醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)胸部外傷影像學(xué)診斷授課對象：醫(yī)學(xué)影像學(xué)與臨床類專業(yè)

2023/4/261前期已經(jīng)學(xué)習(xí)的課程和知識點(diǎn)醫(yī)學(xué)生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等課程醫(yī)學(xué)影像成像技術(shù)和影像解剖課程肺與縱隔影像學(xué)檢查技術(shù)和方法肺與縱隔正常X線和CT表現(xiàn)2023/4/262㈠思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo):選用影像檢查技術(shù)和方法時，能應(yīng)用影像知識，關(guān)愛病人，選擇適合和經(jīng)濟(jì)檢查技術(shù)，具有保護(hù)患者隱私和射線防護(hù)意識。㈡知識目標(biāo)：掌握胸部外傷基本病變的病理基礎(chǔ)與影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性，熟悉胸部外傷常見影像學(xué)特征,掌握肋骨骨折影像學(xué)診斷。教學(xué)目標(biāo)32023/4/26

胸部外傷

一、氣管和支氣管裂傷（了解）二、肺挫傷和肺撕裂傷（熟悉）三、肋骨骨折（掌握）2023/4/2642023/4/265斜位片：廣角位胸片；肋骨腋段骨折。復(fù)習(xí)知識點(diǎn)：影像檢查技術(shù)胸部攝片圖1圖3圖2正位片側(cè)位片胸部外傷概述1、是常見的外科急癥。2、常見病因：車禍、擠壓傷、挫傷、刀傷、火器傷、爆震傷。3、影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)因素：嚴(yán)重程度取決于外傷程度和方式。4、后果：均可引起胸壁的軟組織、骨骼和肺、氣管、支氣管、縱隔以及橫膈的損傷。2023/4/266

一、氣管和支氣管裂傷（了解）：

1、臨床表現(xiàn)和病理

1、發(fā)生率：少見；嚴(yán)重外傷可引起。2、臨床表現(xiàn)：與裂傷的部位和程度有關(guān)，有胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽和咯血。3、病理：裂傷與胸膜腔相通，產(chǎn)生氣胸；裂傷部在縱隔內(nèi)且壁胸膜完整，則有縱隔及頸胸部廣泛性皮下氣腫。2023/4/2678一、氣管和支氣管裂傷（了解）：2、影像學(xué)表現(xiàn)2023/4/26圖1-3：熟悉正常圖4-6：辨認(rèn)異常：病例1圖4-6：縱隔氣腫或皮下多發(fā)氣腫呈低密度的氣帶影（箭頭所示）裂傷部在縱隔內(nèi)且壁胸膜完整，則有縱隔及頸胸部廣泛性皮下氣腫。2023/4/269圖1-3：氣胸、縱隔氣腫或皮下多發(fā)氣腫呈低密度的氣帶影（箭頭所示）裂傷與胸膜腔相通，產(chǎn)生氣胸（藍(lán)色結(jié)題所示），裂傷部在縱隔內(nèi)且壁胸膜完整，則有縱隔及頸胸部廣泛性皮下氣腫（紅色箭頭所示）。圖1-3：辨認(rèn)異常：病例2一、氣管和支氣管裂傷（了解）：2（2）影像學(xué)（CT表現(xiàn)）一、氣管和支氣管裂傷--影像學(xué)特征1、X線：顯示氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫常見且重要的間接征象為主，對直接征象（氣管和支氣管裂開）難于顯示。2、CT：可清晰地顯示氣管、縱隔氣腫等繼發(fā)性改變，常規(guī)的CT掃描一般難以顯示輕-中度氣管、支氣管裂傷。多層螺旋CT三維重建重組支氣管樹成像，可見氣管及支氣管壁連續(xù)性中斷，管腔變窄等直接征象。3、診斷與鑒別診斷：嚴(yán)重者，X線和CT表現(xiàn)典型，診斷不難。輕到中度者，有氣胸、縱隔氣腫等間接征象。CT三維重建檢查有利于發(fā)現(xiàn)部位及程度，以防漏診。2023/4/2610

一、氣管和支氣管裂傷—3、診斷和鑒別診斷

嚴(yán)重的氣管及支氣管裂傷，X線和CT表現(xiàn)典型，診斷不難。輕到中度的氣管和支氣管的裂傷多出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等間接征象?？衫寐菪鼵T檢查后處理功能，重組支氣管樹，明確氣管及支氣管裂傷的部位及程度，以防漏診，協(xié)助診療方案的制定。2023/4/2611

二、肺挫傷和肺撕裂傷（熟悉）:1、臨床和病理

發(fā)病因素：直接撞擊傷或高壓氣浪傷，外傷著力部位或?qū)_部位，肺挫傷是常見，肺撕裂傷要見于嚴(yán)重肺挫傷，嚴(yán)重有支氣管斷裂，膈肌破裂。臨床與病理：臨床：輕度多無癥狀，重者有咳嗽及咯血。肺撕裂傷，常見下肺，多伴有肋骨骨折，表明外傷很重，有胸痛、咳嗽及咯血等。肺挫傷：肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)的液體滲出或血液，肺外圍部多見，動態(tài)隨訪復(fù)查，變化較快，1-2周可完全吸收。

肺實(shí)質(zhì)撕裂：肺組織回縮，無氣體進(jìn)入，產(chǎn)生含氣囊腔/氣液囊腫/肺血腫。肺血腫吸收較慢伴可殘留纖維條索灶。2023/4/26122023/4/2613二、肺挫傷和肺撕裂傷（熟悉）：2、影像學(xué)表現(xiàn)（X線和CT）

肺挫傷：肺內(nèi)滲出液，肺外圍部多見，可伴有肋骨骨折

肺實(shí)質(zhì)撕裂：肺組織回縮，無氣體進(jìn)入，產(chǎn)生肺血腫。肋骨骨折肺血腫肺血腫肺挫傷伴滲出灶肺血腫病例1

肺實(shí)質(zhì)撕裂：肺組織回縮，無氣體進(jìn)入，產(chǎn)生含氣囊腔/氣液囊腫，可合并氣胸（如圖箭頭所示）。氣胸含氣囊腔2023/4/2614二、肺挫傷和肺撕裂傷（熟悉）：影像學(xué)表現(xiàn)（CT）病例22023/4/2615二、肺挫傷和肺撕裂傷（熟悉）：2、影像學(xué)表現(xiàn)（X線和CT）1、X線：肺挫傷表現(xiàn)為肺紋理模糊，非段性分布滲出影；肺撕裂傷后形成含氣囊腫，為薄壁的環(huán)形透亮區(qū)可伴液平面；肺血腫表現(xiàn)為類圓形高密度影。2、CT：輕微的肺挫傷表現(xiàn)為模糊滲出影，常呈外圍性非段性分布，多位于鄰近肋骨骨折和胸壁血腫處，肺撕裂傷可合并含氣囊腔。其分型（大家自學(xué)）。2023/4/2616二、肺挫傷和肺撕裂傷（熟悉）：3、診斷和鑒別診斷肺挫傷：多是胸部復(fù)合傷的一部分，外傷著力部分或?qū)_部分，滲出灶伴模糊，結(jié)合外傷史，多可診斷，需與感染性灶鑒別，動態(tài)觀察肺挫傷吸收速度快，有助于鑒別。肺撕裂傷:多見于重度鈍性損傷，常見于下肺，影像表現(xiàn)典型，診斷不難。吸收期肺內(nèi)血腫表現(xiàn)類似腫瘤，結(jié)合胸部外傷病史，對比既往影像片所見，易鑒別。

三、肋骨骨折（掌握）：1、臨床表現(xiàn)和病理

2023/4/2617發(fā)生率：肋骨骨折比較常見，可單發(fā)，或可多發(fā)。單一肋骨可發(fā)生雙骨折或多處骨折。臨床與病理：臨床癥狀與肋骨骨折的數(shù)量，部位及是否位移有關(guān)，（1）主要癥狀是胸痛，呼吸及活動時加重，且持續(xù)時間較長。（2）多根肋骨多處骨折時可以引起胸壁呼吸反常運(yùn)動。（3）骨折可以發(fā)生于各肋，但以第3-10肋骨多見，且多見于腋部和背部，可為完全骨折，也可為不完全骨折。胸片對肋骨骨折診斷價值1：左側(cè)第7、8肋骨骨折，第7肋骨骨折因錯位容易觀察清楚，第8肋骨骨折因與心影重疊而不容易觀察，需仔細(xì)辨認(rèn)。2023/4/2618胸片病例1胸片對肋骨診斷價值2：右肋多發(fā)陳舊骨折，因骨痂生長外形膨大，較容易辨認(rèn)出來。2023/4/2619胸片病例2CT對不完全肋骨骨折診斷價值1：肋骨不完全骨折者表現(xiàn)為骨長軸扭曲，一側(cè)骨皮質(zhì)分離，CT骨窗觀察更清楚；胸片因重疊影像影響而往往觀察不清。2023/4/2620CT病例1CT對肋骨骨折診斷價值2：圖1，CT軸位骨窗圖顯示肋骨骨折伴骨痂生長，圖2，CT-三維重建VR（容積再現(xiàn)）圖更直觀把多條肋骨重現(xiàn)出來。圖1圖22023/4/2621CT病例2肋骨骨折，X線和CT對比：CT三維重建（VR圖）更直觀和更清晰（箭頭所示）。2023/4/2622X線與CT對比病例1胸部外傷

CT優(yōu)勢2023/4/2623圖1：肺挫傷伴滲出灶圖2：胸片病變放大圖圖5（CT）：顯示肺挫傷伴滲出灶，比胸片更清晰圖3-4（CT圖）：顯示肋骨骨折更直觀和清晰X線與CT對比病例224胸片：肋軟骨顯示？CT圖像（圖2-4）后處理技術(shù)優(yōu)勢？2023/4/26圖1圖3圖2圖4圖1胸片與圖2、3CT圖像對比，圖1無法清楚展示的肋軟骨，圖2-3CT后處理技術(shù)圖像可以展示肋軟骨；圖4與圖2-3正常肋軟骨對比：可清楚辨認(rèn)出肋軟骨骨折清晰。X線與CT對比病例3

三、肋骨骨折（掌握）：2、影像學(xué)表現(xiàn)

2023/4/2625X線：完全骨折者表現(xiàn)為肋骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端可對合良好或移位，不完全骨折者表現(xiàn)為骨長軸扭曲，一側(cè)骨皮質(zhì)分離，也可表現(xiàn)為肋骨骨折的繼發(fā)征象，如氣胸、液氣胸及縱隔氣腫等。CT：可敏感發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，亦可顯示肋軟骨折，還能發(fā)現(xiàn)肺，胸膜腔及軟組織的外傷性改變。CT三維重組技術(shù)能清楚顯示肋骨骨折，甚至不全骨折，并可準(zhǔn)確定位。

三、肋骨骨折（掌握）：3、診斷和鑒別診斷

2023/4/2626肋骨骨折的影像學(xué)表現(xiàn)典型，有明確的外傷史和局部的體征，多可做出明確診斷。胸片或常規(guī)CT對不全性骨折及無位移的骨折易漏診，應(yīng)逐根仔細(xì)觀察。必要時薄層CT肋骨三維重組技術(shù)進(jìn)行觀察。定期進(jìn)行隨訪（外傷后3周，有骨性骨痂形成，有利于診斷）也是必要的。肋骨骨折的臨床-病理-影像1、臨床和病理（了解）：胸痛、呼吸/活動加重。多見第3-10肋骨；完全/不完全骨折。2、影像學(xué)表現(xiàn)（掌握）：完全骨折（骨皮質(zhì)完全中斷）；不完全骨折（骨長軸扭曲或骨皮質(zhì)分離、繼發(fā)肺挫傷、氣胸/液氣胸、縱隔氣腫）。CT優(yōu)勢：敏感性高，肋骨和肋軟骨骨折，肺和胸膜腔、軟組織外傷改變；CT三維重建價值更高。2023/4/2627小結(jié)要點(diǎn)思考題1、肋骨骨折，常選用胸部攝片體位主要包括哪些？2、肋骨骨