診斷學發(fā)熱皮膚粘膜出血血尿第1頁/共54頁第2頁/共54頁發(fā)熱定義：當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（fever)。第3頁/共54頁第4頁/共54頁第5頁/共54頁生理變異：36~37℃正常下午較早晨高運動、勞動、進餐較平靜狀態(tài)高月經(jīng)前及妊娠期亦高高溫環(huán)境但不超過1℃第6頁/共54頁第7頁/共54頁發(fā)生機制致熱源性發(fā)熱：外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱第8頁/共54頁第9頁/共54頁非致熱源性發(fā)熱的情況：體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等第10頁/共54頁病因及其分類：感染性非感染性第11頁/共54頁感染性發(fā)熱：各種病原體：如細菌、病毒、支原體、立克次體、寄生蟲等，常見的疾病如病毒性感冒、細菌性肺炎、傷寒、結核等。第12頁/共54頁非感染性發(fā)熱吸收熱：無菌性炎癥、燒傷、溶血抗原-抗體反應：風濕熱內(nèi)分泌性皮膚散熱減少中樞性：中暑、藥物、外傷直主神經(jīng)功能紊亂：長期低熱〈38℃第13頁/共54頁臨床表現(xiàn)低熱：37.3~38℃中等度熱：38.1~39℃高熱：39~41℃超高熱：41℃以上第14頁/共54頁第15頁/共54頁發(fā)熱的過程三個階段：

1.體溫上升期：疲乏，酸痛，皮膚蒼白，畏寒

驟升型：體溫幾小時內(nèi)達39～40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如結核。

2.高熱期：寒戰(zhàn)消失，皮膚發(fā)紅，呼吸深快體溫達高峰后保持一定時間

3.體溫下降期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫下降

驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。第16頁/共54頁第17頁/共54頁熱型及臨床意義（很重要）什么叫熱型：（fevertype)

發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱為熱型。

第18頁/共54頁常見的熱型：稽留熱(continuedfever)：體溫恒定維持在39~40℃以上水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃，見于大葉性肺炎，傷寒。第19頁/共54頁第20頁/共54頁常見的熱型：間歇熱intermittentfever):

體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，間歇期可持續(xù)一天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎。第21頁/共54頁第22頁/共54頁常見的熱型弛張熱（remittentfever)：又稱敗血癥熱型，體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上，見于敗血癥、風濕熱。第23頁/共54頁第24頁/共54頁常見的熱型波狀熱(undulantfever)：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次，見于布氏桿菌病。第25頁/共54頁第26頁/共54頁常見的熱型回歸熱(recurrentfever):

體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱。第27頁/共54頁第28頁/共54頁常見的熱型不規(guī)則熱(irregularfever):

無規(guī)律見于結核、風濕熱等。第29頁/共54頁鑒別診斷：注意：抗生素的應用常常掩蓋病情老年人的特殊性。第30頁/共54頁伴隨癥狀：寒戰(zhàn)：肺炎敗血癥結膜充血：流行性出血熱單純皰疹：感冒，大葉性肺炎淋巴結腫大：傳單，白血病肝脾腫大出血關節(jié)腫痛皮疹昏迷第31頁/共54頁問診要點參考伴隨癥狀與醫(yī)院里臨床醫(yī)師的診斷思路一致第32頁/共54頁課后問題發(fā)熱的病因與分類有哪些?發(fā)熱的三種常見熱型特點如何?發(fā)熱的三個過程?第33頁/共54頁溫馨提醒課后有問題可以致以下郵箱聯(lián)系

zimiaochen@163.com第34頁/共54頁皮膚黏膜出血(mucocutaneoushemorrhage)止血或凝血功能障礙引起自發(fā)性出血損傷后難以止血第35頁/共54頁病因與發(fā)病機制基本病因：三個：血管壁功能異常，血小板數(shù)量或功能異常，凝血功能異常第36頁/共54頁血管壁功能異常常見：遺傳性疾病、血管性假性血友病過敏性紫癜嚴重感染、中毒、維生素缺乏第37頁/共54頁血小板異常血小板的功能：黏附聚集成白色血栓，釋放花生四烯酸，轉化為血栓烷（TXA2），促進進一步聚集，收縮血管，止血。第38頁/共54頁血小板減少生成減少：再障破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜消耗過多：DIC第39頁/共54頁血小板增多原發(fā)性繼發(fā)性：慢粒

凝血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常第40頁/共54頁血小板功能異常遺傳性繼發(fā)性：藥物、尿毒癥、肝病等第41頁/共54頁凝血功能障礙遺傳性：血友病繼發(fā)性：維生素K缺乏抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進第42頁/共54頁臨床表現(xiàn)血液淤積于皮膚或黏膜下瘀點：直徑小于2mm

紫癜：直徑3-5mm

瘀斑：大于5mm

牙齦出血月經(jīng)過多血尿黑便腦出血第43頁/共54頁伴隨癥狀關節(jié)痛腹痛血尿—過敏性紫癜廣泛性出血—血小板減少性紫癜伴有黃疸—肝病自幼輕傷后出血不止，且有關節(jié)腫痛或畸形—血友病第44頁/共54頁問診要點家族史，過敏史，藥物史，職業(yè)發(fā)病特點，包括起病緩急、時間、部位、范圍、誘因等伴隨癥狀第45頁/共54頁血尿(hematuria)定義：鏡下血尿，肉眼血尿病因：

1.泌尿系統(tǒng)疾病

2.全身性疾病

3.尿路鄰近器官疾病

4.藥物化學物品

5.功能性血尿第46頁/共54頁臨床表現(xiàn)1.尿顏色的變化注意：紅色尿不一定是血尿！第47頁/共54頁臨床表現(xiàn)尿三杯試驗：起始段—尿道終末段—膀胱頸部，三角區(qū)，前列腺全程—腎臟或輸尿管第48頁/共54頁臨床表現(xiàn)紅細胞形態(tài)學改變及其意義：大小不一形態(tài)各樣——腎小球腎炎均一型血尿——腎后性第49頁/共54頁臨床表現(xiàn)癥狀性血尿腎區(qū)鈍痛或絞痛——腎臟病變尿頻尿急排尿困難——膀胱和尿道無癥狀血尿——腎結核，腎癌等第50頁/共54頁伴隨癥狀伴腎絞痛——結石尿流中斷——膀胱結石