診斷學(xué)腹部檢查1第1頁/共141頁概況*腹部范圍上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包含腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等*腹部檢查視、觸、叩、聽，其中以觸診最重要第2頁/共141頁目的及要求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽的內(nèi)容及方法2：掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及臨床意義第3頁/共141頁腹部檢查的特點

1：內(nèi)容多但互相聯(lián)系相互補充如腹壁靜脈曲張…？

2：系統(tǒng)多且臟器交錯重疊容易混淆如右上腹包塊…？

3：手法難且經(jīng)驗性強難以掌握如肝臟觸診…？第4頁/共141頁腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四：叩診五：聽診六：腹部常見病變的主要癥狀和體征第5頁/共141頁體表標(biāo)志

1肋弓下緣：8—10肋軟骨構(gòu)成2劍突：通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出點4另外：腹上角；臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶；肋脊角等第6頁/共141頁體表分區(qū)1九區(qū)分法：2四區(qū)分法：3.七區(qū)分法第7頁/共141頁九區(qū)分法：㈠九區(qū)法

上面的水平線為肋弓線，下面的水平線為髂棘線，左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所作的垂直線。自上而下，正中的三區(qū)為上腹部、臍部和下腹部；兩側(cè)各三區(qū)分別為左、右季肋部、左、右腰部和左、右髂部。第8頁/共141頁第9頁/共141頁四區(qū)分法：

㈡四區(qū)法通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹第10頁/共141頁四區(qū)法各區(qū)的主要臟器如下①左上腹：胃、小腸、部分橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、肝左葉、脾、胰體、胰尾、主動脈腹部、左腎、左腎上腺②右上腹：幽門、十二指腸、肝、膽囊、胰頭、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺、主動脈腹部③左下腹：小腸、部分降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、男性左側(cè)精索和左輸尿管、女性左側(cè)卵巢和輸卵管④右下腹：小腸、盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、男性右側(cè)精索和右側(cè)輸尿管、女性右側(cè)卵巢和輸卵管。第11頁/共141頁七區(qū)分法

（三）七區(qū)法在九區(qū)法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍的水平線分成上下兩區(qū)。為左上、下腹部，右上、下腹部，上、下腹部和臍部。第12頁/共141頁第13頁/共141頁視診㈠、注意事項：1、室內(nèi)溫暖，光線充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合！）3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。

第14頁/共141頁腹部視診體位：被檢查者仰臥位，，雙腿屈曲，告知被檢查者放松腹部，檢查者站在其右側(cè)，充分暴露腹部。方法：俯瞰正視全腹，自上而下視診全腹。然后檢查者視線降低至被檢查者腹平面水平，從側(cè)面呈切線方向進行觀察。第15頁/共141頁視診視診內(nèi)容:

腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、臍部、上腹部搏動、腹壁情況（皮疹、疝、腹紋、疤痕、色素、彈性等）第16頁/共141頁視診1、腹部外形

（肋緣至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)）正常：對稱、平坦，可為低平、飽滿異常：腹部膨隆腹部凹陷第17頁/共141頁

視診

①全腹膨隆：明顯凸起高于上述平面可見于腹腔積液（蛙腹，尖腹：臍部突出），腹腔積氣（球形、氣腹），腹腔內(nèi)巨大包塊（妊娠、巨大卵巢囊腫，畸胎瘤），肥胖等。第18頁/共141頁視診尖腹：腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎；腫瘤浸潤腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm第19頁/共141頁視診②局部膨隆：見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊（有壓痛亦可邊緣不規(guī)則）；呈長形者，多為腸管病變?nèi)纾耗c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸③全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面見于消瘦，脫水舟狀腹：仰臥位時，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如舟狀。見于明顯消瘦，嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。④局部凹陷：多見于手術(shù)后疤痕收縮。第20頁/共141頁第21頁/共141頁第22頁/共141頁呼吸運動男性及小兒以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱常見于腹部疾患。腹式呼吸增強不常見，常為癔病或胸腔疾病。第23頁/共141頁視診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時可見靜脈暴露于皮膚。但少、直。異常：腹壁靜脈曲張或擴張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻

第24頁/共141頁視診檢查靜脈血流方向方法：指壓法

第25頁/共141頁視診檢查靜脈血流方向方法：指壓法體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)，充分暴露腹部方法：檢查者將一手的示指和中指并攏放在曲張之靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動擠出該靜脈血液，至一定距離（3-4cm）后，放松手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端。再同法放松另一手指，則可看出血流方向。方向正常，即臍上向上，臍下向下第26頁/共141頁靜脈血流門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：方向正常，即臍上向上，臍下向下

下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上

上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下第27頁/共141頁腹部靜脈第28頁/共141頁第29頁/共141頁

視診

4、胃腸型及蠕動波：正常無，胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波第30頁/共141頁視診5、腹壁其他情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹股溝、上腹異常搏動第31頁/共141頁腹部皮膚檢查內(nèi)容臨床意義色素左側(cè)腹部皮膚呈藍色，見于急性出血壞死性胰腺炎。臍周皮膚發(fā)藍，為腹腔大出血的征象（Cullen征）。腰帶部位和瘢痕處褐色素沉著，可見于Addison病。腹紋白紋見于肥胖癥。淡藍色或粉紅色腹紋，見于妊娠期。紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的特征之一。皮疹常見于發(fā)疹性傳染病(如傷寒、腥紅熱等)。瘢痕多為手術(shù)、皮膚感染或外傷所致。疝可分為腹外疝和腹內(nèi)疝，以前者多見。彈性與年齡、營養(yǎng)狀況等有關(guān)。第32頁/共141頁臍第33頁/共141頁觸診

㈠、觸診注意事項1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深（逆時針方向）5、觸診可在聽診后進行第34頁/共141頁觸診體位第35頁/共141頁觸診㈡觸診方法1、淺部觸診法(下壓1cm)

2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診沖擊觸診第36頁/共141頁腹部淺觸診

（1）腹部淺觸診體位：囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲稍分開，放松腹肌，檢查者立于被檢查者右側(cè)手法正確：檢查者先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度及表淺腫塊，然后以輕柔動作開始觸診，觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在腹壁上移動.觸診順序；一般從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，最后檢查病痛部位第37頁/共141頁淺部觸診法

手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊第38頁/共141頁深部滑行觸診2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動觸摸。

適合：腹腔深部包塊和臟器病變第39頁/共141頁雙手觸診

右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起

適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊第40頁/共141頁深壓觸診

用1至2個手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓探測深在病變或壓痛點。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起，出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱反跳痛；適合：闌尾、膽囊、輸尿管各壓痛點、反跳痛第41頁/共141頁沖擊觸診

右手3至4個手指并攏以70-90度角在腹壁作幾次急速有力沖擊可感覺臟器沉?。贿m合：大量腹水時肝、脾或腹腔包塊和振水音的檢查第42頁/共141頁觸診㈢、觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、腹部包塊5、液波震顫6、振水音第43頁/共141頁觸診1、腹壁緊張度：正常時柔軟⑴腹壁緊張度增加：

a、肌衛(wèi)增強：因醫(yī)生手涼或患者怕癢致腹肌反射性痙攣

b、腹部膨隆：腹腔內(nèi)容物增加，張力增加（積氣、水等）

第44頁/共141頁

觸診c、局部腹肌緊張：急性膽囊炎，急性闌尾炎d、揉面感：慢性炎癥對腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。見于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎、血腹。

第45頁/共141頁觸診

e、板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板。第46頁/共141頁觸診(2)腹壁緊張度降低：腹壁松軟無力，失去彈性，全腹緊張度降低，見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，經(jīng)產(chǎn)婦或年老體弱、脫水的患者。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使腹壁張力消失第47頁/共141頁觸診

2、壓痛及反跳痛：壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血等），觸壓腹壁均可引起疼痛反跳痛：深壓觸診法被檢者腹部出現(xiàn)壓痛后,稍停片刻,然后突然松開時感覺銳痛者.

表明腹膜壁層已受炎癥累及。第48頁/共141頁觸診膽囊壓痛點：右鎖骨中線與肋緣交界處闌尾壓痛點（麥?zhǔn)宵c）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處第49頁/共141頁

腹部常見部位的壓痛點①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾炎⑥小腸疾?、甙螂谆蜃訉m病變⑧回盲部炎癥、結(jié)核⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑩脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點第50頁/共141頁觸診腹膜炎三聯(lián)征：壓痛、反跳痛和腹肌緊張第51頁/共141頁觸診3、臟器觸診⑴：肝臟觸診：單手、雙手觸診法及鉤指觸診法觸診要點：a、用食指前外(橈)側(cè)指腹觸肝

b、沿腹直肌外緣，平臍水平開始

c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起

d、避免肝上摸肝（估計肝下緣下方開始）

e、注意雙線觸診（右肋緣下、劍突下）

f、大量腹水時可沖擊觸診

第52頁/共141頁肝臟觸診體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)單手觸診：檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的下方，隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進行并逐漸向肋緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。第53頁/共141頁肝臟觸診雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果第54頁/共141頁

觸診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。正常：①大?。河依呦隆?cm，劍突下〈3cm，②質(zhì)地：質(zhì)軟（三級：軟如唇；韌如鼻；硬如額）③邊緣及表面：整齊；光滑④壓痛：無⑤搏動：無⑥肝區(qū)摩擦感：無⑦肝-頸靜脈反流：無第55頁/共141頁觸診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂肝臟腫大：

a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲病等

b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤、肝臟縮?。焊斡不?、肝壞死肝界上移:第56頁/共141頁觸診肝－頸靜脈回流征陽性：右心衰引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更加明顯，停止壓迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)

30秒~60秒意義：右心衰靜脈回流障礙第57頁/共141頁觸診⑵：脾臟觸診（仰臥、右側(cè)臥位雙手觸診）方法：單手（明顯腫大、位置較表淺）、雙手（位置較深）觸診法正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾

第58頁/共141頁脾臟觸診體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)，右側(cè)臥位時，雙下肢屈曲方法：仰臥位觸診：檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋處，試將其脾臟從后方向前托起，右手掌平放于臍部與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或左肋緣第59頁/共141頁脾臟觸診

側(cè)臥位觸診：檢查者將左手掌置于被檢查左腰部第9-11肋處，試將其脾臟從后方向前緊推，右手4指并攏伸直與肋緣大致成垂直方向配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或左肋緣內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣、表面情況、有無壓痛、摩擦感、切跡等第60頁/共141頁脾臟觸診

第61頁/共141頁觸診脾臟腫大分度：輕度：肋下〈2cm，見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等。質(zhì)地柔軟中度：肋下>2cm,但在臍水平以上,見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸，慢淋、淋巴瘤、SLE等.質(zhì)地一般較硬高度：超過臍水平線或前正中線，表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化，黑熱病、慢性瘧疾等。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病脾膿腫、脾梗死時可出現(xiàn)壓痛第62頁/共141頁腫大脾臟大小測量第Ⅰ測量（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離（以CM表示）第Ⅱ測量（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠(yuǎn)點的距離第Ⅲ測量（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離第63頁/共141頁需與脾鑒別的包塊.增大的左腎：邊緣圓鈍，表面光滑且無切跡，高度腫大時，也不會越過正中線.腫大的肝左葉：不引起脾濁音區(qū)的擴大,沿腫物向右觸診,發(fā)現(xiàn)與肝右葉相連..胰尾部囊腫：不隨呼吸移動，無銳利邊緣和切跡第64頁/共141頁觸診⑶：膽囊觸診：（單手滑行觸診法）

體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)

方法：檢查者將右手示指、中指、無名指、小指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，囑被檢查者呼氣，檢查者于被檢查者呼氣時手指壓向腹部深處，吸氣時，手指向前向上在膽囊點下方滑行觸診下移的膽囊，如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長軸方向滑行觸診第65頁/共141頁膽囊觸診膽囊腫大：呈囊性、梨形。見于急性膽囊炎（呈囊性、壓痛明顯）、壺腹周圍癌（膽囊腫大呈囊性無壓痛），膽囊結(jié)石、膽囊癌（膽囊腫大，有實性感）

第66頁/共141頁觸診Murphy征的檢查方法：體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)

方法：檢查者左手掌平放于被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點，告知其緩慢做深吸氣，突然出現(xiàn)膽囊點觸痛或因疼痛而屏住呼吸為Murphy征陽性。見于急性膽囊炎第67頁/共141頁Murphy征的檢查方法左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于膽囊點處,囑患者緩慢深吸氣第68頁/共141頁Courvoisier(庫瓦濟埃)征:胰頭癌壓迫膽總管致膽管阻塞黃疸漸進加深膽囊顯著腫大,但無壓痛.第69頁/共141頁

觸診

⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法正常：腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下極。腎下垂、游走腎腎腫大：見于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎第70頁/共141頁腎臟觸診：

左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時雙手夾觸腎第71頁/共141頁觸診（5）腎、輸尿管壓痛點：（當(dāng)腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時，可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點）季肋點（前腎點）：第10肋前端（腎盂位置）上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：在兩髂前上棘連線與腹直肌外緣 相交處肋脊點：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點肋腰點：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點（腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核）第72頁/共141頁第73頁/共141頁觸診4、腹部包塊：

正常腹部可觸及的包塊有：①腹直肌肌腹和腱劃②腰椎椎體和骶骨岬③乙狀結(jié)腸糞塊④橫結(jié)腸⑤盲腸（部位、圓柱狀其下部為梨狀擴大的盲端，表面光滑，無壓痛）

第74頁/共141頁正常腹部可觸及的組織和臟器第75頁/共141頁腹部包塊檢查方法體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)，充分暴露腹部方法：檢查者以右手并攏2、3、4指，將腹壁壓陷至少2cm以上，以了解腹腔內(nèi)臟與包快情況，然后將指端逐漸觸向腹腔包快，并在其上做上下左右滑動觸摸內(nèi)容：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度等第76頁/共141頁腫塊的觸診1、部位：某些部位的腫塊常來源于該部的臟器，如上腹中部觸到腫塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石。右肋下腫塊常與肝與膽有關(guān)。兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸的腫瘤。臍周或右下腹不規(guī)則，有壓痛的腫塊常為結(jié)核性腹膜炎所致的腸粘連。下腹部兩側(cè)類圓形、可活動，具有壓痛的腫塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大，如位于較深、堅硬不規(guī)則的腫塊可能是腹膜后腫瘤第77頁/共141頁腫塊的觸診大?。簩嶓w描述。巨大腫塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實質(zhì)性臟器，以囊腫居多。但是腹膜后腫瘤和淋巴結(jié)結(jié)核也可達到很大的程度。胃、腸道腫物很少超過其內(nèi)腔橫徑，因為未達橫徑已出現(xiàn)梗阻。如腫塊大小變異不定，甚至自行消失，則可能是痙攣、充氣的腸袢所引起第78頁/共141頁腫塊的觸診形態(tài)：觸到腫塊應(yīng)注意其形狀、輪廓、邊緣和表面情況。圓形且表面光滑的腫塊多為良性，以囊腫或淋巴結(jié)居多。形態(tài)不規(guī)則，表面凸凹不平且堅硬者，應(yīng)多考慮惡性腫瘤、炎性或結(jié)核性腫物。索條狀或管狀腫物，短時間內(nèi)形態(tài)多變者，多為蛔蟲團或腸套疊。左上腹腫塊有明顯切跡多為脾臟第79頁/共141頁腫塊的觸診質(zhì)地：腫塊若為實質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等；如為囊性，質(zhì)地柔軟，見于膿腫、囊腫，如：卵巢囊腫、多囊腎等壓痛：炎性腫塊有明顯壓痛，如闌尾膿腫、急性肝炎。搏動：腹主動脈搏動、如在腹中線附近觸到明顯的膨脹性搏動，則應(yīng)考慮腹主動脈或其分支的動脈瘤第80頁/共141頁腫塊的觸診移動度：隨呼吸移動多為肝、脾、胃或其腫物。腫塊能推動者，可能來自胃、腸或腸系膜。移動度大的多為帶蒂的腫物或游走的臟器。局部炎性腫塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動其他：腫塊與腹壁和皮膚的關(guān)系第81頁/共141頁觸診5、液波震顫：大量腹水時，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動感。常見于大量腹水者（游離腹水大于

3000ml）第82頁/共141頁液波震顫體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)

方法：檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁上,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁或指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，應(yīng)請另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上協(xié)助檢查第83頁/共141頁液波震顫體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)方法：檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁上,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁或指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，應(yīng)請另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上協(xié)助檢查第84頁/共141頁觸診6、振水音：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、氣撞擊的聲音正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音清晨空腹或餐后6-8小時后仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴張

第85頁/共141頁振水音觸診以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器,可聽到液、氣撞擊的聲音第86頁/共141頁叩診㈠方法：常用間接叩診法㈡腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝叩診肝上界：右鎖骨中線第5肋間肝下界：不易叩準(zhǔn)，多以觸診確定肝濁音界：于右鎖骨中線正常為9-11cm

肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎

第87頁/共141頁叩診

肝濁音界：擴大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝縮小--暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化，胃腸脹氣消失--急性胃腸穿孔第88頁/共141頁叩診

㈣胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部半圓形區(qū)域（上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左葉）擴大：胃擴張縮?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、脾大

第89頁/共141頁叩診㈤脾叩診：左腋中線上采用輕叩正常：左腋中線第9-11肋間，長約

4-7cm，前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴大：脾腫大脾濁音區(qū)縮小：左側(cè)氣胸，胃擴張，鼓腸第90頁/共141頁

叩診

㈥移動性濁音：腹腔內(nèi)有較多游離液體時，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。陽性：腹腔游離腹水>1000ml

第91頁/共141頁移動性濁音體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)方法：自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時，板指固定不動，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實濁音是否移動。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音第92頁/共141頁移動性濁音叩診第93頁/共141頁腹水的常見原因肝硬化門脈高壓癥心力衰竭（右）縮窄性心包炎腹膜癌轉(zhuǎn)移(肝癌,卵巢癌)腎病綜合征結(jié)核性腹膜炎第94頁/共141頁叩診

移動性濁音的鑒別：

1、巨大卵巢囊腫

2、尿潴留第95頁/共141頁巨大卵巢囊腫與移動性濁音的鑒別

卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部兩側(cè);卵巢囊腫的濁音不呈移動性;卵巢囊腫尺壓試驗陽性第96頁/共141頁

叩診

㈦肋脊角叩診2、叩診方法；方法：間接叩診體位：坐位或側(cè)臥位，后方或右側(cè)方法：醫(yī)生用左手掌平貼在被檢者腎區(qū)（肋脊角處），右手握空拳用輕至中等強度的力量叩擊左手背，叩擊1-2下，停一停，反復(fù)2-3次，同時問被檢查者感覺，左右肋脊角均等，兩側(cè)進行對比

第97頁/共141頁肋脊角叩診方法：間接叩診

臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等第98頁/共141頁(八)、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)手法：先用右手觸診下腹部有無飽滿感，然后用指指叩診法進行叩診

叩診第99頁/共141頁叩診部位：一般自腹中線恥骨聯(lián)合上方開始叩診，板指與腹中線垂直，叩診逐漸向恥骨方向移動（邊移邊叩）直至鼓音轉(zhuǎn)為濁音，即可能為充盈膀胱之上界，下腹左右兩側(cè)依同法叩診，叩出半圓形濁音區(qū)第100頁/共141頁叩診臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音第101頁/共141頁思考題1、腹部如何分區(qū)？右上腹有哪些結(jié)構(gòu)？2、腹部視診有哪些內(nèi)容？如何檢查腹壁靜脈？3、腹部聽診有哪些內(nèi)容？4、腹部觸診的內(nèi)容？5、觸診到肝臟應(yīng)注意怎樣描述？6、移動性濁音的檢查方法及臨床意義？第102頁/共141頁腹部聽診體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè)方法：應(yīng)將聽診器體件置于腹壁上，從左至右，從上至下依次聽診腹部各區(qū)：左上腹、右上腹、臍周部、左下腹、右下腹，每聽診部位聽診時間不少于30秒鐘內(nèi)容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和掻彈音第103頁/共141頁聽診1、腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）腸鳴音正常：4-5次/分聽診部位：臍周；右下腹聽診時間：＞1分鐘；有時持續(xù)3—5分鐘

第104頁/共141頁聽診

腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不高亢，見于急性胃腸炎，大出血，某些藥物（瀉藥，垂體后葉素）腸鳴音亢進：多>10次/分，高亢或金屬音，見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱：腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻第105頁/共141頁聽診2、血管雜音①動脈性雜音（噴射性雜音）：腹主動脈瘤，腹主動脈狹窄（腹中部），腎動脈狹窄（左右上腹）②靜脈性雜音（嗡鳴音）：多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時（臍周或上腹）。3、摩擦音：正常人無異常：脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時在相應(yīng)部位聽到。4、搔彈音及水坑試驗：（略）協(xié)助測定肝下緣及微量腹水（〈120ml)。

第106頁/共141頁一、胃十二指腸潰瘍

原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛體征：上腹部壓痛，并發(fā)征：出血，穿孔，癌變、幽門梗阻第107頁/共141頁二、急性腹膜炎

原因：外傷、胃腸穿孔癥狀：持續(xù)劇烈性腹痛，體征：視診：腹式呼吸減弱或消失，有時腹部膨隆觸診：三聯(lián)癥，即腹肌緊張，腹部壓痛和反跳痛叩診：肝濁音界縮小或消失，少數(shù)可叩出移動性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失第108頁/共141頁三、門脈性肝硬化（1）

原因：肝炎，酒精等癥狀：早期無明顯癥狀晚期：可出現(xiàn)腹水，黃疸，出血，發(fā)熱，昏迷等體征：視診：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黃疸，男性乳房發(fā)育，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈曲張等觸診：脾大，液波震顫陽性叩診：移動性濁音陽性聽診：臍周或劍突下曲張靜脈可聽到靜脈營營音

第109頁/共141頁三、門脈性肝硬化（2）

門脈高壓三主征：1、腹水2、靜脈側(cè)支循的建立與開放①：食道胃底靜脈曲張②：腹壁靜脈曲張③：直腸痔核3、脾大：脾功能亢進第110頁/共141頁四、腹水（1）1，正常腹腔少量液體，一般少于200ml。因各種疾病腹腔積聚過量液體稱為腹水。2，游離腹水超過1000ml可有移動性。3，腹水的診斷（1）有無腹水：體查；B超；CT等（2）定性：滲出液；漏出液；中間性。腹水細(xì)胞學(xué)檢查；乳糜實驗；酶學(xué)檢查等（3）病因：見后第111頁/共141頁四、腹水（2）腹水的主要病因：1，心血管疾病：心衰；心包炎等回流障礙2，肝臟及門脈系統(tǒng)疾病：肝硬化；腔靜脈阻塞3，腎臟疾?。耗I炎；腎病綜合征4，腹膜疾?。航Y(jié)核；腫瘤5，營養(yǎng)缺乏：低蛋白血癥6，淋巴系統(tǒng)疾病：絲蟲?。荒[瘤7，女性生殖系統(tǒng)疾病：腫瘤；宮外孕破裂8，腹腔臟器破裂：胃腸穿孔；肝脾破裂9，其他：粘液性水腫；Meigs’綜合征第112頁/共141頁五、肝腫大（1）1，正常：肋下≤1-2cm；劍突下≤3-5cm（不超過劍突根部至臍的中、上1/3交界處）。2，肝腫大的診斷（1）有無肝腫大：體查；B超；CT等（2）觸診：大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。（3）實驗室檢查及伴隨癥狀：（4）病因：見后第113頁/共141頁五、肝腫大（2）肝腫大的主要病因：1，感染：病毒；細(xì)菌…2，中毒及藥物：酒精；苯；利福平；…3，寄生蟲：血吸蟲…4，代謝異常：脂肪肝；肝豆?fàn)詈俗冃?；血色病?，血液?。喊籽　?，淤膽：結(jié)石；腫瘤…7，淤血：心衰；心包炎…8，腫瘤：肝癌…9，其他：自身免疫性疾病…第114頁/共141頁六、脾腫大（1）1，正常：不能觸及；左腋中線9—11肋間，

4—7cm，前不過腋前線。2，脾腫大的診斷（1）有無脾腫大：體查；B超；CT等（2）觸診：大小、質(zhì)地等（3）伴隨癥狀及實驗室檢查：（4）病因：見后第115頁/共141頁六、脾腫大（2）脾腫大的主要病因：1，感染性疾?。翰《?；細(xì)菌；立克次體；螺旋體；寄生蟲…2，非感染性疾?。洪T脈高壓；血管疾??；血液病；結(jié)締組織疾病…3，先天性疾?。焊哐┎?，銅、鐵代謝異?！?，其他：…第116頁/共14