二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第1頁(yè)二級(jí)醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)操作方法深度演練第一章醫(yī)院功效和任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運(yùn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第2頁(yè)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備評(píng)審材料建立和搜集評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題3評(píng)審材料目錄編制

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醫(yī)院評(píng)審表達(dá)軟實(shí)力10個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容

4二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第3頁(yè)評(píng)審材料目錄編制評(píng)審資料目錄編制主要包含二個(gè)別：各科室基礎(chǔ)資料目錄創(chuàng)建辦公室醫(yī)院評(píng)審資料目錄科室資料目錄主要分二個(gè)別：各職能科室臨床醫(yī)技科室二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第4頁(yè)詳細(xì)要求：提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行搜集資料指導(dǎo)

計(jì)劃制訂，要從五年制訂，然后有三年，再有兩年一年，季度，月、周計(jì)劃等等

各種制度以及相關(guān)文件能到達(dá)1400多個(gè)二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第5頁(yè)不論各種計(jì)劃、流程、預(yù)案、評(píng)定匯報(bào)等材料，都要原始材料，要求統(tǒng)計(jì)真實(shí)性備注:能夠修訂統(tǒng)計(jì)，但不能夠太多，太多了就不真實(shí)了評(píng)定匯報(bào)真實(shí)性，要求手寫(xiě)加打印

滿意度調(diào)查，要求雙向性二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第6頁(yè)臨床科室主要包含十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料1、科室人員組成花名冊(cè)2、工作計(jì)劃3、工作總結(jié)4、人才培養(yǎng)計(jì)劃5、各種制度6、崗位職責(zé)（前瞻性）7、技術(shù)水平8、實(shí)施情況9、制度落實(shí)統(tǒng)計(jì)（全部原始統(tǒng)計(jì)）10、科室相關(guān)護(hù)理和院感二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第7頁(yè)要求：材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，二者一樣。

全部統(tǒng)計(jì)要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員講話。

二個(gè)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡可能系統(tǒng)、完整醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清楚二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第8頁(yè)評(píng)審資料建立和搜集創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)醫(yī)院工作全貌2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門(mén)類齊全3、為確保資料規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)

要求：各種資料準(zhǔn)備要求與科研結(jié)果判定資料準(zhǔn)備二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第9頁(yè)四條詳細(xì)關(guān)鍵性要求：

1、對(duì)全部紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不一樣規(guī)格紙張用A4紙表村2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清楚，并表明原件出處3、提供照片和光盤(pán)等存放介質(zhì)，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡(jiǎn)練文字說(shuō)明4、材料編號(hào)要全院統(tǒng)一(42131)二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第10頁(yè)一律要求準(zhǔn)備原件五項(xiàng)內(nèi)容：

1、科研結(jié)果（論文）

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三方簽字）3、病歷（死亡、危重、超出30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）

4、院務(wù)會(huì)議統(tǒng)計(jì)

5、總值班統(tǒng)計(jì)（全部值班統(tǒng)計(jì)都要查）二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第11頁(yè)上報(bào)材料基礎(chǔ)管理方法：

1、對(duì)各科室移交材料，需先經(jīng)科室責(zé)任人簽字確認(rèn)后，再添寫(xiě)移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料準(zhǔn)確和完整。

2、進(jìn)行資料分類登記注冊(cè)

3、將聚集全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)示和組卷。二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第12頁(yè)

4、對(duì)照不一樣指標(biāo)材料分別采取紅、黃、藍(lán)三色檔案盒來(lái)區(qū)分和排列

5、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)識(shí)

6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存放

總之：全部材料上報(bào)要三審：科主任檢驗(yàn)簽字、職能部門(mén)檢驗(yàn)簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢察人員查看資料一目了然，非常清楚。

二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第13頁(yè)評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題常見(jiàn)五個(gè)統(tǒng)計(jì)和教授不一樣態(tài)度

1、不及時(shí)統(tǒng)計(jì)（時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）

2、無(wú)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)（空洞）

3、回顧性統(tǒng)計(jì)（不要總結(jié)是統(tǒng)計(jì)）

4、突擊性統(tǒng)計(jì)（應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)）

5、編寫(xiě)統(tǒng)計(jì)（類似小說(shuō)）二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第14頁(yè)要做到五個(gè)必須：

1、認(rèn)真重復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)—準(zhǔn)備—再認(rèn)識(shí)—再準(zhǔn)備過(guò)程。

2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)久管理上差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)了解未必準(zhǔn)確。

3、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)曲解，會(huì)造成資料準(zhǔn)備失誤，影響評(píng)審結(jié)果。

4、所以必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)不了解地方向上級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)請(qǐng)教。

5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)要求，使材料準(zhǔn)備齊全，無(wú)遺漏，也不張冠李戴。二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第15頁(yè)應(yīng)對(duì)辦法：健全組織、明確職責(zé)成立二級(jí)組織

1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室2、各?？菩〗M詳細(xì)職責(zé)：

創(chuàng)建辦組員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料搜集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。

各?？菩〗M組員：負(fù)責(zé)各科室基礎(chǔ)資料建立和搜集。二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第16頁(yè)醫(yī)院評(píng)審表達(dá)軟實(shí)力10個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容（一）

1、負(fù)擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。2、負(fù)擔(dān)衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。3、負(fù)擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù)4、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲喝〉靡粋€(gè)項(xiàng)目以上5、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)效果顯著：總分在前25名二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第17頁(yè)

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前十名。（※※※）（70%）今年要全方面鋪開(kāi)。

7、實(shí)施臨床路徑

8、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范

9、醫(yī)院近三年無(wú)安全責(zé)任事故：有一起即為零分。

10、無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療責(zé)任事故：有一起即為零分。

二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備第18頁(yè)醫(yī)院評(píng)審表達(dá)軟實(shí)力10個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容（二）1、平安醫(yī)院2、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)

3、醫(yī)院管理嚴(yán)格4、衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著（※※）

5、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)互認(rèn)工作6、科學(xué)合理用血

7、推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作：增加50%醫(yī)師出診量實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約。

8、主要信息報(bào)送按時(shí)準(zhǔn)確

9、受到衛(wèi)生部、市表彰：、、三個(gè)年度一次以