一對角支動(dòng)脈發(fā)出處?！镏卸危á鳎旱谝婚g隔支動(dòng)脈到左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動(dòng)脈發(fā)出?！镞h(yuǎn)段（Ⅷ）：左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包含返動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈的解剖第38頁左盤旋支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅺ）：從開口部到第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外?！镞h(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處起，到盤旋支動(dòng)脈終未。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢時(shí)，這一段非常細(xì)??；而當(dāng)左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢時(shí)或平衡型時(shí)，它能夠延伸跨過心后十字形成左房室動(dòng)