肝癌治療及護(hù)理第1頁/共59頁肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理及其進(jìn)展第2頁/共59頁1簡介（解剖及生理功能）2定義、病因及分型3臨床表現(xiàn)4輔助檢查及診斷5治療6護(hù)理目錄CONTENTS難點(diǎn)重點(diǎn)重點(diǎn)第3頁/共59頁認(rèn)識(shí)肝臟第4頁/共59頁簡介--肝臟的解剖第5頁/共59頁Ⅰ段：尾狀葉；Ⅱ段：左外葉上段；Ⅲ段：左外葉下段；Ⅳ段：左內(nèi)葉；Ⅴ段：右前葉下段；Ⅵ段：右后葉下段；Ⅶ段：右后葉上段；Ⅷ段：右前葉上段；第6頁/共59頁第7頁/共59頁簡介--生理功能1.分泌膽汁2.代謝功能3.凝血功能4.解毒作用5.吞噬或免疫作用6.造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)7.巨大的再生能力第8頁/共59頁

全身各器官的原發(fā)癌或

肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致（胃、膽、胰、結(jié)直腸、卵巢、子宮、乳腺、肺等）。定義原發(fā)性：指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變?cè)l(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌第9頁/共59頁原發(fā)性肝癌為我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～49歲年齡組男多于女參考文獻(xiàn)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）第10頁/共59頁流行病特點(diǎn)陳萬青，張思維，鄭榮壽等，中國2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析，中國腫瘤，2013,1:2-12.第11頁/共59頁病因肝硬化黃曲霉毒素飲用水污染遺傳因素其他病毒性肝炎第12頁/共59頁原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。第13頁/共59頁分型（一）大體形態(tài)分型

（1）塊狀型

（2）結(jié)節(jié)型

（3）彌漫型（二）細(xì)胞分型

（1）肝細(xì)胞型（2）膽管細(xì)胞型（3）混合型最多見第14頁/共59頁（三）大小分型微小肝癌≤2cm

小肝癌＞2cm，≤5cm

大肝癌＞5cm，≤10cm

巨大肝癌＞10cm分型第15頁/共59頁塊狀型較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。第16頁/共59頁第17頁/共59頁結(jié)節(jié)型最常見。為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。第18頁/共59頁彌漫型

米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊?/p>

往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見。第19頁/共59頁轉(zhuǎn)移途徑Title血行轉(zhuǎn)移直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移鄰近組織，如隔肌、胸腔肝門淋巴結(jié)，鎖骨上主動(dòng)脈旁、胰、脾、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移少見，腹膜、橫膈、盆腔第20頁/共59頁臨床表現(xiàn)晚期亞臨床肝癌無明顯癥狀中期早期肝癌疼痛消化道癥狀全身癥狀轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)持續(xù)性腫痛或鈍痛；右肩放射痛癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，劇痛，急腹癥1、肝區(qū)疼痛食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐2、消化道癥狀伴癌綜合征發(fā)熱乏力、惡病質(zhì)3、全身癥狀肺、胸膜、骨、顱內(nèi)4、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)—癥狀第22頁/共59頁臨床表現(xiàn)—癥狀伴癌綜合征系指原發(fā)性肝癌(phc)患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時(shí)可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。常見：自發(fā)性低血糖；紅細(xì)胞增多癥罕見：高血鈣；高血脂；類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等

第23頁/共59頁肝腫大黃疸肝硬化征象肝掌、蜘蛛痣臨床表現(xiàn)—體征第24頁/共59頁臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。肝性腦?。赫妓酪?/3。

繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等。第25頁/共59頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)2、影像學(xué)

超聲顯像

CTMRI

肝動(dòng)脈血管造影3、肝穿刺活檢第26頁/共59頁1、超聲波檢查2CT檢查3MRI檢查第27頁/共59頁診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的證據(jù)（2）典型的HCC影像學(xué)特征:①肝臟占位直徑≥2cm+CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝癌的特征，HCC；②肝臟占位直徑為1-2cm+CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝癌的特征診斷HCC，(加強(qiáng)診斷的特異性)。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

活檢陽性第28頁/共59頁鑒別診斷1.繼發(fā)性肝癌

AFP多陰性CEA陽性增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少2.肝血管瘤

CT造影劑“快進(jìn)慢出”3.活動(dòng)性肝病

AFP與ALT同時(shí)升高—肝病

AFP升高，ALT下降—肝癌第29頁/共59頁肝癌的治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。

對(duì)無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。第30頁/共59頁治療手術(shù)治療局部治療放射治療生物和免疫治療中醫(yī)中藥治療

肝切除肝移植肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）無水酒精注射（PEI）。射頻消融術(shù)液氮冷凍療法第31頁/共59頁手術(shù)切除是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法手術(shù)適應(yīng)證：心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者；肝功能代償良好，出凝血時(shí)間正常;無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者;經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，病變局限于肝的一側(cè)者。第32頁/共59頁Child-Pugh評(píng)分A級(jí)：5－6分手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好；B級(jí)：7－9分手術(shù)危險(xiǎn)度中等；C級(jí)：≥10分手術(shù)危險(xiǎn)度較大，預(yù)后最差第33頁/共59頁指征：肝移植：效果不佳肝功能屬C級(jí)，或長期B級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療不能改善腫瘤直徑≤5cm，數(shù)目小于3個(gè)無血管侵犯第34頁/共59頁指征：微波固化術(shù)肝功能屬C級(jí)，或長期B級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療不能改善腫瘤直徑≤6cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)小于3個(gè)不能手術(shù)切除肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)第35頁/共59頁理論基礎(chǔ)肝癌血供95％來自肝動(dòng)脈正常肝組織血供25%-30%來自肝動(dòng)脈，70％-75%來自門靜脈肝動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致肝腫瘤血供減少90％、缺血壞死局部藥物濃度可比全身濃度高達(dá)100-400倍肝內(nèi)化療藥物毒副作用降低肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）第36頁/共59頁第37頁/共59頁38微波固化術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥

肝癌合并肝硬化

多發(fā)肝癌病灶

肝功能不良、全身狀態(tài)差護(hù)理

--加速康復(fù)護(hù)理第38頁/共59頁術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥加速病人術(shù)后康復(fù)的新學(xué)科縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用等方面有明顯的優(yōu)點(diǎn)方法優(yōu)點(diǎn)加速康復(fù)理念萬小琴加快康復(fù)外科理念在肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理的效果觀察檢驗(yàn)與臨床醫(yī)學(xué)2012，（9,9：2235-2237第39頁/共59頁加速康復(fù)理念丹麥Kehlet加速康復(fù)外科肝臟外科英國肝臟外科我院仍在實(shí)施至今2001200820102015第40頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)前心理護(hù)理介紹疾病相關(guān)知識(shí)向患者講解成功的案例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心及時(shí)傾聽患者主訴，及時(shí)予以疏導(dǎo)第41頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)前有效的術(shù)前準(zhǔn)備

(1)積極術(shù)前準(zhǔn)備，處理各項(xiàng)伴發(fā)疾病，保證營養(yǎng)。

(2)術(shù)前口服恒康正清，以清除腸內(nèi)容物，術(shù)前4小時(shí)禁食

(3)術(shù)前不常規(guī)放置導(dǎo)尿管和鼻胃管，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留時(shí)再保留導(dǎo)尿

(4)術(shù)前完善的健康宣教

倪春燕，楊芳，等。肝切除患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備必要性的比較研究，護(hù)理學(xué)報(bào)，2011,20（10）：74-76第42頁/共59頁完善的健康教育完善的手術(shù)配合宣教完善的活動(dòng)宣教完善腸道準(zhǔn)備宣教完善的疼痛指導(dǎo)第43頁/共59頁活動(dòng)宣教足背伸屈運(yùn)動(dòng)第44頁/共59頁有效翻身及咳嗽活動(dòng)宣教第45頁/共59頁活動(dòng)宣教有效翻身及咳嗽第46頁/共59頁配合并協(xié)助醫(yī)護(hù)人員評(píng)估疼痛情況，進(jìn)行疼痛管理了解疼痛評(píng)估工具的使用方法選擇適合自己的評(píng)估工具熟練應(yīng)用疼痛評(píng)估工具評(píng)估自我疼痛，主動(dòng)向護(hù)士報(bào)告自己的疼痛程度疼痛宣教第47頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)中術(shù)中精細(xì)操作術(shù)中采用B超明確腫瘤的位置、大小以及腫瘤與周圍血管、膽道的關(guān)系選擇性入肝血流阻斷，解剖性肝段切除應(yīng)用超聲吸引刀離斷肝實(shí)質(zhì)肝斷面予以氬氣刀噴凝，不予縫合，盡可能的保護(hù)好剩余肝臟脈管系統(tǒng)精細(xì)肝切除余繼海、馬金良、葛永勝等.加速康復(fù)外科治療手術(shù)切除肝癌患者的價(jià)值探討。實(shí)用肝臟病雜志2010；13（5）：357-358,365第48頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)后

嚴(yán)密觀察患者病情

1密切監(jiān)測(cè)生命體征，如心率>100次，血壓低于90/60mmHg，面色蒼白，大汗，及時(shí)處理。

2氧氣2-3升/分吸入，持續(xù)吸氧1-2天3密切觀察引流液的性狀及量第49頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后第一天試飲水，若無腹痛、腹脹等不適者術(shù)后第二天進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸過度到正常飲食第50頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后第一天坐起活動(dòng)2次，時(shí)間1小時(shí)以上術(shù)后第二天下床活動(dòng)2次，步行30分鐘術(shù)后第三天下床活動(dòng)4次，步行40分鐘術(shù)后第四天下床活動(dòng)4次，步行六十分鐘JonesC,KelliherL,DickinsonM,etal。Randomizedclinicaitrialonenhancedrecoveryversusstangdardcarefollowingopenliverresection(J).BritishJournalofsurgery,2013,100(8):1015-1024第51頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)后疼痛護(hù)理精準(zhǔn)個(gè)體化、多模式、預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案靜脈自控鎮(zhèn)痛在術(shù)后給予PCA聯(lián)用帕瑞昔布40mg，2次/d，連用3d，塞來昔布200mg，2次／d，連續(xù)5～7d。周紅，喬曉斐等無痛病房規(guī)范化疼痛管理對(duì)行肝部分切除術(shù)肝癌患者術(shù)后疼痛控制的效果觀察實(shí)用肝臟病雜志2014；11（5）：646-648第52頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)后非藥物止痛加用弱阿片類藥物強(qiáng)阿片類0-3分3-6分大于6分疼痛護(hù)理第53頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)后引流管護(hù)理

妥善固定，保持有效引流每日更換，更換時(shí)注意無菌原則密切觀察引流顏色、形狀及量

腹腔雙套管<30毫升，復(fù)查B超無異常予以拔除第54頁/共59頁加速康復(fù)護(hù)理—術(shù)后補(bǔ)液護(hù)理嚴(yán)格控制術(shù)后輸液量(<2500mUd)，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注人血白蛋白(10-20G／d)圍手術(shù)期“