心肌梗死的心電圖目前一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)冠心病的發(fā)病現(xiàn)狀據(jù)WHO報(bào)告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人數(shù)為1750萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2020年，這一數(shù)字將增加到2500萬(wàn)我國(guó)每年有260萬(wàn)人死于心血管疾病，每12秒就有1人因此失去生命目前二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)主要內(nèi)容一、心肌梗死的病理基礎(chǔ)及分類(lèi)二、心肌梗死的心電圖定性診斷三、心肌梗死的心電圖定位診斷四、心肌梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥的心電圖改變五、總結(jié)目前三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)一、心肌梗死的病理基礎(chǔ)

及分類(lèi)目前四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)（一）冠脈循環(huán)的解剖目前五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）目前六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動(dòng)脈后室間支右室后支目前七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈狹窄因粥樣斑塊的破裂、出血和/或冠脈嚴(yán)重痙攣在短時(shí)間內(nèi)突然加重引發(fā)冠脈血流的嚴(yán)重障礙，最終導(dǎo)致該血管灌注范圍內(nèi)的心肌出現(xiàn)缺血、壞死等一系列病理改變。

（二）心肌梗死的病理基礎(chǔ)目前八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)9CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwith

PersistentST-segmentelevation目前九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)（三）心肌梗死分類(lèi)的演變80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高目前十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)新的分類(lèi)方法對(duì)治療具有指導(dǎo)作用ST段抬高型心肌梗死反映冠狀動(dòng)脈纖維素紅色血栓性閉塞，應(yīng)采用急診溶栓治療。非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞，溶栓治療無(wú)益，應(yīng)采用抗血小板、抗凝治療。目前十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非Q波型心肌梗死Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死心肌梗死的心電圖分類(lèi)目前十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)（四）心電圖對(duì)心肌梗死的診斷的意義基層醫(yī)院普及，典型患者可以實(shí)時(shí)做出診斷，因此是心梗極早期明確診斷的可靠方法，聯(lián)合癥狀，單獨(dú)敏感性約50%；對(duì)梗死相關(guān)冠脈的確定；心肌梗死后判斷嚴(yán)重并發(fā)癥的重要方法；心肌再梗死的診斷和鑒別；心肌再灌注的重要無(wú)創(chuàng)評(píng)判指標(biāo)；目前十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)二、心肌梗死的心電圖

定性診斷目前十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)冠脈發(fā)生梗塞后隨著梗塞時(shí)間的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以表現(xiàn)為心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖表現(xiàn)。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死的演變過(guò)程

inprocessofmyocardialinfarction

變化曲線(xiàn)R波S－T段急性期(數(shù)分鐘至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形返回目前十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌缺血myocardialischemia

當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類(lèi)型的心電圖改變。返回

除極主要依靠濃度梯度依賴(lài)的離子通道，而復(fù)極更需要能量依賴(lài)的各型離子泵，因此缺血后首先受影響的系復(fù)極過(guò)程。目前十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心內(nèi)膜下心肌缺血

subendomyocardialischemia

由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對(duì)稱(chēng)性T波。缺血區(qū)目前十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)累及心外膜的心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開(kāi)始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱(chēng)性的T波。缺血區(qū)目前十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌損傷myocardialinjury

隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。

①②返回目前二十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)損傷型心電圖形成的假說(shuō)損傷電流學(xué)說(shuō)除極受阻學(xué)說(shuō)目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)ST段抬高的電生理機(jī)制1目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)

ST段抬高的電生理機(jī)制2目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過(guò)程。壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。返回目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)病理性Q波形成條件（一）梗死的直徑：大于2..0～2.5cm（10-20%小于）；（二）梗死的厚度>5～7mm；（三）梗死區(qū)還必須是在QRS起始40ms部位，否則可以產(chǎn)生R波丟失及／或S波加大或QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小q波。目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見(jiàn)，而損傷性ST改變少見(jiàn)，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。因此利用心電圖的時(shí)效性，通過(guò)觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化是心電圖診斷心肌梗死的有效方法。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血返回目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心電圖心肌梗死的定性除典型的壞死樣心電圖支持心肌梗死診斷外(50%)，正常心電圖(20%)、缺血、損傷樣心電圖亦不能排除心肌梗死；診斷心肌梗死證據(jù)強(qiáng)度壞死、損傷及缺血樣依次遞減；時(shí)刻與臨床癥狀及其他輔助檢查手段相互印證。

目前三十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)ST段抬高Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）（1week）返回目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)ST段抬高非Q波型心肌梗死A心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V6

ⅠⅡⅢ

目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)ST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死發(fā)生后3wV1

V2V4V6

ⅠⅡⅢ

返回目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)非ST段抬高非Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對(duì)稱(chēng)的負(fù)向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)返回目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)小結(jié)心電圖仍是早期診斷急性心肌梗死的有效輔助檢查。急性心肌梗死的心電圖按照疾病進(jìn)程及距離核心壞死部位的距離可表現(xiàn)為缺血、損傷及壞死樣改變。心肌梗死的心電圖診斷需關(guān)注局部導(dǎo)聯(lián)定位后的動(dòng)態(tài)觀察，并注意導(dǎo)聯(lián)間的映像改變。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)三、心肌梗死的定位診斷胸導(dǎo)為水平定位，肢導(dǎo)為冠狀定位目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3目前四十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波

ⅠaVL目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：I、aVL、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波V1

V3V5目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波

ⅡⅢaVF目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高V1

V2V3返回目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋V2＋＋V3＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋V6＋V7＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋Ⅲ＋目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回目前五十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5返回目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ返回目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)四、心肌梗死并發(fā)癥的

心電圖表現(xiàn)返回目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)1.心律失常

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