心血管病急癥治療進(jìn)展心血管病急癥治療進(jìn)展第1頁冠心病是人類“第一殺手”我國有高血壓病人1.6億，每年有260萬人死于心血管疾病，預(yù)計(jì)年每年我國將有400萬人死于心臟??；當(dāng)前每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命;作為醫(yī)務(wù)人員，必須掌握冠心病搶救知識。心血管病急癥治療進(jìn)展第2頁因心臟病不幸逝世明星年6月23日，相聲演出藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞搶救無效……

心血管病急癥治療進(jìn)展第3頁因心臟病不幸逝世明星年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴(yán)重，搶救醫(yī)生當(dāng)即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世

……心血管病急癥治療進(jìn)展第4頁因心臟病不幸逝世明星年7月2日在《四渡赤水》、《開國大典》、《重慶談判》等影視作品中飾演過84次毛澤東特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲心血管病急癥治療進(jìn)展第5頁一、急性冠脈綜合癥概念、病理生理、分型心血管病急癥治療進(jìn)展第6頁（一）、ACS概念急性冠脈綜合癥（ACS)作為一個連續(xù)疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬高AMI、ST段抬高AMI和猝死。這一組疾病共同病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定AS斑塊及伴隨血小板聚集、血栓形成，從而造成急性、亞急性心肌缺血。心血管病急癥治療進(jìn)展第7頁冠狀動脈血管樹解剖示意圖心血管病急癥治療進(jìn)展第8頁冠狀動脈示意圖心血管病急癥治療進(jìn)展第9頁心血管病急癥治療進(jìn)展第10頁肉眼：內(nèi)膜面散在不規(guī)則形隆起斑塊，初為灰黃色，后因斑塊表層膠原纖維增生及玻璃樣變而呈瓷白色。

心血管病急癥治療進(jìn)展第11頁

冠狀動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化并發(fā)血栓形成左前降支粥樣斑塊，累及動脈壁四面，斑塊底部粥樣物中含有大量膽固醇結(jié)晶；管腔狹窄并有血栓阻塞心血管病急癥治療進(jìn)展第12頁

心肌梗死心肌纖維結(jié)構(gòu)消失、紅染，核溶解消失。間質(zhì)內(nèi)見炎細(xì)胞浸潤

心血管病急癥治療進(jìn)展第13頁（二）ACS病理生理基礎(chǔ)1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊演變（1）穩(wěn)定斑塊特征：穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。（2）不穩(wěn)定斑塊特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂質(zhì)核大，炎癥細(xì)胞多。不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血栓。心血管病急癥治療進(jìn)展第14頁ACS病理生理基礎(chǔ)2、急性血栓形成研究發(fā)覺：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死，出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%病例。女性中50%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%病例。心血管病急癥治療進(jìn)展第15頁（三）STEMI診療與處理心血管病急癥治療進(jìn)展第16頁STEMI診療標(biāo)準(zhǔn)必須最少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中兩條：1、缺血性胸痛臨床病史；2、心電圖動態(tài)演變；3、心肌壞死血清心肌標(biāo)識物濃度動態(tài)演變；注意有些AMI患者癥狀不經(jīng)典，如：牙痛、腹痛或無顯著疼痛，且多見于老年人、糖尿病患者。心血管病急癥治療進(jìn)展第17頁心血管病急癥治療進(jìn)展第18頁心血管病急癥治療進(jìn)展第19頁陳舊性前間壁心肌梗塞一例心血管病急癥治療進(jìn)展第20頁心肌標(biāo)識物評價(jià)CK-MB和肌紅蛋白診療早期（6小時(shí)內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對心臟有高度特異性，診療MI最有效。肌鈣蛋白濃度對預(yù)后評價(jià)更有意義。CK-MB是大面積MI有用標(biāo)識物，CK-MB要連續(xù)測定。強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白能夠不升高，此時(shí)假如陰性，在發(fā)病8-12小時(shí)應(yīng)再次測定。心血管病急癥治療進(jìn)展第21頁

正常右冠狀動脈造影各種冠脈造影情況心血管病急癥治療進(jìn)展第22頁左前降支完全閉塞心血管病急癥治療進(jìn)展第23頁

冠脈造影示：三支病變心血管病急癥治療進(jìn)展第24頁冠脈造影顯示：前降支及對角支分叉病變、盤旋支病變。心血管病急癥治療進(jìn)展第25頁冠狀動脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后心血管病急癥治療進(jìn)展第26頁冠狀動脈內(nèi)血栓心血管病急癥治療進(jìn)展第27頁注意明確判別診療比如：ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？急性心包炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)識物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？應(yīng)注意判別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。心血管病急癥治療進(jìn)展第28頁（四）STEMI處理心血管病急癥治療進(jìn)展第29頁A、普通處理吸氧；連續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，能夠予腸道潤滑劑，如20%甘露醇適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少許多餐，清淡為主；心血管病急癥治療進(jìn)展第30頁B、抗血小板治療1、應(yīng)該快速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，嚼服）并連續(xù)用藥（50-325mg，常見量100mg1/日）。2、使用氯吡格雷（波立維），第一天300mg，以后75mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,價(jià)格昂貴；心血管病急癥治療進(jìn)展第31頁C、抗心肌缺血治療（1）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而降低心肌耗氧，對冠脈也有擴(kuò)張作用；藥品及使用方法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，連續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死患者。心血管病急癥治療進(jìn)展第32頁C、抗心肌缺血治療（2）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力，降低心肌耗氧，降低AMI病死率。藥品與使用方法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重遲緩性心律失常。心血管病急癥治療進(jìn)展第33頁D、ACEI應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高前壁AMI或伴有左心功效不全（EF<40%）時(shí)；藥品與使用方法：任何一個ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg1/日，逐步加量至4~8mg/d。心血管病急癥治療進(jìn)展第34頁E、再灌注治療（1）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少許血小板；（2）適應(yīng)癥：

Ⅰ類ST段在兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年紀(jì)<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史

Ⅱa類ST段抬高，年紀(jì)≥75歲心血管病急癥治療進(jìn)展第35頁再灌注治療（2）（3）溶栓治療禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其它腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動性內(nèi)出血（不包含行經(jīng)期）；高度懷疑主動脈夾層；注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。心血管病急癥治療進(jìn)展第36頁再灌注治療（3）（4）、溶栓療法詳細(xì)方案

尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水100ml+尿/鏈激酶150萬u，分別30min及60min內(nèi)靜脈滴注；

rt-PA方案（小劑量）

rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min心血管病急癥治療進(jìn)展第37頁再灌注治療（4）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療幾個方法：

1、直接PTCA或直接冠脈內(nèi)支架置入,作為AMI溶栓治療替換方法，或?qū)θ芩ㄓ薪勺C，僅開通相關(guān)冠狀動脈，對其它非梗死相關(guān)冠狀動脈狹窄病變可再擇期進(jìn)行。適應(yīng)癥:在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBBAMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀連續(xù)存在＞12小時(shí)。心血管病急癥治療進(jìn)展第38頁再灌注治療（5）（2）、直接冠狀動脈支架術(shù)優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)充（心原性休克、高齡、出血傾向等）：即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功效；快速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%；再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低；在高危患者存活率高；再灌注損傷和心臟破裂相對較少；嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低。心血管病急癥治療進(jìn)展第39頁

患者周XX，男性，45歲，心前區(qū)疼痛3小時(shí)入院，心電圖顯示:急性AMI圖形。給予急診冠狀動脈造影：左前降支完全閉塞病變。給予3.0×33Firebird2支架植入，血管再通，TIMI血流3級。術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。

經(jīng)典病例心血管病急癥治療進(jìn)展第40頁

術(shù)前術(shù)后心血管病急癥治療進(jìn)展第41頁⒉急診PTCA急性心肌梗死合并心源性休克或（和）泵功效衰竭，急診PTCA為挽救生命首選治療。有條件應(yīng)在IABP支持下進(jìn)行PTCA。心血管病急癥治療進(jìn)展第42頁典型病例患者姜某，男性，47歲，因突發(fā)心前區(qū)疼痛、胸悶伴血壓低入院，心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，術(shù)前出現(xiàn)室顫2次，經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)，行冠脈造影顯示：左前降支近段100％閉塞。給予行PTCA+支架。心血管病急癥治療進(jìn)展第43頁

術(shù)前術(shù)后心血管病急癥治療進(jìn)展第44頁⒊補(bǔ)救性PTCA在靜脈溶栓失敗伴有顯著胸痛或心肌缺血指征者，尤其大面積ST段抬高急性心肌梗死患者，作補(bǔ)救性PTCA，開通相關(guān)血管到達(dá)完全再灌注。心血管病急癥治療進(jìn)展第45頁術(shù)前術(shù)后心血管病急癥治療進(jìn)展第46頁術(shù)前術(shù)后心血管病急癥治療進(jìn)展第47頁F、抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：給予利多卡因注射液50~100mg+5%GS液20ml遲緩靜注，每5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%GS500ml，以1ml/min滴速維持48h；還可靜脈使用胺碘酮。3、遲緩型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)給藥0.5~1mg；高度AVB伴血流動力學(xué)障礙者，植入暫時(shí)起搏器；心血管病急癥治療進(jìn)展第48頁陣發(fā)性室性心動過速心血管病急癥治療進(jìn)展第49頁扭轉(zhuǎn)性室速心血管病急癥治療進(jìn)展第50頁心室撲動與顫動心血管病急癥治療進(jìn)展第51頁心血管病急癥治療進(jìn)展第52頁

盡早除顫除顫開始時(shí)間存活率

<1分90%5分50%7分30%9-11分10%>12分

2-5%心血管病急癥治療進(jìn)展第53頁右室心尖部起搏

心血管病急癥治療進(jìn)展第54頁出院后長久藥品治療阿司匹林75-325mg/d;阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受者，且無禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/d;UA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個月;無禁忌癥時(shí)使用β-blocker;ACS患者，包含血管重建治療患者，如LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降降脂藥;充血性心力衰竭、左室功效不全（LVEF＜40%）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI。心血管病急癥治療進(jìn)展第55頁二、高血壓危害及其治療高血壓心臟受損腦血管受損腎臟受損眼睛受損……心血管病急癥治療進(jìn)展第56頁高血壓造成心肌肥厚心血管病急癥治療進(jìn)展第57頁高血壓與心力衰竭因?yàn)樾呐K長久泵出高于正常血壓，心臟會感到非常疲勞；久而久之，就會發(fā)生心臟衰竭，造成患者死亡。心血管病急癥治療進(jìn)展第58頁顱內(nèi)出血心血管病急癥治療進(jìn)展第59頁高血壓腎臟，表面展現(xiàn)特征性顆粒狀。正常腎臟心血管病急癥治療進(jìn)展第60頁頸動脈阻塞心血管病急癥治療進(jìn)展第61頁高血壓靶器管損害心血管病急癥治療進(jìn)展第62頁

高血壓急癥

一、高血壓腦病特點(diǎn)：

有誘因,過勞,擔(dān)心,情緒激動,短期內(nèi)發(fā)生；

血壓顯著升高，以DBP升高為主，可>120mmHg；

腦水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀；暫時(shí)性偏癱,失語,病理神經(jīng)反射；

眼底IV級。心血管病急癥治療進(jìn)展第63頁二、惡性高血壓（急進(jìn)性高血壓）臨床征象：

1.發(fā)病急多見中、青年；

2.DBP>130mmHg；

3.眼底IV級或III級；

4.病程進(jìn)展快速，多數(shù)短期內(nèi)腎功效不全，可有心、腦功效障礙；

5.需及時(shí)有效治療，不然可死于心力衰竭、腎功效衰竭，腦卒中。心血管病急癥治療進(jìn)展第64頁高血壓急癥治療

1.快速降壓

靜脈給藥：硝普鈉30~100mg+5%GS500mliv避光;硝酸甘油5~10mg+5%GS250mliv;尼卡地平：0.5?/Kg/miniv;烏拉地爾25毫克，靜推，然后維持iv;2.控制性降壓：不宜降壓過快；3.合理選藥：選取起效快藥；4.防止使用藥品：利血平，強(qiáng)利尿劑；心血管病急癥治療進(jìn)展第65頁

常見高血壓急癥處理腦出血：不宜主動降壓，>160/100mmHg腦梗死：不宜降壓過低;急性冠脈綜合征：降壓，硝酸甘油、地爾硫卓靜滴，ACEI、β阻滯劑口服，目標(biāo)舒張壓<100mmHg;急性左心衰：降壓，硝普鈉、硝酸甘油。心血管病急癥治療進(jìn)展第66頁

急性左心衰竭為危重急癥，應(yīng)快速、主動針對病因、誘因和病理生理改變?nèi)矫婢C合治療，其首要目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改進(jìn)和維持組織充分供氧。

三、急性心力衰竭治療心血管病急癥治療進(jìn)展第67頁1．搶救辦法

(1)體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，降低靜脈回心血量。治療措施心血管病急癥治療進(jìn)展第68頁(2)吸氧：馬上高流量鼻管給氧，對病情嚴(yán)重者應(yīng)采取面罩連續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，首先能夠使氣體交換加強(qiáng)，另首先能夠反抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。搶救辦法心血管病急癥治療進(jìn)展第69頁搶救辦法(3)消除氣道泡沫：

為消除氣道內(nèi)泡沫，改進(jìn)肺通氣功效，可將氧氣先經(jīng)過50％～70％酒精濕化瓶后吸人，以降低泡沫表面張力而使之破裂，有利于肺順應(yīng)性和肺泡通氣改進(jìn)。心血管病急癥治療進(jìn)展第70頁搶救辦法(4)嗎啡(Morphine)：其鎮(zhèn)靜作用可減輕病人躁動和焦慮狀態(tài)，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中樞對二氧化碳敏感性。其中樞性交感抑制作用可擴(kuò)張外周靜脈和小動脈，減輕心臟前后負(fù)荷，改進(jìn)肺水腫。心血管病急癥治療進(jìn)展第71頁搶救辦法(4)嗎啡(Morphine)：注射后應(yīng)注意血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮解救。急性肺水腫如伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘時(shí)禁用嗎啡。老年體弱者應(yīng)減量慎用。心血管病急癥治療進(jìn)展第72頁搶救辦法(5)快速利尿：呋塞米(Furosemide)經(jīng)過擴(kuò)張靜脈和快速利尿作用降低循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。常