血脂異常的診治與社區(qū)管理第1頁/共89頁血脂的正常生理功能

構(gòu)成生物膜膽固醇制造激素的原料

制造維生素D的原料甘油三酯

產(chǎn)生和儲(chǔ)存能量第2頁/共89頁血脂從哪里來？第3頁/共89頁什么是血脂異常？TC,TG,LDL-C和/或HDL-C第4頁/共89頁LDL-C升高危害最大LDL-C將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到動(dòng)脈壁促使膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)沉積增加冠心病危險(xiǎn)第5頁/共89頁HDL-C是好膽固醇HDL-C將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行降解防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生

降低冠心病危險(xiǎn)第6頁/共89頁甘油三酯

輕度、中度升高也增加冠心病的危險(xiǎn)極度升高引起急性胰腺炎第7頁/共89頁血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。2.3.4血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要；第8頁/共89頁單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能不良CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.以LDL-C為核心的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展模型血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化第9頁/共89頁正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心肌梗死缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血周圍血管疾病無臨床癥狀心血管死亡吸煙,高血壓,糖尿病,血脂異常等穩(wěn)定性心絞痛高?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性疾病第10頁/共89頁動(dòng)脈粥樣硬化的危害第11頁/共89頁中國：膽固醇水平與死亡率增加DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith8–13years’followup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallines

thatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性平均TCmmol/L(mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186)3.53(136)3.54–4.10(137–158)4.11–4.62(159–178)4.63(179)基線

TCmmol/L(mg/dL)血脂異常危害第12頁/共89頁GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病的相關(guān)性10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究

(n=5209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%血脂異常危害第13頁/共89頁血脂異常是引起急性心肌梗死、腦梗死和冠心病猝死的重要原因之一?！盁o聲的殺手”第14頁/共89頁動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素第15頁/共89頁中國35-64歲人群2種心血管病危險(xiǎn)因素的組合構(gòu)成

1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙28%17%16%10%8%6%5%5%4%2%血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常高血壓+吸煙第16頁/共89頁中國35-64歲人群3種心血管病危險(xiǎn)因素的組合構(gòu)成

1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙23%21%11%10%10%9%6%5%4%2%

高血壓+血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常+肥胖高血壓+血脂異常+糖代謝異常1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙第17頁/共89頁ESC2010報(bào)告歐洲經(jīng)驗(yàn)：心血管病可防可控第18頁/共89頁進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CVD死亡率下降>40%歸功于膽固醇管理波蘭心血管防治同樣取得巨大成功（0-64歲人群CVD死亡率)第19頁/共89頁發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊邔?duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估選擇治療手段如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理第20頁/共89頁血脂異常診斷哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？

40歲以上男性絕經(jīng)期后女性

已有冠心病、腦血管病或周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC,TG,LDL-C,HDL-C第21頁/共89頁甲狀腺功能低下（膽固醇高）糖尿?。ǜ视腿ジ撸┞阅I病和腎病綜合征（膽固醇高）阻塞性肝膽疾患（膽固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特發(fā)性高血鈣退行球蛋白血癥(多發(fā)性骨髓瘤,紅斑狼蒼等)口服避孕藥血脂異常原發(fā)性血脂異常繼發(fā)性血脂異常第22頁/共89頁分型TCTGHDL-CWHO表型高膽固醇血癥↑Ⅱa高甘油三酯血癥↑Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥↑↑Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白血癥↓血脂異常的臨床分型第23頁/共89頁中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.血脂項(xiàng)目計(jì)量單位為mmol/LTC,HDL-C,LDL-C換算系數(shù)：mg/dl×0.0259=mmol/LTG換算系數(shù)：mg/dl×0.0113=mmol/L我國人群的血脂合適水平TCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合適范圍<5.18<200<3.37<130<1.76<150邊緣升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高≥6.19≥240≥4.14≥160≥1.55≥60≥2.26≥200降低<1.04<40第24頁/共89頁

發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊邔?duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估選擇治療手段如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理第25頁/共89頁危險(xiǎn)評(píng)估——其他心血管病主要危險(xiǎn)因素

高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)

早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡：男性≥45歲,女性≥55歲保護(hù)性因素：HDL-C>1.55mmol/L（>60mg/dl）第26頁/共89頁代謝綜合征具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）血HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl血壓：≥135/85mmHg空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第27頁/共89頁穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠心病及其等危癥冠心病有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化：缺血性卒中、周圍血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤或癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者冠心病等危癥*中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.*指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%第28頁/共89頁血脂異常危險(xiǎn)分層*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危危險(xiǎn)分層TC5.18~6.19mmol/L（200-239mg/dl）或LDL-C3.37~4.12mmol/L（130-159mg/dl）TC6.22mmol/L（240mg/dl）或LDL-C4.14（160mg/dl）無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危*第29頁/共89頁

發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊邔?duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估

選擇治療手段如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理第30頁/共89頁心血管危險(xiǎn)因素血脂水平危險(xiǎn)評(píng)估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)血脂異常的治療原則第31頁/共89頁危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性<5%高于目標(biāo)值TC≥6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)TC<6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C<4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危險(xiǎn)性5%-10%高于目標(biāo)值TC≥6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)TC<5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C<3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%高于目標(biāo)值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)TC<4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標(biāo)值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)TC<3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.血脂異常者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標(biāo)值第32頁/共89頁如何血脂達(dá)標(biāo)生活方式改善調(diào)脂藥物治療第33頁/共89頁治療性生活方式改變(TLC)的基本要素*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多攝入。氫化植物油，可延長食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、人造黃油。要素建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素：飽和脂肪酸*膳食膽固醇＜總熱量的7％＜200mg/日能夠降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素2克/日

10－25克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量第34頁/共89頁膽固醇攝入<200毫克/天第35頁/共89頁

植物固醇植物固醇的分子結(jié)構(gòu)與膽固醇極為相似，競爭性抑制腸內(nèi)膽固醇酯的水解，及腸壁內(nèi)游離膽固醇的再酯化，促使其由糞便中排泄；植物固醇競爭性地占據(jù)微粒內(nèi)膽固醇的位置，影響膽固醇與腸粘膜細(xì)胞接觸的機(jī)會(huì)，從而妨礙其吸收。主要來源:

所有植物性食物中都含植物固醇，但含量較高的是植物油類、豆類、堅(jiān)果類等.雖說谷類、水果、蔬菜中植物固醇含量相對(duì)較低，但由于日常食用量較大，也為人類提供了不少植物固醇。第36頁/共89頁膳食纖維的食物來源非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麥類和種子類水溶性纖維：水果、蔬菜、燕麥、大麥、豌豆、干豆類每日推薦攝入量25-35克。Meta分析可溶性纖維每增加一克，LDL膽固醇平均下降2.2毫克/分升（美國膳食指南，2000）燕麥可溶性纖維是小麥的10-15倍，研究表明60-70克燕麥可降低5-6%的血膽固醇第37頁/共89頁

高膽固醇血癥膳食療法

食物選擇膳食療法

------------------------------------------------------------肉、魚、禽類共<3兩/日，其中，魚每周不小于2次奶制品無脂或1%的低脂牛奶及其制品,至少半斤/日蛋類2個(gè)/每周水果

中等大小1-2個(gè)蔬菜

8兩-1斤谷物、大米和干豆4-6兩/日選擇全麥、豆類食物，少吃精制食品、油炸食品和糕點(diǎn)，可偶爾吃低脂或水果的甜食

必要時(shí)：2-3克植物固醇

__________________________________________________________第38頁/共89頁高甘油三酯血癥的非藥物治療指導(dǎo)限制碳水化合物,特別是糖和精致碳水化合物的攝入；膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三脂血癥。因此要選擇粗糧等復(fù)雜的碳水化合物。限酒：男性<30克,女性<15克酒精的攝入如合并乳糜血,減少脂肪攝入,增加-3脂肪酸攝入控制體重增加運(yùn)動(dòng)第39頁/共89頁

推薦吃的食物限制吃的食物盡量少吃的食物———————————————————————————谷類全麥面包、麥片、全蛋面條油條、甜點(diǎn)、方便面饅頭等炸薯?xiàng)l奶制品無脂牛奶、酸奶低脂牛奶全脂奶、雪糕、朱古力肉類兔肉、去皮雞肉瘦牛、羊肉排骨、豬蹄、鴨、鵝、

肥肉、香腸、內(nèi)臟等蛋類2-4個(gè)/每周蛋黃、咸蛋魚類各種魚（蒸、煮）烏賊、咸魚、罐頭油

浸魚貝殼類扇貝蝦類、淡菜對(duì)蝦油類豆油、香油、菜油花生油、色拉油黃油、豬油等動(dòng)物油豆類豆腐、大豆制品罐頭豆類熏豆腐干水果、蔬菜新鮮蔬菜、水果罐頭水果咸菜、腌菜、果汁飲料

堅(jiān)果類核桃、杏仁、栗子花生椒鹽核桃飲料茶、水酒、低脂飲料巧克力飲料

飲食指南第40頁/共89頁運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)目標(biāo)：每周3-5次，每次30分鐘運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)肌肉

的運(yùn)動(dòng)有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧

供應(yīng)如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘

恢復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：安全最高心率：170-年齡第41頁/共89頁中等度體力活動(dòng)：

200千卡/天消耗

步行(120-140步/分)游泳

50-60分鐘/天25-30分鐘/天爬山乒乓球羽毛球

30分鐘/天50-60分鐘/天30分鐘/天

自行車耕種花園太極拳

50-60分鐘/天50-60分鐘/天30分鐘/天第42頁/共89頁調(diào)脂治療的首要目標(biāo)

——降低LDL-C第43頁/共89頁調(diào)脂藥物他汀類：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀

貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊煙酸類：煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)：考來烯胺、考來替泊膽固醇吸收抑制劑：依折麥布其他：-3脂肪酸；普羅布考第44頁/共89頁調(diào)脂藥物治療的療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類5-25

5-2515-3020-50→↑20-303-5第45頁/共89頁十余年循證歷程彰顯他汀價(jià)值2010Reversal，ASTEROID，COSMOS……第46頁/共89頁他汀抑制HMG-CoA還原酶HMG-CoA還原酶抑制劑抑制膽固醇合成LDL受體上調(diào)VLDL生成減少LDL轉(zhuǎn)移和代謝增加能轉(zhuǎn)化成

LDL的VLDL減少降低TC,LDL-C,和TG他汀類作用機(jī)制第47頁/共89頁他汀類具有獨(dú)立于降脂外的多種作用

第48頁/共89頁他汀類藥物常用劑量和最大劑量國產(chǎn)血脂康：1.2g/日(含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書瑞舒伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀常用劑量（mg/日）5-10202010-204010最大劑量*（mg/日）208080408080第49頁/共89頁現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）瑞舒伐他汀5-1039-45洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35阿托伐他汀1039*估計(jì)LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書第50頁/共89頁每種他汀類藥物降低1mmol/LLDL-C

時(shí)，1年心血管事件減少的數(shù)量主要冠脈事件50%40%30%20%10%0%0.5

(19)1.0

(38)1.5

(58)2.0

(77)-10%主要血管事件LDL-C的降低

mmol/L(mg/dL)LDL-C降低

mmol/L(mg/dL)50%40%30%20%10%0%0.5

(19)1.0

(38)1.5

(58)2.0

(77)-10%23%21%Lancet.2005Oct8;366(9493):1267-78他汀類藥物的類效應(yīng)!第51頁/共89頁他汀療效的“AchillesHeel（致命傷）”AdaptedfromKnoppRHetalNEnglJMed1999;341:498–509;SteinEAmJCardiol2002;89(suppl):50C–57C.010305080Statin(mg)ReductionofLDL-C(%)StatinRuleof6204070606%drop6%drop6%drop額外18%減少8倍劑量！??！8-foldsdose8倍劑量他汀的“6”原則第52頁/共89頁STELLAR研究：不同他汀的比較JonesPHetal.AmJCardiol2003;92:152-60自基線變化

(%)0-1020-30-40-50-6010mg-5-15-25-35-45-5520mg40mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg***^^^^^^******^^^************瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀10mg(-46%)瑞舒伐他汀20mg(-52%)***p<0.001與瑞舒伐他汀10mg相比^^^p<0.002與瑞舒伐他汀20mg相比初始劑量他汀效果已經(jīng)決定的他們70%的最大效果第53頁/共89頁2007年《WHO心血管病預(yù)防指南》推薦：

他汀治療需長期堅(jiān)持，盡可能終身服用長期直至終生第54頁/共89頁他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會(huì)增加癌癥的發(fā)生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不會(huì)增加其他非心血管疾病常見的不良反應(yīng)：

-消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴(yán)重的少見不良反應(yīng)：-轉(zhuǎn)氨酶升高(2%)-肌?。?/1000例）-橫紋肌溶解癥（1/100萬處方）第55頁/共89頁他汀引起肝酶升高的發(fā)生率轉(zhuǎn)氨酶升高水平發(fā)生率1-3xULN>20%>3xULN<1%（常規(guī)劑量他汀治療）2%-3%（大劑量他汀治療）ALT>5xULN

0.5%ALT>9xULN0.2%第56頁/共89頁肌肉不良事件高于安慰劑的發(fā)生率肌痛1.5％-3%肌炎(肌肉癥狀+CK>10×ULN)0.005%橫紋肌溶解0.0016%JamesM,etal.AmJCardiol.2006;97(Suppl):89C-94C他汀類藥物引起的肌病第57頁/共89頁挽救生命：50~60/1000例肌?。?/1000例橫紋肌溶解癥：1/1000000處方他汀類治療的益處和安全性第58頁/共89頁

發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊邔?duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估選擇治療手段

如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理第59頁/共89頁據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4-8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST、ALT、CK）和血脂。以后每3-6月復(fù)查上述指標(biāo);如正常，改為每6-12月復(fù)查一次。如AST/ALT>3倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后需每周復(fù)查AST、ALT，直至恢復(fù)正常。用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，CK升高>5倍正常上限應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè)第60頁/共89頁他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸他汀相關(guān)肝酶異常減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%可自行下降(一過性肝酶異常)肝酶增高，繼續(xù)使用他汀,至今尚無引起肝衰竭的報(bào)道使用大劑量他汀,無證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān)第61頁/共89頁他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn)共性特征：劑量依賴性絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高<3xULN見于開始治療或增大劑量的頭3個(gè)月內(nèi)絕大多數(shù)為孤立性無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高，與肝功能衰竭無明確關(guān)系第62頁/共89頁他汀類藥物引起的肌病類型肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛無力，不伴肌酸激酶(CK)升高肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高橫紋肌溶解有肌肉癥狀，伴CK顯著升高>10×ULN和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。中國成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419第63頁/共89頁注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無力等)伴肌肉癥狀患者測(cè)定CK，并測(cè)定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機(jī)能低下無加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應(yīng)停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高（＜10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減）如有肌肉癥狀，CK3-10×ULN,應(yīng)隨訪、每周查CK如何預(yù)防他汀類藥物引起的肌病第64頁/共89頁在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療主要藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變HDL-C改變TG改變他汀依折麥布他汀膽酸螯合劑他汀貝特類他汀煙酸他汀Ω-3脂肪酸第65頁/共89頁他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng)使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr>2.0mg/dL)避免與如下藥物同用

-環(huán)孢霉素

-依曲康唑，酮康唑

-紅霉素，克拉霉素

-蛋白酶抑制劑

-胺碘酮

-維拉帕米避免用于>70歲老年人，特別是女性不與吉非貝齊合用第66頁/共89頁BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物(華法令，鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物(茶堿)免疫抑制劑(環(huán)孢素)胃腸道藥物(奧美拉唑)阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀來適可不良反應(yīng)藥物積聚CYP4503A4CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀藥物間相互作用第67頁/共89頁 1.開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達(dá)標(biāo)安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測(cè)第68頁/共89頁血脂異常治療的其他措施外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委煂?duì)單基因缺陷所致的家族性高膽固醇血癥是一種有希望的治療方法，但目前技術(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）：通過血液體外轉(zhuǎn)流而去除部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。這種辦法降LDL-C的作用也僅能維持1周左右。僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。第69頁/共89頁住院后立即或24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證使LDL-C降至<2.07mmol/L(80mg/dL)，或在原有基線上降低40%以上急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療中國成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419第70頁/共89頁第71頁/共89頁第72頁/共89頁

甘油三酯明顯升高治療極高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標(biāo):預(yù)防急性胰腺炎通常需服用降低貝特類或煙酸類盡快降低TG

中國成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419第73頁/共89頁低HDL-C血癥HDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標(biāo)是LDL-C達(dá)標(biāo)減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級(jí)目標(biāo)(如果TG200mg/dL)可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類

(對(duì)于冠心病或冠心病等危癥)中國成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419第74頁/共89頁老年人血脂異常的治療老年人降脂治療同樣獲益老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量第75頁/共89頁治療過程的監(jiān)測(cè)TLC+藥物治療4-8周復(fù)查ASTALTCK血脂3-6月復(fù)查AS