人工氣道應(yīng)用與管理ICU喬海燕人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第1頁引用標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣患者氣道吸痰臨床實(shí)踐指南（）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（）預(yù)防VAP指南加拿大危重病協(xié)會（）人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第2頁主要內(nèi)容人工氣道概述目標(biāo)分類人工氣道管理位置管理氣囊管理濕化管理分泌物吸引其它護(hù)理人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第3頁人工氣道概述上呼吸道：口、咽、鼻、喉下呼吸道：氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管保護(hù)性反射：咽反射、喉反射、氣管反射、隆突反射人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第4頁人工氣道目標(biāo)維持氣體通道通暢，改進(jìn)缺氧狀態(tài)，通氣功效建立去除分泌物路徑進(jìn)行機(jī)械通氣治療人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第5頁人工氣道類型

氣管插管：經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開：金屬套管塑料套管

上人工氣道：口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管下人工氣道：氣管插管、氣管切開人工氣道分類人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第6頁口咽通氣道適應(yīng)癥上呼吸道梗阻、尤其是需長時(shí)間解除舌后墜者癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時(shí)保護(hù)舌、齒免受損傷患者無力咳痰，便于吸引同時(shí)有氣管插管時(shí)，取代牙墊作用人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第7頁口咽通氣道結(jié)構(gòu)主要包含翼緣、牙墊部分、咽彎曲度三部分人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第8頁

口咽通氣道型號4號～11號人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第9頁口咽通氣管型號選擇和放置位置寧長勿短，寧大勿小人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第10頁口咽通氣管放置方法直接插入法反向插入法人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第11頁合并癥惡心嘔吐、嗆咳口咽部創(chuàng)傷喉痙攣、支氣管痙攣低氧血癥放置不妥可加重梗阻口腔黏膜潰瘍口咽通氣道保持通道通暢口腔清潔預(yù)防口咽部壓力傷人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第12頁氣管插管適應(yīng)證嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。氣道分泌物過多或出血需要重復(fù)吸引者。有上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。因診療或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需重復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。經(jīng)口氣管插管—緊急人工氣道建立人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第13頁正

確

插

管

體

位氣管插管人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第14頁氣管插管配合用物準(zhǔn)備人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第15頁氣管插管配合面罩加壓給氧、吸引、幫助拔除導(dǎo)絲、充氣囊、連接并擠壓簡易呼吸氣囊、聽診確認(rèn)、放入牙墊、固定、連接呼吸機(jī)、取適當(dāng)體位人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第16頁機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落，口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。迷走神經(jīng)反射引發(fā)：心動(dòng)徐緩、心跳停頓。淺麻醉插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。與插管導(dǎo)管相關(guān)合并癥：（1）氣道阻塞。（2）氣囊過分充氣，使插管前端壓向氣管壁。（3）經(jīng)鼻插管引發(fā)：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎。氣管插管并發(fā)癥人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第17頁氣管切開適應(yīng)證需長久機(jī)械通氣者。已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物者。因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第18頁顯著減小解剖無效腔，因而能降低呼吸功消耗。管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。不影響吞咽功效，患者可自由進(jìn)食，易被患者接收，可長久保留或終生帶管。氣管切開優(yōu)點(diǎn)人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第19頁氣管切開護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)妥善固定氣管套管，嚴(yán)防套管滑脫或移位，尤其在72小時(shí)內(nèi)。親密觀察傷口有沒有滲血，出血多時(shí)及時(shí)止血。氣管切開處及時(shí)換藥，保持清潔、干燥。觀察傷口周圍有沒有皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時(shí)傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日定時(shí)清洗、消毒。拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外分泌物，拔管后吸除竇道中分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引發(fā)漏氣。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第20頁氣管切開并發(fā)癥早期并發(fā)癥（24h內(nèi)）：出血?dú)庑乜諝馑ㄈ麚p傷胸膜靜脈皮下氣腫、縱隔氣腫后期并發(fā)癥：切口感染出血感染組織腐蝕切口氣道梗阻痰痂、導(dǎo)管開口位置偏離吞咽困難壓迫、牽拉影響吞咽反射氣管食管瘺氣囊壓迫、低灌注氣道狹窄長久帶管、拔管后人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第21頁人工氣道管理-位置管理氣管插管位置管理主導(dǎo)管尖端在氣管中段，距離隆突2-3CM經(jīng)口22+2或22-2CM經(jīng)鼻27+2或27-2CM兒童雙唇12CM+年紀(jì)/2或12CM-年紀(jì)/2過長時(shí)可適當(dāng)減掉人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第22頁人工氣道管理-位置管理證實(shí)導(dǎo)管在正確位置用聽診器在兩側(cè)腋下聽雙肺呼吸音手法充氣能順利抬起胸廓?dú)夤懿骞軆?nèi)有冷凝濕化氣X片檢驗(yàn)人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第23頁人工氣道管理-位置管理氣管導(dǎo)管固定膠布固定線繩固定法彈力固定帶固定支架固定專用膠布固定加寸帶固定法氣管切開套管固定，松緊度以容一指為宜人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第24頁人工氣道管理-位置管理每班統(tǒng)計(jì)插管深度并做好交班正確固定插管位置證實(shí)導(dǎo)管在正確位置給患者翻身時(shí)，預(yù)防脫出氣管套管做好心理護(hù)理及健康宣傳教育適當(dāng)上肢約束或用鎮(zhèn)靜劑，預(yù)防脫出人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第25頁人工氣道管理-氣囊管理氣囊作用封閉氣道，預(yù)防機(jī)械通氣漏氣預(yù)防口咽分泌物、胃內(nèi)容物誤吸固定氣囊分類低容高壓型氣囊：注氣后呈球形，與氣管壁接觸面積小高容低壓型氣囊：充氣后呈橢圓型人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第26頁機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

提議：維持高容低壓氣囊壓力在25-30cm水柱之間，高容低壓氣囊不需要間斷放氣。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（）主要依據(jù)：氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣輕易使護(hù)士忽略氣囊容積和壓力調(diào)整，氣囊放氣造成肺泡通氣不足，危重患者往往不能耐受。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第27頁機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

提議：有些人工氣道患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓監(jiān)測。定時(shí)檢測氣囊壓力天天2-3次中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（）人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第28頁檢測氣囊壓力方法手捏氣囊感覺法定量充氣法最小閉合容量最小漏氣技術(shù)氣囊壓力表檢測法人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第29頁檢測氣囊壓力方法手捏氣囊感覺法判斷者依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，用手捏壓氣囊壓力感覺，“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜，此方法判斷標(biāo)準(zhǔn)，不一樣個(gè)體感覺存在很大差異，無法準(zhǔn)確判斷氣囊壓力。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第30頁檢測氣囊壓力方法定量充氣法充氣普通5-10ml，因病人個(gè)體及氣管導(dǎo)管型號不一樣，氣囊充氣量不一樣，也不能準(zhǔn)確判斷氣囊壓力大小。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第31頁檢測氣囊壓力方法使用氣囊壓力表測量氣囊內(nèi)壓，沒有條件者，臨床上常使用最小閉合容量和最小漏氣技術(shù)。最小漏氣技術(shù)-吸氣時(shí)允許少許氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處，聽其漏氣聲，向氣囊內(nèi)遲緩注氣直到聽不到漏氣聲為止，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到聽到漏氣聲為止。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第32頁檢測氣囊壓力方法最小閉合容量技術(shù)-吸氣時(shí)恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少許漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)，聽不到漏氣聲為止。普通充氣不超出8-10ml。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第33頁人工氣道氣囊管理氣囊測壓表：測壓及充氣、放氣沒有研究證實(shí)此方法（CPM）比MOV或MLT更加好，CPM方法測量壓力受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺順應(yīng)性、氣道壓和胸腔內(nèi)壓力影響人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第34頁什么時(shí)候放氣囊？氣囊放氣主要用于：當(dāng)氣道峰值壓力顯著增高或降低時(shí)，為防止氣道壓力過高或過低，應(yīng)將氣囊放氣，重新充氣去除氣囊上滯留物人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第35頁氣囊上滯留物形成：口咽部分泌物、胃內(nèi)容物調(diào)查發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣超出3天，最少有3/4患者發(fā)生過2次誤吸，50%患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml。氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。即使是0.01ml誤吸，也可使多達(dá)10億個(gè)微生物進(jìn)入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎發(fā)生。氣囊上滯留物去除人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第36頁人工氣道管理-氣囊管理氣囊上滯留物去除聲門下分泌物引流氣流沖擊法（簡易呼吸器）人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第37頁氣囊上滯留物去除

（聲門下吸引）人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第38頁氣囊上滯留物去除普通氣管導(dǎo)管去除氣囊上滯留物方法需2人配合操作?；颊呷∑脚P或頭低腳高位。充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣時(shí)，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。在患者吸氣末時(shí)，用力擠壓簡易呼吸器，同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末時(shí)快速充氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此重復(fù)操作2—3次，直到完全去除氣囊上分泌物為止。

擠壓放氣充氣吸出2-3次人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第39頁人工氣道管理-氣囊管理主要護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn):1.體位，半臥位，床頭抬高30-45度；2.胃腸營養(yǎng)：選擇細(xì)胃管，降低胃內(nèi)壓和降低咽部異物刺激引發(fā)返流；3.口腔清潔:降低誤吸分泌物中細(xì)菌，口腔護(hù)理每日兩次；4.徹底去除氣囊上滯留物。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第40頁人工氣道管理-氣道濕化濕化方法加熱濕化器濕熱交換器間斷滴入法連續(xù)滴入法霧化吸入法人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第41頁氣道濕化--蒸汽加溫濕化

將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而到達(dá)對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕目標(biāo)。當(dāng)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第42頁氣道濕化-濕熱交換器人工鼻應(yīng)用:經(jīng)過呼出氣體中熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，所以在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，降低呼吸道失水。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第43頁氣道濕化-間斷滴入法可用注射器抽吸配好藥液3～lOml，從氣管導(dǎo)管外口直接滴人。

注意一定要在患者吸氣時(shí)遲緩注人，不然會被患者呼出氣體吹出或引發(fā)患者嗆咳。如注入量較大時(shí)，可隨患者呼吸小量分次注入。注入后通氣

1～2min后再吸痰，方便藥液充分稀釋痰液。注入量、次數(shù)依據(jù)患者痰液黏稠度決定。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第44頁氣道濕化-連續(xù)滴入法連續(xù)給藥法：將輸液器直接連接在氣管切開導(dǎo)管或氣管導(dǎo)管，滴速

4～6滴／min。假如條件允許，最好用輸液泵控制濕化液，方便到達(dá)勻速、連續(xù)、安全濕化效果。每日濕化液總量和速度依據(jù)病情，以病人分泌物吸出為目標(biāo)。

人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第45頁氣道濕化-霧化吸入法在吸氣同路中連接一霧化器，利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內(nèi)。在一樣氣流條件下，霧化器所產(chǎn)生霧滴量和平均直徑大小，因霧化器不一樣而異。霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內(nèi)沉積部位。大于l0μm，多沉積在大氣道內(nèi)，小于2～l0μm，則沉積在較小氣道內(nèi)，產(chǎn)生較強(qiáng)濕化效果。

人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第46頁氣道濕化效果1.濕化滿意：痰液稀薄，能順利咳出或吸出，人工氣道內(nèi)無痰栓，呼吸通暢，病人平靜。2.濕化過分：痰液過分稀薄，需不停吸引，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)反抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺，血氧飽和度下降及心率血壓改變等。3.濕化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出，人工氣道內(nèi)有痰痂，病人出現(xiàn)突然地吸氣性困難，煩躁紫紺以及血氧飽和度下降。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第47頁人工氣道管理-氣道分泌物吸引有效吸痰程序吸痰前評定幫助排痰吸痰操作提議：氣管內(nèi)吸痰僅僅是在患者有痰時(shí)候，而不是常規(guī)性。機(jī)械通氣患者氣道吸痰臨床實(shí)踐指南(）人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第48頁人工氣道分泌物吸引吸痰前評定采取按需吸痰，適時(shí)吸痰標(biāo)準(zhǔn)。適時(shí)吸痰主要指是以下幾個(gè)表現(xiàn)：患者咳嗽或呼吸窘迫癥，可在床旁聽到痰鳴音；呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警

；血氧飽和度突然降低。

人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第49頁人工氣道分泌物吸引幫助排痰：依據(jù)聽診雙肺呼吸音，以判斷痰液潴留部位，調(diào)整患者體位，使痰液潴留肺區(qū)域在上。詳細(xì)方法：在病情允許情況下，幫助病人軸式翻身給予叩背。依據(jù)聽診情況及胸片情況著重叩擊炎癥較重一側(cè)，方便痰液松動(dòng)，從周圍肺野向中心集中，便于吸出。

人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第50頁人工氣道分泌物吸引吸痰操作：①吸痰管選擇：依據(jù)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小選取

，其外徑不超出氣管導(dǎo)管內(nèi)徑

1／2。②吸痰負(fù)壓和吸痰時(shí)間：護(hù)士在吸痰操作中，應(yīng)依據(jù)患者病情，選擇適合吸引負(fù)壓,成人小于150mmHg,防止壓力過大損傷氣管黏膜。普通吸痰時(shí)間成人不超出

15s／次，兒童不超出

10s／次。③吸痰管插入深度：將吸痰管插入至有阻力后再上提0．5一lcm即打開負(fù)壓吸引為適當(dāng)深度。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第51頁人工氣道分泌物吸引吸痰注意事項(xiàng)

：①吸痰前后給病人吸入純氧或提升氧流量1-2分鐘，以提升患者血氧飽和度至所能到達(dá)最高值

，防止吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥。②注意無菌操作：吸痰過程對吸痰管和氣道污染，會給患者帶來肺部感染，所以，吸痰時(shí)必須做到無菌操作。③吸痰動(dòng)作要快，吸引負(fù)壓不可過大，以免損傷氣管黏膜，尤其對支氣管哮喘患者，應(yīng)防止吸痰時(shí)刺激、誘發(fā)支氣管痙攣。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第52頁痰液分度依據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處性狀及在玻璃管內(nèi)壁附著情況將痰液粘稠度分為三度：1度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留

；2度：痰外觀較1度粘稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但輕易被水沖凈；3度：痰外觀顯著粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。人工氣道的應(yīng)用與管理專家講座第53頁人工氣道管理-其它護(hù)理手衛(wèi)生常規(guī)半坐臥位提議：推薦對無禁忌證患者采取45