急性胰腺炎

AcutePancreatitis急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第1頁概述急性胰腺炎（AP）是各種病因引發(fā)胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引發(fā)胰腺組織本身消化急性化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒及血、尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatits,MAP)，以胰腺水腫為主，病情輕，有一定自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatits,SAP)，胰腺出血壞死，病情重而復(fù)雜，常繼發(fā)感染、休克、腹膜炎等各種并發(fā)癥，死亡率高。急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第2頁病因病因很多，以膽道疾病為主，其次為大量飲酒和暴飲暴食。1.膽道疾病人群中約2/3個(gè)體膽總管和胰管共同開口于Vater壺腹部；膽道炎癥、結(jié)石、寄生蟲引發(fā)壺腹部發(fā)生阻塞或Oddi括約肌松弛引發(fā)十二指腸液反流；細(xì)菌、游離膽酸進(jìn)入胰腺。2.胰管阻塞胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤等；先天性胰腺分離。急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第3頁3.大量飲酒、暴飲暴食4.其它內(nèi)分泌與代謝障礙?。杭谞钆韵偌膊?、家族性高脂血癥、流行性腮腺炎等急性傳染??；藥品：糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等；胰腺周圍器官炎癥或穿孔；腹部外傷或手術(shù)損傷胰腺或胰管、逆行胰膽管造影術(shù)等。5.少數(shù)病人病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。Vater壺腹部阻塞引發(fā)膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種造成胰液分泌增多或排出障礙是造成急性胰腺炎主要原因。病因急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第4頁發(fā)病機(jī)制膽汁或十二指腸液反流入胰管后，胰蛋白酶原激活為胰蛋白酶，后者又將磷脂酶原、彈力蛋白酶原、激肽酶原激活為磷脂酶A2、彈力蛋白酶、激肽酶;磷脂酶A2破壞胰腺細(xì)胞膜磷脂層，是卵磷脂變成溶血卵磷脂，還可經(jīng)過血液和淋巴路徑損害其它臟器；彈力蛋白酶使血管壁彈力纖維溶解；脂肪酶可使胰腺脂肪壞死；激肽酶將血中激肽原分解為激肽和緩解肽，后二者有擴(kuò)血管、增加血管通透性作用，造成血壓下降和休克。正常胰腺淀粉酶、脂肪酶（含有生物活性）胰蛋白酶原、磷脂酶原、彈力蛋白酶原（不含有生物活性）急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第5頁另外，氧自由基、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)（一氧化氮、血栓素）一起造成胰腺血液循環(huán)障礙，促進(jìn)急性胰腺炎發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第6頁胰腺本身防御系統(tǒng)：胰管內(nèi)壓力高于膽總管和十二指腸壓力；胰管開口處有括約肌屏障；主胰管上皮覆蓋有一層粘液性膜;胰腺、胰液和血清中存在α1抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等胰蛋白酶抑制物。不一樣病因可經(jīng)過不一樣機(jī)制破壞和減弱胰腺防御機(jī)制。發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第7頁病理1.急性水腫型大致：胰腺腫大、水腫、分葉不清、質(zhì)地硬而脆鏡下：間質(zhì)充血水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、散在點(diǎn)狀脂肪壞死2.急性壞死型大致：胰腺呈紅褐色或灰褐色，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍脂肪壞死鏡下：胰腺組織凝固性壞死和出血，壞死灶內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，周圍有炎細(xì)胞浸潤。本病可累及全身各系統(tǒng)、器官，尤以心血管、肺、腎、腦更為顯著。急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第8頁臨床表現(xiàn)癥狀：1.腹痛

是主要癥狀，常在飲酒或飽餐后突然發(fā)生；位于上腹部；多為鈍痛、刀割樣痛或絞痛，呈連續(xù)性，也可進(jìn)行性加??；臥位是加重，彎腰屈膝可使疼痛部分緩解。產(chǎn)生腹痛原因可能有胰腺水腫引發(fā)包膜擔(dān)心、胰管痙攣以及腹腔神經(jīng)叢受炎性滲出物刺激等。2.惡心、嘔吐和腹脹

多數(shù)病人有惡心嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解；常為上腹脹，嚴(yán)重時(shí)可因腹膜炎引發(fā)麻痹性腸梗阻而全腹脹。急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第9頁3.發(fā)燒見于多數(shù)患者，常為中度發(fā)燒，連續(xù)3～5天，若連續(xù)發(fā)燒超出一周逐升高、白細(xì)胞升高則提示繼發(fā)感染。

4.低血壓或休克只見于重癥胰腺炎。

5.水電解質(zhì)平衡紊亂。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第10頁體征：1.急性輕癥胰腺炎僅有較輕上腹壓痛，可有輕度腹脹和腸鳴音減弱。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第11頁2.急性重癥胰腺炎腹膜炎體征：腹肌擔(dān)心、全腹壓痛和反跳痛等伴麻痹性腸梗阻時(shí)顯著腹脹、腸鳴音減弱或消失腹水多呈血性，含高濃度淀粉酶腹腔內(nèi)胰液和壞死組織液滲透腹壁皮下可見Grey-Turner征（左腰部）或Cullen征（臍周）。胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可觸及包塊胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸低血鈣時(shí)有手足搐搦，提醒預(yù)后不良暴發(fā)性急性胰腺炎：起病急驟，以突然休克為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第12頁并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥主要是胰腺膿腫與假性囊腫。二、全身并發(fā)癥急性重癥胰腺炎可出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥：急性呼衰、腎衰、心衰與心律失常，以至多器官功效衰竭；還可發(fā)生消化道出血、敗血癥、真菌感染、DIC等。急性胰腺炎可演變?yōu)槁砸认傺?，可并發(fā)糖尿病。急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第13頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)一、淀粉酶測定血清淀粉酶：起病后6～8小時(shí)開始升高，48小時(shí)下降，約連續(xù)3～5天，超出正常值5倍以上有確診價(jià)值，但與病變嚴(yán)重程度不一致。急性壞死型可不升高，甚至降低。尿淀粉酶：12～24小時(shí)后上升，下降較慢，連續(xù)1～2周，受尿量影響。胰源性胸水和腹水中淀粉酶顯著升高，對重癥胰腺炎診療有幫助。急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第14頁二、血清脂肪酶升高較遲，與24～72小時(shí)開始升高，連續(xù)1～2周，對較晚就診病例有參考價(jià)值。三、血鈣及其它電解質(zhì)低血鈣見于出血壞死型胰腺炎，與病情相關(guān)，低于1.75mmol/L提醒病情嚴(yán)重。重病人可有低血鉀和低鎂血癥。四、其它化驗(yàn)白細(xì)胞增高伴有核左移；C-反應(yīng)蛋白（CRP）有利于評定與監(jiān)測急性胰腺炎嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)CRP顯著升高；淀粉酶/內(nèi)生肌酐去除率可增加3倍（正常為1～4%）；出血壞死型起病72小時(shí)內(nèi)血清正鐵蛋白常為陽性。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第15頁五、影像學(xué)檢驗(yàn)腹部平片：可見腸麻痹或腸梗阻征象；膽道疾病引發(fā)者有時(shí)可見膽結(jié)石。B超：可顯示胰腺增大，輪廓不清，正?；芈曄?。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第16頁CT：對判別兩種胰腺炎有重大意義：輕癥可見胰腺彌漫性腫大，邊緣欠規(guī)則，密度不均；重癥可見胰周組織含糊、腎周圍區(qū)消失、腸脹氣、胸腹腔積液等。增強(qiáng)CT是當(dāng)前診療胰腺壞死最正確方法。重癥急性胰腺炎在起病后3天進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描對胰腺壞死含有確診意義。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第17頁急性胰腺炎CT表現(xiàn)分級A級：正常胰腺；B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包含局部或彌漫腺體增大；C級：胰腺實(shí)質(zhì)和周圍炎癥改變，胰周輕度滲出;D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚；E級：廣泛胰腺內(nèi)、外積液，包含胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A～C級為輕癥胰腺炎；D～E級為重癥胰腺炎。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第18頁診療和判別診療一、診療主要依靠臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、B超和CT。臨床慣用Ranson標(biāo)準(zhǔn)來評定病情嚴(yán)重程度。急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第19頁Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)年紀(jì)＞55歲；白細(xì)胞＞16×109/L；血糖＞11.2mmol/L；AST＞250U/L；LDH＞350U/L。入院48小時(shí)

HCT下降＞10%；BUN上升＞1.8mmol/L；血鈣＜2mmol/L；PaO2＜8kpa；BE＞4mEq/L；預(yù)計(jì)體液丟失＞6000ml。每項(xiàng)記1分。Ranson評分＜3分，或CT分級為A、B、C級，為可診療為輕癥急性胰腺炎R(shí)anson評分≥3分，或CT分級為D、E級，則為重癥胰腺炎。診療和判別診療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第20頁二、判別診療1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔2.膽石癥、急性膽囊炎3.急性腸梗阻4.急性心肌梗死5.其它膽道蛔蟲癥、急性胃炎、異位妊娠破裂、腸系膜血管栓塞等診療和判別診療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第21頁治療依據(jù)病理類型和嚴(yán)重程度，選擇治療方法。輕癥急性胰腺炎經(jīng)支持療法、降低胰腺分泌及抑制胰酶活性等可取得很好療效。重癥急性胰腺炎必須早期發(fā)覺，采取綜合性辦法主動(dòng)搶救。急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第22頁1.監(jiān)護(hù)及對癥治療監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏和尿量，觀察腹部體征及改變，復(fù)查血象、血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)馇闆r。解痙鎮(zhèn)痛治療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第23頁2.維持內(nèi)環(huán)境平衡及抗休克靜脈補(bǔ)液，酌情補(bǔ)充血漿、清蛋白及全血；輸液速度及量依據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)調(diào)整；循環(huán)衰竭癥狀不見好轉(zhuǎn)或有心力衰竭，則可加用升壓藥品或強(qiáng)心劑；及時(shí)糾正低血鉀、低血鈣；注意糾正酸堿失衡。治療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第24頁3.營養(yǎng)支持療法輕癥患者適當(dāng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及維生素，癥狀緩解后可進(jìn)低脂、低蛋白飲食；重癥患者需禁食數(shù)周，給予全胃腸外營養(yǎng)支持。4.抑制胰液分泌禁食及胃腸減壓；生長抑素及其類似物：思他寧（14肽）奧曲肽（8肽）；H2RT或PPI。治療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第25頁5.抑制胰酶活性抑肽酶或氟尿嘧啶（5-FU）6.抗菌藥品非膽源性輕癥急性胰腺炎可不用抗生素；膽道疾病所致者及重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素，須遵照：針對革蘭.陰性菌、厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，有效經(jīng)過血-胰屏障三大標(biāo)準(zhǔn)，一線用藥推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類。治療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第26頁7.防治腸道衰竭

應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸黏膜屏障；微生態(tài)制劑調(diào)整腸菌群；及早給予腸道動(dòng)力藥品（如乳果糖、硫酸鎂、生大黃等）；病情允許下盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)。治療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第27頁8.并發(fā)癥處理

急性呼吸窘迫綜合征：機(jī)械通氣，大劑量短程應(yīng)用糖類皮質(zhì)激素，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗；急性腎功效衰竭：支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)行透析療法；DIC：肝素；假性囊腫：若囊腫直徑>6cm有壓迫癥狀及臨床表現(xiàn)者，可行穿刺引流或手術(shù)引流；胰腺膿腫：手術(shù)絕對適應(yīng)證。治療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第28頁9。內(nèi)鏡下治療

膽源性胰腺炎可行EST及/或放置鼻膽管引流。10。中醫(yī)中藥

大黃、清胰湯、柴芍承氣湯等。治療急性胰腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第29頁11。外科治療手術(shù)適應(yīng)證有：重癥胰腺炎合并彌漫性腹膜炎、腸麻痹