視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞高壓氧第1頁(yè)/共47頁(yè)2一、概述在眼科疾病的治療中，高壓氧有著比較廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域，對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、視網(wǎng)膜震蕩、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)挫傷、角膜移植等都有不同程度的治療效果。但是隨著臨床實(shí)踐的不斷深化，人們也發(fā)現(xiàn)高壓氧對(duì)眼部存在一些不良影響，諸如近視、晶狀體混濁、視野缺損、視力下降，甚至失明等，目前對(duì)這些情況的發(fā)生機(jī)理尚不十分明了。因此高壓氧在眼科疾病治療中的應(yīng)用具有較大的探索空間。第2頁(yè)/共47頁(yè)3（一）眼球的結(jié)構(gòu)眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韌帶與眶壁聯(lián)系，周?chē)锌糁緣|襯，其前面有眼瞼保護(hù)，后部受眶骨壁保護(hù)。眼球由眼球壁、眼球內(nèi)容物組成。眼球壁分三層：外層為角膜和鞏膜，中層為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。眼內(nèi)容物由前到后為房水、晶狀體和玻璃體。附屬器包括眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼外?。ㄒ?jiàn)下圖）。

第3頁(yè)/共47頁(yè)4正常眼部矢狀面第4頁(yè)/共47頁(yè)5

眼球第5頁(yè)/共47頁(yè)6正常眼底第6頁(yè)/共47頁(yè)7

視網(wǎng)膜是視器官接受光刺激完成視覺(jué)功能的重要結(jié)構(gòu)之一。視網(wǎng)膜疾病臨床特點(diǎn)如下，但在檢查視網(wǎng)膜病變時(shí)，要全面考慮。1.具有本組織相對(duì)獨(dú)立的病征2.許多全身疾病在眼部表現(xiàn)：高血壓、糖尿病等。3.鄰近組織疾病的蔓延。第7頁(yè)/共47頁(yè)8（二）視網(wǎng)膜的解剖生理特點(diǎn)

1.構(gòu)造視網(wǎng)膜是眼球壁內(nèi)層，為一透明薄膜，位于玻璃體與脈絡(luò)膜之間，其組織結(jié)構(gòu)如下：（1）外層：為色素上皮層，有復(fù)雜的生化功能，提供營(yíng)養(yǎng)代謝（2）內(nèi)層：為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層（可分9層），由三級(jí)神經(jīng)元組成①第一級(jí)神經(jīng)元：視錐細(xì)胞：感強(qiáng)光、明視覺(jué)、色覺(jué)，位于中心凹：視桿細(xì)胞：感弱光，分布在黃斑區(qū)以外網(wǎng)膜。

②第二級(jí)神經(jīng)元：雙極細(xì)胞，聯(lián)絡(luò)視細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。

第8頁(yè)/共47頁(yè)9③第三級(jí)神經(jīng)元：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。

視信息在視網(wǎng)膜內(nèi)形成視覺(jué)沖動(dòng)，以三個(gè)神經(jīng)元傳遞。3.血液供應(yīng)視網(wǎng)膜組織構(gòu)造復(fù)雜，新陳代謝旺盛，其血液供應(yīng)是由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和來(lái)自睫狀動(dòng)脈的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管共同完成。中央血管系統(tǒng)屬于一種終末血管，彼此不吻合，若循環(huán)發(fā)生障礙，則相應(yīng)區(qū)的網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)中斷，立即造成組織缺氧而壞死，引起該區(qū)視機(jī)能損害。

第9頁(yè)/共47頁(yè)10（三）高壓氧對(duì)眼部組織的作用1.高壓氧對(duì)角膜的影響高壓氧對(duì)角膜曲率沒(méi)有影響。0.2MPa氧壓下，氧氣可經(jīng)角膜滲透到房水中。高壓氧有助于移植角膜的成活，促進(jìn)角膜手術(shù)引起的混濁，恢復(fù)透明。2.高壓氧對(duì)房水及眼壓的影響（1）高壓氧治療可成倍地提高房水氧分壓，并可抑制房水中自由基的產(chǎn)生。（2）高壓氧治療對(duì)眼壓基本沒(méi)有明顯的即時(shí)影響。

第10頁(yè)/共47頁(yè)113.高壓氧對(duì)晶狀體的影響（1）長(zhǎng)療程的高壓氧治療有可能引起晶狀體混濁，加快白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展，其機(jī)制與自由基氧化損傷有關(guān)。高濃度的氧對(duì)晶狀體蛋白氧化造成的損害形成高密度大分子聚合物、晶體混濁。（2）高壓氧對(duì)某些患者的屈光狀態(tài)有影響，引起近視，這可能與晶狀體代謝改變引起屈光能力變化有關(guān)。

第11頁(yè)/共47頁(yè)124.高壓氧對(duì)視網(wǎng)膜的影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，代謝旺盛，視網(wǎng)膜是視器官接受光刺激完成視覺(jué)功能重要結(jié)構(gòu)之一。視網(wǎng)膜一旦有疾病嚴(yán)重影響視功能。高壓氧使視網(wǎng)膜血管收縮,但由于血氧含量的提高和彌散能力的增強(qiáng),0.25MPa氧壓下視網(wǎng)膜氧分壓仍可較平時(shí)提高4倍。由于視網(wǎng)膜血管收縮、血流量減少，可能造成其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足和代謝產(chǎn)物聚積，引起視網(wǎng)膜功能障礙。第12頁(yè)/共47頁(yè)13（四）高壓氧治療原理1.提高血氧分壓、血氧含量和組織氧儲(chǔ)存量，加強(qiáng)氧在組織中的有效彌散，因而能迅速糾正眼底組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)視功能恢復(fù)。2.使視網(wǎng)膜血管收縮，對(duì)抗毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少水腫、出血。3.提高視網(wǎng)膜組織和房水內(nèi)的氧分壓，改善視網(wǎng)膜和角膜的供養(yǎng)狀態(tài)。4.加強(qiáng)側(cè)枝循環(huán)形成，使栓塞部位重新恢復(fù)血液供應(yīng)。5.使紅細(xì)胞脆性增加，血栓溶解，血運(yùn)恢復(fù)。第13頁(yè)/共47頁(yè)14（五）高壓氧眼科適應(yīng)癥主干動(dòng)脈栓塞視網(wǎng)膜血管病變分支主干靜脈栓塞分支視網(wǎng)膜靜脈周?chē)字行男詽{液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜震蕩2.視神經(jīng)乳頭病變：包括視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、視乳頭水腫、缺血性視乳頭病變、皮質(zhì)盲3.其它：視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、角膜炎、青光眼。1.視網(wǎng)膜病變第14頁(yè)/共47頁(yè)15二、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞不常見(jiàn)，后果極為嚴(yán)重，網(wǎng)膜發(fā)生急性缺血，營(yíng)養(yǎng)中斷、機(jī)能障礙。【病因】動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈壁改變，血栓形成發(fā)生阻塞?！九R床】（一）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈主干阻塞。1.突然發(fā)生，一眼無(wú)痛性完全失明。2.外眼正常，瞳孔直接光反射消失，間接存在。3.眼底：乳頭白，邊界模糊，后極部網(wǎng)膜水腫，灰白色。動(dòng)脈細(xì)，呈線狀；靜脈也變細(xì)，串珠狀。黃斑部呈櫻桃紅點(diǎn)。

第15頁(yè)/共47頁(yè)16視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞第16頁(yè)/共47頁(yè)17（二）視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支阻塞在該動(dòng)脈分布區(qū)的視網(wǎng)膜呈灰白水腫，有時(shí)見(jiàn)到阻塞部位?！局委煛?.血管擴(kuò)張劑，解除血管痙攣。2.立刻吸入亞硝酸戊酯0.2ml/安瓿。3.舌下含化硝酸甘油片0.3～0.6mg。4.皮下或肌注乙酰膽鹼0.1～0.2g。5.按摩眼球。6.高壓氧治療提高血氧張力，增加血氧含量，改善組織缺氧?！绢A(yù)后】一般預(yù)后不佳，若在4小時(shí)以?xún)?nèi)解除阻塞，可保留部分視力，若阻塞時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，恢復(fù)者罕見(jiàn)。

第17頁(yè)/共47頁(yè)18視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支栓塞圖第18頁(yè)/共47頁(yè)19三、視網(wǎng)膜靜脈阻塞較常見(jiàn)，中央靜脈或分支均可受累。完全阻塞，預(yù)后差。

【病因】血流動(dòng)力學(xué)因素，血液成分改變，血管本身改變?！九R床表現(xiàn)】1.多發(fā)生于單眼、視力減退。2.眼底視乳頭水腫，邊界模糊，靜脈曲張，脈細(xì)。乳頭后極部網(wǎng)膜有大量放射狀火焰狀出血。3.僅一個(gè)分支阻塞，則發(fā)生相應(yīng)區(qū)網(wǎng)膜缺血、水腫，呈扇形。第19頁(yè)/共47頁(yè)20視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞圖第20頁(yè)/共47頁(yè)21【治療】1.無(wú)特效方法，去除病因。2.用抗凝藥物如肝素、雙香豆素。3.尿激酶（溶血栓藥）及皮質(zhì)類(lèi)固醇。4.高壓氧治療提高氧分壓和抑制血管增殖因子，抑制新生血管。

【預(yù)后】

若反復(fù)出血，可繼發(fā)青光眼，最后失明。第21頁(yè)/共47頁(yè)22視網(wǎng)膜靜脈分支栓塞圖第22頁(yè)/共47頁(yè)23四、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)锥嘁?jiàn)于20～40歲男性，雙眼反復(fù)發(fā)生，視網(wǎng)膜及玻璃體出血。

【病因】原因不明，一般認(rèn)為系結(jié)核引起視網(wǎng)膜局部過(guò)敏反應(yīng)。

【臨床表現(xiàn)】1.早期病變發(fā)生在周邊部網(wǎng)膜小靜脈，出血少，無(wú)癥狀。出血量多時(shí)流入玻璃體,有眼前黑影,視力下降。第23頁(yè)/共47頁(yè)24

視網(wǎng)膜靜脈周?chē)讏D第24頁(yè)/共47頁(yè)252.眼底：玻璃體混濁，周邊網(wǎng)膜靜脈旁有白鞘、出血。晚期因有廣泛血管閉塞，網(wǎng)膜大面積缺血，新生血管形成，增殖性網(wǎng)脫?！局委煛?.病因治療：抗癆及用抗生素。2.腎上腺皮質(zhì)激素。3.有新鮮出血者,用止血藥物。玻璃體切割(半年后)。4.周邊病灶可用激光光凝，以封閉病灶。5.高壓氧：提高氧分壓，氧含量增加及抑制血管增殖因子。第25頁(yè)/共47頁(yè)26五、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變多見(jiàn)于20～45歲，男＞女，常為單眼發(fā)病，有自愈者，亦可反復(fù)發(fā)作。

【病因】多數(shù)認(rèn)為與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性改變有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】1.視物模糊，視物變形。2.眼底：黃斑區(qū)水腫，有反射光圈，中心凹反光消失，在水腫區(qū)有黃色滲出小點(diǎn)。第26頁(yè)/共47頁(yè)27

中心性漿液性脈絡(luò)膜炎圖第27頁(yè)/共47頁(yè)28

【治療】1.一般可自愈，無(wú)特殊藥物治療。2.皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)本病有害無(wú)益，應(yīng)禁用。3.高壓氧治療：能迅速提高氧張力，增加血液和組織中氧含量，改善組織供氧狀況，改善組織因缺氧、水腫所引起的繼發(fā)性損害。第28頁(yè)/共47頁(yè)29

六、視網(wǎng)膜震蕩在眼外傷中較常見(jiàn)，早期治療效果較好?！静∫颉看靷笊厣掀び休^廣泛損害，造成屏障功能破壞，以致脈絡(luò)膜液體侵入視網(wǎng)膜下致水腫。【臨床】1.視力明顯減退，與黃斑受累程度有關(guān)。2.眼底：常累及后極部，乳頭周?chē)W(wǎng)膜呈灰白色，水腫、出血、滲出。【治療】1.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，可減輕水腫、滲出反應(yīng)。2.高壓氧治療：可使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜供氧增加，從而矯正視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。第29頁(yè)/共47頁(yè)30

視網(wǎng)膜震蕩圖第30頁(yè)/共47頁(yè)31

七、視神經(jīng)炎可發(fā)生在視神經(jīng)的眼內(nèi)段或球后部分,根據(jù)發(fā)炎部位不同分為視乳頭炎及球后視神經(jīng)炎兩大類(lèi)。

【病因】全身急性炎癥、中毒、其它（維生素B缺乏、哺乳期）。

【臨床表現(xiàn)】1.可分為急性和慢性。急性多見(jiàn)于青少年，起病急，視力急下降，眼球運(yùn)動(dòng)有牽拉痛，視野縮小。第31頁(yè)/共47頁(yè)322.眼底視乳頭發(fā)炎時(shí)，可見(jiàn)乳頭充血，邊界不清，網(wǎng)膜常有水腫滲出。球后視神經(jīng)炎眼底基本正常?！局委煛?.病因治療和支持療法能量合劑、血管擴(kuò)張劑、護(hù)神經(jīng)藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇。2.高壓氧治療改善供氧狀態(tài)，防止在短期內(nèi)進(jìn)一步惡化。第32頁(yè)/共47頁(yè)33

視神經(jīng)炎圖第33頁(yè)/共47頁(yè)34八、視神經(jīng)萎縮是嚴(yán)重的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)各種疾病的最終結(jié)局?！静∫颉?.原發(fā)性顱內(nèi)占位病變、視神經(jīng)管骨折、球后視神經(jīng)炎。2.繼發(fā)性長(zhǎng)期視乳頭水腫或嚴(yán)重視乳頭炎，青光眼。【臨床表現(xiàn)】1.視力、視野、色覺(jué)障礙。2.眼底：乳頭色淡,邊界清楚,視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)。第34頁(yè)/共47頁(yè)35

視神經(jīng)萎縮圖第35頁(yè)/共47頁(yè)36【治療】1.病因治療藥物或手術(shù)。2.支持療法血管擴(kuò)張藥，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，皮質(zhì)類(lèi)固醇。3.高壓氧治療改善神經(jīng)系統(tǒng)的有氧代謝，改善眼內(nèi)微循環(huán)，為視網(wǎng)膜與視神經(jīng)提供充足氧，促進(jìn)視神經(jīng)病變的逆轉(zhuǎn)與視功能恢復(fù)。第36頁(yè)/共47頁(yè)37九、視乳頭水腫為視乳頭非炎癥性的阻塞性水腫，無(wú)視力障礙?！静∫颉?.顱內(nèi)腫瘤、外傷、炎癥等引起顱內(nèi)壓增高。2.其它惡性高血壓、肺心病、眼眶占位性病變。【臨床表現(xiàn)】1.頭痛、惡心、嘔吐，視力一般無(wú)影響。第37頁(yè)/共47頁(yè)382.眼底乳頭充血，色紅，邊界模糊，呈菌形隆起。視網(wǎng)膜靜脈曲張，乳頭表面或附近網(wǎng)膜出血、滲出。

【治療】1.病因治療脫水劑治療。2.高壓氧治療有縮血管效應(yīng)，可迅速降低顱內(nèi)壓與眼壓，促進(jìn)網(wǎng)膜靜脈回流，改善網(wǎng)膜血液循環(huán)，清除視乳頭瘀血、水腫。第38頁(yè)/共47頁(yè)39

視乳頭水腫圖第39頁(yè)/共47頁(yè)40十、缺血性視乳頭病變是營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的小血管發(fā)生循環(huán)障礙，主要是阻塞、缺血。

【病因】1.全身性疾病高血壓、動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈栓塞、失血性休克。2.眼部疾病視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或睫狀后動(dòng)脈梗塞、青光眼均可造成視乳頭供血不足而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】1.中年以上，突起視力下降，甚至失明。第40頁(yè)/共47頁(yè)412.眼底乳頭水腫，邊界不清，局限性色淡，表面出血、滲出。3.視野多見(jiàn)與生理盲點(diǎn)相連的大片視野缺損。

【治療】1.大劑量激素、血管擴(kuò)張劑、護(hù)神經(jīng)藥，降低血壓、改善灌注壓。2.高壓氧治療改善視乳頭供氧狀片，改善微循環(huán)，減少乳頭周?chē)?xì)血管滲出，消除視乳頭瘀血、水腫，促進(jìn)視功能恢復(fù)。第41頁(yè)/共47頁(yè)42十一、視網(wǎng)膜色素變性是一種先天有遺傳傾向的慢性眼病?！九R床表現(xiàn)】1.從小開(kāi)始有夜盲。2.隨年齡增長(zhǎng)、視野范圍逐漸縮小，晚期呈管狀視野，使患者行動(dòng)緩慢，有時(shí)雖有1.2視力，但走路時(shí)雙目盲視?！局委煛垦軘U(kuò)張劑、組織療法、高壓氧。第42頁(yè)/共47頁(yè)