腎功能減退患者抗菌藥物的調整加實例講解第1頁/共47頁腎功能不全患者抗菌藥物的選擇和調整2第2頁/共47頁內容腎功能不全時抗菌藥物的選擇腎功能不全時抗菌藥物的調整透析后藥物的補充舉例說明3第3頁/共47頁

藥物體內代謝4第4頁/共47頁腎功能不全對藥代動力學的影響吸收分布代謝消除血漿蛋白結合率、表觀分布容積腎功能↓有效腎單位↓T1/2↑血藥濃度↑（肝膽系統(tǒng)清除除外）第5頁/共47頁基本原則：

1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2、根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選

用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用主要經腎排泄的藥物，須根據患者腎功能減退程度

以及抗菌藥物在人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。

6※腎功能不全時抗菌藥物的選擇第6頁/共47頁選用及給藥方案調整：1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。2、主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，可應用，可按照腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）調整給藥方案。3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者（TDM、監(jiān)測腎功能）4、接受腎臟替代治療患者應根據腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調整給藥方案。

7第7頁/共47頁8第8頁/共47頁9第9頁/共47頁※腎功能不全時抗菌藥物的調整10第10頁/共47頁第一步：評價腎功能11血肌酐：1mg/dl=88.4umol/LScrGFRCCr第11頁/共47頁12用藥助手第12頁/共47頁腎功能損害分級13第13頁/共47頁第二步：用藥調整方法臨床根據：腎功能損害程度；藥物對腎毒性的大?。凰幬镌隗w內過程，即藥物動力學特點；藥物的主要排除途徑；藥物經血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素來決定藥物的劑量和方法。14第14頁/共47頁調整方法一：根據腎功能損害程度粗略估計藥物用量15第15頁/共47頁調整方法二：負荷劑量負荷劑量的目的是使藥物很快到達治療濃度，如果患者細胞外液的容量正常，其負荷量與腎功能正常者相同。維持劑量

在給予負荷量后，為維持一定的血藥濃度，需間歇追加維持劑量的藥物。維持劑量的調整有以下方式：①延長給藥間隔；

②減少單次劑量；

③二者同時采用。16第16頁/共47頁17第17頁/共47頁18（1）延長給藥間隔（I法）

常規(guī)劑量不變=腎功能正常時的用藥間隔/θ

此方法往往導致血藥濃度波動較大，治療窗較窄的藥物容易引起毒副作用，所以適合治療濃度范圍廣和血漿半衰期長的藥物。第18頁/共47頁（2）減少單次劑量（D法）

不改變常規(guī)用藥間隔=腎功能正常時的劑量*θ19此方法優(yōu)點是有利于維持有效、穩(wěn)定的藥物濃度，但是容易發(fā)生醫(yī)源性藥物不良反應。第19頁/共47頁（3）二者同時（D&I法）20（假設已經選定用藥間隔）θ第20頁/共47頁方式抗菌藥物指標舉例延長給藥間隔（I法）濃度依賴型Cmax/MIC如：氨基糖苷類減少單次劑量（D法）時間依賴型T>MIC如：β內酰胺類二者同時（D&I法）喹諾酮類21腎臟病患者的抗菌藥物治療劑量調整策略.中華全科醫(yī)師雜志.2013第21頁/共47頁22例如：某藥fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常規(guī)用藥方法為200mg

Q6h，3種給藥方案為：D法：200*0.25=50，則給藥方案為50mgQ6h；I法：6/0.25=24，則給藥方案為200mgQ24h；D&I法：設定給藥間隔為12h，給藥劑量=200*0.25*12/6=100mg，則給藥方案為100mgQ12h。

第22頁/共47頁※透析后藥物的補充1、藥物本身的性質：

一般，分子量小、分布容積小、水溶性的藥物易經透析清除，如果藥物的透析清除率>30%，則必須考慮在透析后給予補給劑量以保證其有效的藥理學效應。2、透析因素：

包括透析器（透析膜通透性、孔徑、表面積、血流量）和透析液因素（流量、溶質、濃度、PH值、溫度）。23第23頁/共47頁對血透或腹透清除顯著的藥物，則在透析后需補充劑量，可根據透析清除的多少確定每天或每次透析后應補充的劑量。藥物補充劑量=（藥物理想血漿水平-目前血漿水平）*分

布容積*體重（kg）----實用內科學24--腎臟病學（第三版）第24頁/共47頁腎衰竭及透析患者用藥劑量表GFR>50GFR10<50GFR<10HD后補充CAPDCRRT兩性霉素B或脂質體（I）Q24hQ24hQ24~36h不用Q24~36hQ24h頭孢吡肟（I）Q12hQ16~24hQ24~48h1.0gHD后補充Q24~48h不推薦頭孢噻肟（I）Q6hQ8~12hQ24h1.0gHD后補充1gQd1gQ12h頭孢他啶（I）Q8~12hQ24~48hQ48h1.0gHD后補充0.5gQdQ24~48h頭孢曲松（D）100%100%100%HD后補充0.75Q12h100%氟康唑（D）100%100%100%0.2gHD后補充100%100%伊曲康唑（D）100%100%50%0.1gQ12~24h0.1gQ12~24h0.1gQ12~24h25第25頁/共47頁腎衰竭及透析患者用藥劑量表GFR>50GFR10<50GFR<10HD后補充CAPDCRRT左氧氟沙星（D）100%50%25~50%25~50%25~50%50%美羅培南（D，I）0.5gQ6h0.25~0.5gQ12h0.25~0.5gQ24hHD后補充0.25~0.5gQ24h0.25~0.5gQ12h亞胺培南（D）100%50%避免避免避免避免萬古霉素(D,I)0.5gQ6~12h0.5gQ24~48h0.5gQ48~96h0.5gQ48~96h0.5gQ48~96h0.5gQ24~48h替考拉寧（I）Q24hQ48hQ72hQ72hQ72hQ48h26第26頁/共47頁但是，由于患者的個體差異，并不能說僅僅依照上表進行藥物調整就能達到安全、有效。對于治療窗窄并且毒副作用大的藥物，應當及時監(jiān)測患者對藥物的反應，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。27第27頁/共47頁患者男，21歲。主訴：視力下降3月余，發(fā)現血肌酐升高2月，發(fā)熱2天。28第28頁/共47頁2912.2212.2312.2412.2512.26(ICU)12.2712.28(CRT)12.29哌他4.5gQ8h亞胺培南西司他丁1.0gQ8h（12.23尿素氮34.08mmol/L肌酐508.9umol/L尿酸577.9umol/L）替考首劑400mg替考200mgQd利奈(10a.m600mgQdivgtt；10p.m600mgPO)伏立康唑粉針首日400mgQ12h伏立康唑片200mgQ12h伏立康唑粉針200mgQ12h莫西沙星400mg

Qd主要用藥第29頁/共47頁問題一：評估患者的腎功能情況問題二：入院時抗菌藥物的劑量是否需要調整（亞胺培南西司他丁鈉）？問題三：透析后藥物如何補充？（伏立康唑、亞胺培南、替考拉寧、利奈唑胺、莫西沙星）30第30頁/共47頁問題一31第31頁/共47頁患者的腎功能損害分級32第32頁/共47頁問題二12月23日（尿素氮34.08mmol/L肌酐508.9umol/L尿酸577.9umol/L）

亞胺培南西司他丁1.0gQ8h？方法一：33每日總劑量：1.5g~2.25g即0.5g~0.75gQ8h第33頁/共47頁方法二：負荷劑量：同腎功能正常者，1gQ8h。維持劑量：時間依賴性減少單次劑量34腎功能不全時的每次用藥劑量=腎功能正常時的劑量*

θfe=1-(T1/2正常)/(T1/2腎功能終末期)=0.75

Kf=14.6/120~14.6/100=0.12~0.14θ

=0.34~0.35所以維持劑量為亞胺培南西司他丁0.34~0.35gQ8h第34頁/共47頁說明書：35第35頁/共47頁36ComprehensiveClinicalNephrology.5E第36頁/共47頁問題三1、伏立康唑37可以不作處理。BUT

可以進行TDM進行個體化指導第37頁/共47頁38采血點透析患者正常患者是否一樣？第38頁/共47頁39第39頁/共47頁402、亞胺培南西司他丁方法一：藥物補充劑量=（藥物理想血漿水平-目前血漿水平）*分布容積*體重（kg）第40頁/共47頁分布容積的獲得：途徑一：書籍或文獻41NationalKidneyFoundation’sPrimerOn

KidneyDiseases.6E途徑二：根據公式是指當藥物在體內達動態(tài)平衡后，體內藥量（=給藥量*生物利用度）與血藥濃度之比值。第41頁/共47頁方法二：42亞胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36=28=200*60/317.36=37所以補充1*0.28=0.281*0.37=0.37

0.28~0.37g第42頁/共47頁433、替考拉寧不能被血透清除，所以透析后不必補充。第43頁/共47頁444、利奈唑胺利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35=26.68=200*60/337.35=35.57需補充=600mg*26.68%~600mg*35.57%

160mg~213mg第44頁/共47頁455