新生兒機(jī)械通氣一.氣漏的防治1.氣漏的預(yù)防⑴肺保護(hù)性通氣策略盡可能采用自主或部分輔助通氣模式低容量通氣低壓力通氣允許性低氧血癥允許性高碳酸血癥無創(chuàng)通氣①盡可能用自主或輔助通氣模式自主通氣模式（Auto,Spont):CPAP

適用于I型呼衰、輕度II型呼衰輔助通氣模式：SIMV、PSV、VSV、PAV

適用于大部分呼衰患兒輔助控制通氣模式（A/C）：PCV、VCV

只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足盡可能用自主或輔助通氣，可減少肺損傷而且較易撤機(jī)③低壓力通氣原則：在PCV模式下，以較低的PIP達(dá)到肺的適當(dāng)通氣和充氧以減少肺的壓力損傷（barotrauma）在患兒氣道、肺的順應(yīng)性和阻力不變情況下，PIP與VT成正比低壓力通氣也可減少肺容量損傷低壓力通氣由于VT減少，為保證適當(dāng)VE亦需配合較高的RR④

允許性低氧血癥新生兒正常PaO2為80～100mmHg低于80mmHg稱低氧血癥但只要不＜50mmHg，新生兒能耐受不會造成組織和器官損傷為避免容量損傷、壓力損傷、氧的毒性機(jī)械通氣的目標(biāo)值為：足月兒50～70mmHg早產(chǎn)兒50～60mmHg

而不是達(dá)到其PaO2的正常范圍

⑤允許性高碳酸血癥(PHC)新生兒正常PaCO2為30～40cmH2O治療呼衰允許PaCO2有一定程度升高以避免大VT、高PIP引起肺損傷PHC的范圍:PaCO240～55mmHg新生兒對急性高碳酸血癥能耐受的PaCO2高限值為55～60mmHg機(jī)械通氣使PaCO2降至40～55mmHg即可⑥無創(chuàng)通氣用面罩或鼻塞代替氣管插管與呼吸機(jī)連接進(jìn)行機(jī)械通氣優(yōu)點：避免了插管損傷、減少肺損傷方法：可使用傳統(tǒng)通氣的各種模式參數(shù)設(shè)定和調(diào)節(jié)原理也相同效果：可達(dá)到或接近傳統(tǒng)通氣效果缺點：對重癥不能取代傳統(tǒng)通氣對鼻粘膜有損傷，使用經(jīng)驗有限⑵

適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑適用于煩躁、掙扎的患兒以減少人機(jī)對抗鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥5㎎/㎏/次肌松劑：泮庫銨≤1w0.03㎎/㎏IVQ1~4hPRN~2w0.06㎎/㎏IVQ1~4hPRN~4w0.09㎎/㎏IVQ1~4hPRN≥4w0.1~0.15㎎/㎏IVQ1~4hPRN維庫銨≤1w0.03㎎/㎏IVQ1~2hPRN~2w0.06㎎/㎏IVQ1~2hPRN~4w0.09㎎/㎏IVQ1~2hPRN≥4w0.1~0.15㎎/㎏IVQ1~2hPRN⑶PS的使用RDS、MAS、肺炎、肺出血、ARDS使用PS有助降低呼吸機(jī)的參數(shù)劑量：100~200mg/kg.次必要時可重復(fù)PS預(yù)防優(yōu)于治療，早用勝于晚用⑷iNO、擴(kuò)管藥的應(yīng)用應(yīng)用指征：PPHN-PFC高FiO2、高PIP、高RRPaO2仍＜50mmHg肺A楔壓增高B超示A導(dǎo)管、三尖瓣、卵圓孔右向左分流⑸高頻振蕩通氣（HFOV）改用HFOV的指征FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O＞2h,PaO2仍＜50mmHgX線胸片示氣漏的征象持續(xù)高碳酸血癥2.氣漏的治療

輕癥、局限性保守治療:適當(dāng)提高FiO2重癥、局限性，心包積氣注射器穿刺抽氣張力性氣胸插管封閉式引流二.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治1.VAP的預(yù)防⑴嚴(yán)格的消毒隔離措施手的消毒：清洗、消毒劑病房空氣消毒：紫外線、空氣消毒機(jī)、過氧乙酸器具消毒：復(fù)蘇囊、插管、喉鏡、吸痰管、濕化器、呼吸機(jī)管道等氣管內(nèi)滴入抗生素有弊無利⑵及時清吸呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性率↓、VAP發(fā)生率↓⑶上機(jī)3天以上預(yù)防性使用抗生素痰培養(yǎng)、換管時留管尖作培養(yǎng)上機(jī)早期多為G+球菌定植或感染上機(jī)晚期多為G-桿菌定植或感染⑷盡可能縮短機(jī)械通氣的時間2.VAP的治療⑴抗生素的選擇

VAP多為耐藥菌株感染宜選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜抗生素頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉維酸、替卡西林他唑巴坦以后據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗調(diào)整耐G+球菌:

可選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑酮萬古霉素劑量用法≤7天>7天≤1.2kg15mg/kgQ24h15mg/kgQ24hIV≤2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ12hIV≥2kg10mg/kgQ8h10mg/kgQ8hIV每劑加適量5%GS，泵控制60min輸入勿與其他抗生素、藥物混合注射。不可IM替考拉寧負(fù)荷量：10～20mg/kgIV、IM維持量：8～10mg/kg，負(fù)荷量后24h給予，IV、IM，Q24h注射劑先用注射用水稀釋，每劑加5％GS使成1mg/ml的溶液，泵控制60min輸入勿與其他抗生素、藥物混合注射耐甲氧西林和萬古霉素G+球菌

可選利奈唑酮、奎奴普丁-達(dá)福普丁、亞胺培南

-西司他丁、美諾培南、頭孢匹美、環(huán)丙沙星

奎奴普丁-達(dá)福普丁劑量：7.5mg/kgIVQ12h粉針劑先用注射用水溶解,每劑加適量5％GS使成1mg/ml的溶液，泵控制1h輸入最好采用中心V插管給藥勿與其他抗生素、藥物混合輸注亞胺培南-西司他丁劑量用法

≤7天>7天<1.2kg20mg/kgQ24h20mg/kgQ18hIV、IM≤2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ12hIV、IM

>2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV、IM每劑加適量5%GS或NS，泵控制30min以上IV勿與其他抗生素、藥物混合注射，很少IM每劑加適量5%GS或NS，用注射器輸注泵于30分鐘以上注完。勿與其他抗生素或其他藥物混合注射。很少用深部肌注。環(huán)丙沙星劑量用法口服：7.5～10mg/kgQ12h。可與奶同喂堿性藥抑制本品吸收，避免同服靜脈輸注：7.5～10mg/kgQ12h，每劑加適量5％GS泵控制60min以上輸入療程7天各種耐藥的G-桿菌

可選氨曲南、美諾培南、頭孢匹美、環(huán)丙沙星

氨曲南劑量用法≤7天>7天<1.2kg30mg/kgQ12h30mg/kgQ12hIV、IM≤2kg30mg/kgQ12h30mg/kgQ8hIV、IM>2kg30mg/kgQ8h30mg/kgQ8hIV、IM每劑加5％或10％GS2~3ml緩慢IV(5～10min)

勿與其他抗生素、藥物混合注射。很少IM⑵重癥感染可加用免疫球蛋白⑶全身支持治療維持中性溫度環(huán)境維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡供給足夠的營養(yǎng)⑷翻身、拍背、吸痰⑸對癥治療⑹加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、血氣、胸片三.慢性肺疾病(CLD)1.CLD的預(yù)防⑴預(yù)防早產(chǎn)⑵難避免的早產(chǎn),產(chǎn)前使用倍他米松

10mgIMQd×3d

在分娩前24h~7d應(yīng)用有效目前只主張應(yīng)用1療程如用藥后超過1w分娩,可重復(fù)1劑

出生后應(yīng)用有爭議⑶出生后溫和的復(fù)蘇⑷應(yīng)用PS

＜32w、＜1200g產(chǎn)房預(yù)防性應(yīng)用PS出現(xiàn)RDS征象早用PS可減少機(jī)械通氣的需要可降低呼吸機(jī)的參數(shù)可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)⑸肺保護(hù)性通氣策略(見前)⑹每日給予VitA⑺關(guān)閉動脈導(dǎo)管消炎痛、布洛芬、結(jié)扎⑻其它:咖啡因、N-乙酰半胱氨酸、超氧化物歧化酶、大環(huán)內(nèi)酯類尚在臨床實驗階段新近發(fā)現(xiàn)磷酸二酯酶抑制劑（Pielamilastrolipram、sildenafil）、Pentoxifylline在動物實驗?zāi)Ｐ椭杏幸欢ǖ念A(yù)防效果2.CLD的治療⑴高熱卡（140～160kcal/kg.d）⑵補(bǔ)充VitA、C、E、礦物質(zhì)、微量元素⑶限制液體入量⑷保護(hù)性肺通氣策略⑸嚴(yán)格控制給氧濃度⑹防治感染⑺支氣管擴(kuò)張劑普米克令舒、氨茶堿(2mg/kgQ12h)⑻必要時使用利尿劑不主張常規(guī)應(yīng)用地塞米松防治本癥因可引起遠(yuǎn)期腦損傷,僅限用于病情危及生命的患兒，小劑量短療程并需獲得家長的知情同意四.氧中毒性視網(wǎng)膜病(ROP)1.ROP的預(yù)防⑴降低早產(chǎn)、低體重兒發(fā)生率⑵合理的氧療、肺保護(hù)性通氣策略