PCOS診療與治療更新PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第1頁(yè)概念：PCOS是一個(gè)生殖功效障礙與糖代謝異常并存內(nèi)分泌紊亂綜合征。連續(xù)無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗時(shí)是其主要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)原因PCOS（PolyCysticOvarySyndrome）1935又名：Stein-LeventhalSyndrome婦產(chǎn)科學(xué)第七版人民衛(wèi)生出版社PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第2頁(yè)臨床表現(xiàn)：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)多毛、痤瘡（高雄最常見(jiàn)表現(xiàn)）肥胖不孕黑棘皮癥PCOS

臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)第七版人民衛(wèi)生出版社PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第3頁(yè)P(yáng)COS診療標(biāo)準(zhǔn)回顧Nat.Rev.Endocrinol,,7:219–231Rotterdam1.雄激素過(guò)多臨床表現(xiàn)/高雄血癥2.稀發(fā)排卵或無(wú)排卵3.多囊卵巢（PCO）2/3AE/PCOS雄激素過(guò)多臨床表現(xiàn)/高雄血癥1.稀發(fā)排卵或無(wú)排卵2.PCO1/2關(guān)鍵都是排除其它疾病PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第4頁(yè)P(yáng)COS診療中國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)充分考慮中國(guó)人PCOS特征把月經(jīng)異常作為必須條件利于PCOS在中國(guó)人群臨床和基礎(chǔ)研究中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS330-多囊卵巢綜合癥診療中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公布疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血（必須條件）合并以下任一項(xiàng)：高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO（多囊卵巢）1/2多囊卵巢綜合征診療.中華婦產(chǎn)科雜志,;47:74-75確診PCOS：具備上述疑似PCOS診療條件，并排除其它引發(fā)高雄激素疾病和引發(fā)排卵異常疾病PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第5頁(yè)P(yáng)COS治療目標(biāo)和治療標(biāo)準(zhǔn)PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第6頁(yè)P(yáng)COS治療目標(biāo)

緩解臨床癥狀維持遠(yuǎn)期健康滿足生育需求PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第7頁(yè)長(zhǎng)久管理個(gè)體化治療治療標(biāo)準(zhǔn)PCOS治療標(biāo)準(zhǔn)PCOS病因未明，對(duì)癥治療PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第8頁(yè)最新《多囊卵巢綜合征女性健康共識(shí)》

對(duì)PCOS長(zhǎng)久危害做了重新描述歐洲人類(lèi)生殖和胚胎協(xié)會(huì)/美國(guó)生殖協(xié)會(huì)第三屆PCOS共識(shí)工作組-12-5日發(fā)表了《多囊卵巢綜合征女性健康共識(shí)》

（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）PCOS鹿特丹診療標(biāo)準(zhǔn)2003荷蘭2007希臘2011-11-25荷蘭PCOS患者生育管理共識(shí)PCOS女性健康共識(shí)Consensusonwomen'shealthaspectsofpolycysticovarysyndrome(PCOS).HumReprod.Jan;27(1):14-24PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第9頁(yè)月經(jīng)不規(guī)律月經(jīng)不規(guī)律與代謝風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

B級(jí)月經(jīng)越不規(guī)律，PCOS表型越重B級(jí)生活質(zhì)量有證據(jù)表明PCOS患者心理疾病患病率增加B級(jí)生育有生育需求PCOS女性可能面臨不良妊娠結(jié)局增高風(fēng)險(xiǎn)，肥胖和或胰島素抵抗可能加重其風(fēng)險(xiǎn)B級(jí)PCOS女性妊娠期間應(yīng)該嚴(yán)密隨診，因?yàn)樗齻儼l(fā)展為妊娠糖尿病，妊娠高血壓及相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)增高B級(jí)PCOS女性子代發(fā)病率和死亡率增高B級(jí)《共識(shí)》關(guān)鍵點(diǎn)摘錄1/3PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第10頁(yè)胰島素抵抗和代謝綜合征合并代謝綜合征病人是PCOS患者中主要臨床亞群

B級(jí)不是全部PCOS表型都有類(lèi)似代謝風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)具備高雄和月經(jīng)稀發(fā)是最高危人群B級(jí)2型糖尿病（T2D）PCOS是發(fā)展為IGT（糖耐量受損）和T2D主要危險(xiǎn)原因

A級(jí)心血管疾病標(biāo)識(shí)物任何年紀(jì)PCOS患者都會(huì)有心血管疾病標(biāo)識(shí)物升高危險(xiǎn)比不伴肥胖也會(huì)有標(biāo)識(shí)物升高，肥胖會(huì)深入增高標(biāo)識(shí)物B級(jí)PCOS患者血管內(nèi)皮功效障礙與中心型肥胖及胰島素抵抗相關(guān)B級(jí)《共識(shí)》關(guān)鍵點(diǎn)摘錄2/3PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第11頁(yè)心血管疾病標(biāo)識(shí)物血脂異常，IGT和T2D（經(jīng)典動(dòng)脈硬化和心血管疾病危險(xiǎn)標(biāo)志）在PCOS患者里更為多見(jiàn)，即使與體重匹配正常女性相比

B級(jí)

心血管結(jié)局PCOS患者長(zhǎng)時(shí)間代謝異常加重了CVD風(fēng)險(xiǎn)，造成伴隨年紀(jì)增加CVD事件增多，尤其是絕經(jīng)后B級(jí)PCOS患者中，全部心血管風(fēng)險(xiǎn)替換指標(biāo)都增高（矯正了年紀(jì)和BMI影響），但PCOS患者中這些指標(biāo)和心血管事件關(guān)系還不清楚

B級(jí)癌癥中等級(jí)別證據(jù)支持PCOS女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍大部分子宮內(nèi)膜癌屬于分化良好而且預(yù)后好

B級(jí)《共識(shí)》關(guān)鍵點(diǎn)摘錄3/3PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第12頁(yè)P(yáng)COS治療和長(zhǎng)久管理必要性1.月經(jīng)不規(guī)律2.心理疾病增加3.妊娠期并發(fā)癥增加4.胰島素抵抗、代謝綜合征5.心血管疾病標(biāo)志物升高1.癌癥2.子代異常3.2型糖尿病4.心血管疾病重視PCOS患者長(zhǎng)久管理PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第13頁(yè)長(zhǎng)久管理個(gè)體化治療治療標(biāo)準(zhǔn)PCOS治療標(biāo)準(zhǔn)PCOS病因未明，對(duì)癥治療PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第14頁(yè)P(yáng)COS個(gè)體化治療促排卵(有生育要求)一線促排卵輔助生育二線促排卵臨床表現(xiàn)生育需求基礎(chǔ)治療治療高雄調(diào)整周期預(yù)防內(nèi)膜病變治療糖代謝異常/預(yù)防心血管并發(fā)癥生活方式調(diào)整減肥Goodarzi,M.O.etal.Nat.Rev.Endocrinol.7,219–231()PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第15頁(yè)基礎(chǔ)治療1：生活方式調(diào)整伴肥胖PCOS患者減肥是首選！>5%改善月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、排卵等>12%改善生育結(jié)局至正常改善胰島素抵抗（IR）預(yù)防糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等運(yùn)動(dòng)戒不良生活習(xí)慣：吸煙、飲酒調(diào)整飲食《共識(shí)》肥胖深入增加PCOS患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生人群中高BMI及中心型肥胖與胰島素抵抗/糖尿病增多相關(guān)肥胖會(huì)深入增高PCOS患者心血管疾病標(biāo)識(shí)物增高發(fā)生率PCOS患者血管內(nèi)皮功效障礙與中心型肥胖及胰島素抵抗相關(guān)多囊卵巢綜合征診療和治療教授共識(shí).中華婦產(chǎn)科雜志.,43(7)HumanReproductionVol.23,No.3pp.462–477,PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第16頁(yè)基礎(chǔ)治療2：治療高雄激素

雄激素水平

雄激素:雌激素痤瘡多毛異常子宮出血內(nèi)膜增生或癌變中心型肥胖血脂異常心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病發(fā)病率和死亡率2型糖尿病稀發(fā)排卵/無(wú)排卵不孕

胰島素抵抗多囊卵巢綜合征診療治規(guī)范.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組.2011CharikleiaDChristakou.Women’sHealth.;4(6):583-594PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第17頁(yè)基礎(chǔ)治療2：治療高雄激素血癥/表現(xiàn)《共識(shí)》抗雄主要是用COC，額外增加一些抗雄藥品，并未顯示會(huì)增加COC療效?？剐鬯幤窇?yīng)該在有效避孕前提下使用（考慮到潛在胚胎毒性）（B級(jí)）

達(dá)英35：上市時(shí)間（中國(guó))：1994年適應(yīng)癥：避孕治療女性雄激素依賴(lài)性疾病：痤瘡，輕度多毛，女性雄激素性脫發(fā)，PCOS高雄表現(xiàn)主要信息：唯一具備治療雄激素過(guò)多疾病適應(yīng)癥口服避孕藥含有抗雄效果最強(qiáng)孕激素，治療PCOS高雄理想選擇治療高雄表現(xiàn)同時(shí)，提供規(guī)律月經(jīng)周期及可靠避孕需求PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第18頁(yè)多步驟抗雄作用Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,,16(1):36-42.降低5α還原酶活性，降低雙氫睪酮產(chǎn)生，增加睪酮代謝產(chǎn)物去除率。在靶器官競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，阻斷外周雄激素作用抑制3β羥固醇脫氫酶，降低雄激素合成抑制LH釋放而降低雄激素分泌升高SHBG，降低游離睪酮水平CPAEE改進(jìn)高雄激素血癥/體征SexualHormonesinHumanSkin.HormMetabRes;39:85–95PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第19頁(yè)COC治療痤瘡：指南推薦基礎(chǔ)治療2：治療高雄激素血癥/表現(xiàn)均必定了達(dá)英35/CPA良好抗雄有效性對(duì)于有中或重度痤瘡或高雄激素表現(xiàn)（脂溢性皮炎、痤瘡、多毛、脂溢性脫發(fā)）患者應(yīng)及早開(kāi)始使用雄激素水平正常但連續(xù)出現(xiàn)炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰痤瘡（中或重度痤瘡）患者應(yīng)使用雄激素水平正常但月經(jīng)期暴發(fā)痤瘡應(yīng)使用COC

晚發(fā)性痤瘡普通用藥3-6個(gè)月見(jiàn)效多囊卵巢綜合征診療治規(guī)范.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組.2011PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第20頁(yè)年11月雄激素過(guò)多/多囊卵巢綜合征協(xié)會(huì)（AE/PCOSSociety）公布《多毛治療共識(shí)》HumanReproductionUpdateAdvanceAccesspublishedNovember6,總提議標(biāo)準(zhǔn)治療方法都是對(duì)癥，所以長(zhǎng)久治療是必須藥品治療都要在用藥后幾個(gè)月后才會(huì)有效果治療要考慮病人個(gè)體特點(diǎn)和期望應(yīng)該在教授指導(dǎo)下進(jìn)行推薦低劑量雌激素COC作為治療多毛首選1：輕度多毛患者單藥治療2：對(duì)于中度及重度多毛患者給予抗雄藥品治療聯(lián)合治療，并為這類(lèi)患者提供可靠避孕3：對(duì)于稀發(fā)排卵或者不排卵表現(xiàn)PCOS患者，COC能夠提供規(guī)律月經(jīng)周期提議對(duì)于普通COC反應(yīng)不良病人，應(yīng)該換用含抗雄活性COC（含CPA，DRSP）PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第21頁(yè)基礎(chǔ)治療3：調(diào)整月經(jīng)周期預(yù)防子宮內(nèi)膜病變COC有避孕需求患者。控制周期好、減輕雄激素癥狀。有重度肥胖，糖耐量受損的患者長(zhǎng)期使用OC需監(jiān)測(cè)糖代謝，排除COC禁忌癥周期性孕激素對(duì)抗雌激素的作用，誘導(dǎo)人工周期不抑制或很少抑制卵巢功能，服用方法復(fù)雜，無(wú)抗雄作用，需要額外避孕雌孕激素周期序貫少數(shù)患者，睪酮水平高，伴有嚴(yán)重的胰島素抵抗且雌激素水平低，導(dǎo)致對(duì)單一孕激素沒(méi)有反應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)使用周期序貫誘導(dǎo)月經(jīng)周期適合用于：因排卵障礙引發(fā)月經(jīng)不規(guī)律者。對(duì)于有規(guī)律排卵性月經(jīng)患者≤2個(gè)周期月經(jīng)稀發(fā)可觀察隨診。閉經(jīng)≥1年，需病檢排除癌變。多囊卵巢綜合征診療治規(guī)范.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組.2011

Thepolycysticovarysyndrome.AnnInternMed.Feb1;154(3PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第22頁(yè)COC治療PCOS誤解澄清分析了1960-年35個(gè)臨床試驗(yàn)，CPA（醋酸環(huán)丙孕酮）/DRS（屈螺酮）/DSG（去氧孕烯）/NRG（諾孕酯）/NTA（醋酸炔諾酮）結(jié)論：①升高HDL-C及T②對(duì)于空腹血糖，空腹胰島素，HOMA指數(shù)，總膽固醇，LDL-C，試驗(yàn)之間存在異質(zhì)性，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HumanReproduction,Vol.26,No.1pp.191–201,meta-analysis：含不一樣孕激素COC治療最少3個(gè)月對(duì)PCOS患者代謝影響沒(méi)有證據(jù)證實(shí)COC對(duì)PCOS患者糖，脂代謝存在不良影響《共識(shí)》：在沒(méi)有其它危險(xiǎn)原因情況下，沒(méi)有證據(jù)表明PCOS女性使用COC會(huì)比正常女性增加心血管疾病危險(xiǎn)（C級(jí)）PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第23頁(yè)基礎(chǔ)治療4：預(yù)防和治療2型糖尿病及早預(yù)防飲食和生活方式改變是改進(jìn)生育和預(yù)防糖尿病首選

B級(jí)去除危險(xiǎn)原因：減肥、抗高雄主動(dòng)篩查應(yīng)該使用OGTT（75g,0小時(shí)2小時(shí)值）來(lái)進(jìn)行IGT和T2D篩查。C級(jí)以下情況應(yīng)進(jìn)行糖耐量篩查：高雄伴不排卵，黑棘皮癥，肥胖（BMI大于30，亞洲人大于25），有T2D、妊娠期糖尿病家族史C級(jí)正確治療二甲雙胍能夠用在IGT和T2D治療

A級(jí)PCOS診斷與治療更新專(zhuān)家講座第24頁(yè)基礎(chǔ)治療5：預(yù)防和治療心血管疾病及早預(yù)防飲食和生活方