椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥預(yù)防及處理

陳晶

椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第1頁椎管內(nèi)麻醉定義椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥注入椎管內(nèi)不一樣腔隙從而使脊神經(jīng)所支配對應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包含蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種，后者包含骶管阻滯。椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥定義指椎管內(nèi)注射麻醉藥品及相關(guān)藥品所引發(fā)生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機體帶來不良影響。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第2頁椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第3頁椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第4頁椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第5頁椎管內(nèi)麻醉阻滯失敗原因麻醉選擇欠妥脊柱畸形間隙狹窄韌帶鈣化過分肥胖過去已屢次穿刺對手術(shù)部位范圍預(yù)計不準不能完全消除牽拉反射手術(shù)對肌松要求高不能耐受此方法患者不能合作有藥品過敏高敏反應(yīng)者操作不妥體位、定位、操作失誤，損傷血管、神經(jīng)、穿破硬膜，置管困難導(dǎo)管誤入靜脈、椎間孔、蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管脫出、扭折、受壓、阻塞，硬膜外腔內(nèi)注入過多氣體、液體，管理不佳局麻藥選擇、使用不妥給藥方式不妥輔助用藥不妥椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第6頁腰-硬聯(lián)合阻滯特點神經(jīng)阻滯充分，作用時間不受限制局麻藥用量小，中毒反應(yīng)發(fā)生率低頭痛發(fā)生率低，可行硬膜外鎮(zhèn)痛“不接觸”技術(shù)可防止無菌性蛛網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第7頁椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥12藥品毒性相關(guān)并發(fā)癥3穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第8頁心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全脊髓麻醉

惡心嘔吐

尿潴留

3216異常廣泛脊神經(jīng)阻滯451椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第9頁局麻藥全身毒性反應(yīng)馬尾綜合征短暫神經(jīng)癥（TNS）

321腎上腺素不良反應(yīng)

42藥品毒性相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第10頁出血

感染硬膜穿破后頭痛神經(jīng)機械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征導(dǎo)管折斷或打結(jié)

其它：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等123765483穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第11頁椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥處理1、嚴重低血壓麻醉后低血壓定義為：低于術(shù)前基礎(chǔ)值30%或收縮壓絕對值低于90mmHg。國內(nèi)外大量臨床實踐證實，椎管內(nèi)麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可降低麻醉后低血壓發(fā)生率，所以椎管內(nèi)麻醉時必須補充分夠液體應(yīng)視為常規(guī)。對于高血壓、冠心病病人實施椎管內(nèi)麻醉時發(fā)生血壓下降，假如病人心率不低于60次/分，提升血壓應(yīng)用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡可能防止使用麻黃素與多巴胺。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第12頁2、局麻藥全身毒性反應(yīng)原因：一次用量相對或絕對過大、藥品作用部位血管豐富或誤入血管是主要原因，年老、體弱等是易發(fā)原因。輕度：嗜睡眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚慌不安、定向障礙、HR增快，短時可自性恢復(fù)。重度：神志喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP升高、HR增快，呼吸困難，缺氧，繼而心肌抑制BP下降、HR減慢，甚至心跳呼吸驟停呼吸循環(huán)衰竭致死。處理：①馬上停頓用藥；②呼吸道維護和管理：吸氧，面罩加壓給氧，氣管插管人工呼吸；③控制驚厥、抽搐，預(yù)防發(fā)生意外：可靜脈應(yīng)用安定0.1~0.2椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第13頁預(yù)防：不要超出局麻藥一次限量局麻藥阻滯方法限量普魯卡因局部阻滯1000mg丁卡因表面麻醉40mg

神經(jīng)阻滯80mg利多卡因表面麻醉100mg

神經(jīng)阻滯400mg

局部浸潤400mg布比卡因神經(jīng)阻滯150mg左旋布比卡因神經(jīng)阻滯150mg羅哌卡因神經(jīng)阻滯250mg注藥前回吸防止重復(fù)穿刺椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第14頁3、硬膜穿破后頭痛(PDPHA)Ⅰ、麻醉操作技術(shù)原因仍是穿破硬膜主要原因，Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔結(jié)構(gòu)異常也是穿破硬膜常見原因,尤其對于脊柱畸形和椎管內(nèi)粘連病人更易發(fā)生，Ⅲ、高位硬膜穿破幾率也較低位要高。硬膜穿破后果主要是腦脊液外漏所引發(fā)，國際頭痛協(xié)會對PDPHA定義是:在腰穿以后7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并在14天后消失。直立位15min內(nèi)頭痛加劇，平臥后30min內(nèi)消失或緩解。疼痛普通發(fā)生于前額部和枕部。頭痛發(fā)生時間普通在2天內(nèi)，也有約25%病例在3天后出現(xiàn)。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第15頁Vandam和Dripps對8460例接收腰麻病人頭痛連續(xù)時間進行隨訪，有72%病人頭痛在7天內(nèi)緩解。PDPHA其它伴隨癥狀還有惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺改變、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）等。Vandam和Dripps認為視覺障礙主要原因是外展神經(jīng)麻痹，Lybecker觀察到PDPHA患者中視覺障礙發(fā)生率為14%，原因是眼球運動神經(jīng)(第III、IV和VI對顱神經(jīng))出現(xiàn)暫時性麻痹而引發(fā)眼肌功效障礙。聽力損害主要是低頻范圍，可能因為腦脊液流失使壓力下降，這種壓力改變傳導(dǎo)至內(nèi)耳使內(nèi)耳淋巴液失平衡引發(fā)。治療方法：低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補液，早期進食和飲水。必要時給予激素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第16頁等候自行緩解許多硬膜穿破后頭痛，尤其是輕度到中度病例，未經(jīng)處理會自行緩解藥品治療藥品治療有一定作用，尤其對中度到重度等候自行緩解病例慣用咖啡因250mg靜脈,或300mg口服，需重復(fù)給藥口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，連續(xù)3日；

硬膜外腔充填法最有效方法，適適用于嚴重癥狀不緩解病例。其有效率達90%以上，如無效可重復(fù)一次方法：在硬膜穿破節(jié)段或下一個節(jié)段注入無菌自體血10～20ml普通于硬膜穿破后36～48小時應(yīng)用，其應(yīng)用要慎重，不提議預(yù)防性應(yīng)用此方法。注射時如發(fā)生后背疼痛應(yīng)停頓注射硬膜外腔充填法應(yīng)用后應(yīng)防治繼發(fā)感染，禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險發(fā)燒患者，當(dāng)前尚無證據(jù)證實禁用于艾滋病患者硬膜穿破后頭痛治療椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第17頁4、神經(jīng)損傷主要原因還是與直接穿刺置管損傷，藥品毒性損傷，硬膜外血腫和脊髓神經(jīng)缺血相關(guān)。主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體感覺和運動障礙，出現(xiàn)癥狀包含：單側(cè)下肢麻木，單側(cè)小腿，足部，臀部或腰背部一處或多處出現(xiàn)麻木、疼痛，感覺異常，下肢無力，行走困難，關(guān)節(jié)運動受限和排尿排便障礙等。其中以麻木、疼痛和感覺異常脊神經(jīng)后根損傷癥狀為多。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第18頁馬尾綜合征馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不一樣程度大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功效減弱。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第19頁（1）局麻藥鞘內(nèi)直接神經(jīng)毒性（2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫（3）操作原因損傷。馬尾綜合征病因

椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第20頁馬尾綜合征危險原因

主要原因影響原因備注蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周圍局麻藥濃度給藥劑量最主要原因局麻藥濃度影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布原因如重比重溶液（高滲葡萄糖）、脊麻中選擇更靠近尾端間隙、注藥速度遲緩（采取小孔導(dǎo)管）等,將造成局麻藥分布受限而增加其在尾端積聚，加重對神經(jīng)毒性作用。局麻藥種類局麻藥直接神經(jīng)毒性血管收縮劑腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥品中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和2－氯普魯卡因引發(fā)神經(jīng)損傷。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第21頁 因為局麻藥神經(jīng)毒性當(dāng)前尚無有效治療方法，預(yù)防顯得尤為主要：（1）連續(xù)脊麻導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔深度不宜超出4cm,以免置管向尾過深；（2）采取能夠滿足手術(shù)要求最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量要求；（3）脊麻中應(yīng)該選取最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖終濃度（1.25％至8％）不得超出8％；馬尾綜合征預(yù)防

椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第22頁 一旦發(fā)生當(dāng)前尚無有效治療方法，能夠下辦法輔助治療：（1）早期可采取大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥品；（2）后期可采取高壓氧治療、理療、針灸、功效鍛煉等伎倆；（3）局麻藥神經(jīng)毒性引發(fā)馬尾綜合征患者，腸道尤其是膀胱功效失常較為顯著，需要支持療法以防止繼發(fā)感染等其它并發(fā)癥。馬尾綜合征治療椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第23頁短暫神經(jīng)癥（TNS） 癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)，在6小時到4天消除 大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部感覺遲鈍 體格檢驗和影像學(xué)檢驗無神經(jīng)學(xué)陽性改變,發(fā)生率： 變異很大，利多卡因脊麻發(fā)生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達30%～36%，仰臥位則為4%～8%。TNS臨床表現(xiàn)

椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第24頁 當(dāng)前病因尚不清楚，可能病因或危險原因以下：（1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高；（2）患者體位影響：截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位（3）手術(shù)種類：如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；（4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引發(fā)神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥濃聚等原因。TNS病因和危險原因

椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第25頁盡可能采取最低有效濃度和劑量局麻藥液TNS預(yù)防

（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS治療；（2）最有效治療藥品為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包含熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥品。TNS治療

椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第26頁治療：神經(jīng)系統(tǒng)損傷后治療當(dāng)前主要是對癥處理?？R西平對于緩解神經(jīng)性疼痛含有一定效果，早期高壓氧治療有利于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，但療效并不十分必定。一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，脊髓CT及核磁共振掃描對于損傷部位定位及定性和盡早采取對應(yīng)治辦法含有主動意義。椎管內(nèi)血腫，應(yīng)盡早采取外科伎倆進行處理，不然可能造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷。肌電圖及感覺誘發(fā)電位對于診療神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度及詳細部位含有主要參考價值。局麻藥最低有效濃度及最小有效劑量經(jīng)過主動治療后,大多數(shù)患者預(yù)后普通很好,表現(xiàn)為暫時性神經(jīng)癥狀(TNS),癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后24h,也有病例癥狀出現(xiàn)較晚,在術(shù)后3～5天才出現(xiàn),普通連續(xù)2~3天,在一周左右好轉(zhuǎn),其中1周內(nèi)恢復(fù)者占62%.Faccenda報道暫時性神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.01~0.8%,永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.02~0.07%,硬膜外麻醉后神經(jīng)損傷顯著輕于脊髓麻醉.椎管內(nèi)麻醉所致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥三個月以上不恢復(fù)者定為嚴重并發(fā)癥，一年內(nèi)恢復(fù)者定為暫時性損傷，一年后仍不恢復(fù)者定為永久性損傷。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第27頁5、椎管內(nèi)麻醉引發(fā)寒戰(zhàn)

麻醉患者散熱增加當(dāng)鼓膜溫度下降幅度靠近0.5℃時，則開始發(fā)生寒戰(zhàn)只有非阻滯區(qū)骨骼肌產(chǎn)生收縮。原因:環(huán)境溫度過低，且消毒面積過大，術(shù)中輸注大量冷液體或溫度較低庫存血，以及用大量冷鹽水重復(fù)沖洗腹腔等預(yù)防及處理:手術(shù)間室溫應(yīng)保持在25℃左右，濕度應(yīng)保持在40%～60%之間，輸入預(yù)熱液體，術(shù)前及術(shù)中用藥。吸氧。加以區(qū)分過敏。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第28頁美國局麻學(xué)會年抗凝病人實施椎管內(nèi)麻醉操作指南：血小板低于5萬/mm3病人不可實施椎管內(nèi)麻醉；應(yīng)用低分子肝素病人，停藥后24小時后方可進行椎管內(nèi)麻醉；椎管內(nèi)置管同時應(yīng)用低分子肝素病人，應(yīng)停用低分子肝素后24小時后方可拔除導(dǎo)管。椎管內(nèi)導(dǎo)管拔除最少1小時后可使用肝素治療；椎管內(nèi)麻醉（硬膜外置管）后最少1小時后方可應(yīng)用肝素；應(yīng)用華法令病人應(yīng)在停藥后5-7天，應(yīng)用華法令拮抗劑24小后，應(yīng)用氯比格雷病人應(yīng)停藥8天以上方可實施椎管內(nèi)麻醉。凝血功效檢驗指標：INR（國際標準化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原時間）>50%時可實施椎管內(nèi)麻醉?？诜⑺蛊チ值确晴摅w抗炎藥不視為禁忌，可實施椎管內(nèi)麻醉。上述病人術(shù)后應(yīng)嚴密觀察病人下肢運動情況，假如懷疑有硬膜外血腫可能，應(yīng)盡早進行CT或核磁共振等影象檢驗，一旦證實有硬膜外血腫，應(yīng)盡早進行外科干預(yù)，預(yù)防發(fā)生嚴重不良預(yù)后。椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理第29頁椎管內(nèi)麻醉意外風(fēng)