手損傷與感染手損傷與感染第1頁

手部化膿性感染是外科中常見疾患，在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)第一線廣大工農(nóng)群眾中發(fā)生者尤多，即使普通感染并不造成嚴重后果，但因為其發(fā)生率較高，且妨礙用手操作，所以常會嚴重影響工作和生活。有些病例，因為細菌毒力較大，就診不及時或處理不妥，愈后造成功效障礙者也不罕見。即使當(dāng)前在抗生素日益發(fā)展情況下，但因為感染并發(fā)敗血癥以致危及患者生命，也不能完全防止。手損傷與感染第2頁所以，對于手部化膿性感染，應(yīng)該給以足夠重視。咱們應(yīng)該全心全意地防治這種勞感人民常見病、多發(fā)病。對于手部解剖特點，各種治療標(biāo)準(zhǔn)及操作關(guān)鍵點，各部位感染特點以及感染預(yù)防等問題，應(yīng)該有較深入了解。這么，在處理手部感染時，才能收到良好效果。手損傷與感染第3頁手部解剖特點

手損傷與感染第4頁

一、手部皮膚在掌側(cè)和背側(cè)有很大不一樣。掌側(cè)皮膚較厚而硬韌，皮下與深層有纖維組織垂直相連，從而使手掌皮膚活動性極少。手背皮膚則薄而松、軟、滑動。手部感染大多發(fā)生在掌側(cè)，但其臨床表現(xiàn)，卻往往是背側(cè)癥狀重于掌側(cè)，這是因為掌側(cè)被厚韌皮膚所覆蓋，紅、腫表現(xiàn)遠不如在薄且松軟背側(cè)皮膚處顯著。因而，極易造成感染定位上錯覺。手損傷與感染第5頁手損傷與感染第6頁手掌皮下膿腫，背側(cè)腫脹較掌側(cè)更顯著手損傷與感染第7頁

二、手部結(jié)構(gòu)精細，解剖復(fù)雜，組織相互交織。以手掌部為例，掌、背側(cè)共穿過十七條肌腱，十九塊手內(nèi)在肌，加上縱橫分布神經(jīng)、血管，以及腱鞘、滑囊、間隙等結(jié)構(gòu)，所以，一旦發(fā)生感染，受累組織之多是能夠想象得到。這些組織炎性反應(yīng)，就將造成肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬和感覺障礙。所以對手部感染和解剖應(yīng)有充分認識，以免在施行膿腫切開手術(shù)時，損傷主要組織結(jié)構(gòu)。手損傷與感染第8頁

三、手部感染擴散，除了經(jīng)血管、淋巴管、皮下、筋膜下等普通路徑外，還可沿手部一些特殊解剖結(jié)構(gòu)擴散，如魚際間隙、掌中間隙感染，?？裳仳緺罴」芟虮硞?cè)擴散，形成指蹼間感染。拇指化膿性腱鞘炎，可造成橈側(cè)滑囊感染。而小指化膿性腱鞘炎，又可使感染向尺側(cè)滑囊擴散。在大多數(shù)情況下，這二個滑囊間常有小孔相通，因而可形成拇指化膿性腱鞘炎→橈側(cè)滑囊炎→尺側(cè)滑囊炎→小指化膿性腱鞘炎“V”形感染，又稱“V”形蜂窩組織炎。手損傷與感染第9頁

示、中、無名指化膿性腱鞘炎，可向近端破潰進入魚際間隙和掌中間隙。手掌部間隙和滑囊感染，又可經(jīng)腕管向近端擴散到前臂掌側(cè)間隙，造成前臂深層感染。了解手部感染擴散可能路徑，對于嚴重手部感染診療和治療，含有很大意義。手損傷與感染第10頁手損傷與感染第11頁手損傷與感染第12頁感染原因

手部感染發(fā)生取決于兩個原因：其一，是局部創(chuàng)傷和細菌侵入；其二，是血源性感染。后者較為少見。

手損傷與感染第13頁在手部皮膚紋內(nèi)，存有大量病原菌。普通地說，外科病原菌不能經(jīng)過正常皮膚侵入深部；當(dāng)局部組織受到創(chuàng)傷以后，即便是輕微創(chuàng)傷，則為細菌入侵創(chuàng)造條件。在臨床上，這類例子并不罕見，拔倒皮刺后造成甲溝炎，指甲部擠壓或刺傷造成甲下膿腫，指腹部刺傷又可造成膿性指頭炎等。一些感染患者，在就診時常不記憶有何外傷史，其實常是因為原發(fā)創(chuàng)傷比較輕微，當(dāng)初沒有覺察和引發(fā)注意而已。手損傷與感染第14頁

造成手部感染創(chuàng)傷，除顯著工農(nóng)業(yè)外傷和生活中外傷所致成開放損傷外，常見有輕微刺傷、擦傷、挫傷、擠壓傷等原因。其中以刺傷所致成感染百分比較大。另外，起因不明也占有不小比重。

手損傷與感染第15頁在細菌學(xué)方面，以葡萄球菌感染占第一位，葡萄球菌鏈球菌混合感染次之。大腸桿菌致成感染比較少見，在切開引發(fā)時如膿汁比較稀薄、灰白，帶有惡臭者，多為大腸桿菌感染。嚴重、不易控制或長久不愈感染，需考慮有沒有隱性糖尿病存在，應(yīng)作尿糖定性化驗以明確診療。手損傷與感染第16頁

感染轉(zhuǎn)歸有三：一、局限、膿腫形成和吸收；二、轉(zhuǎn)變成為慢性炎癥；三、局部或全身擴散。臨床上，感染在三周以內(nèi)稱之為急性感染，二個月以內(nèi)稱之為亞急性感染，而在二個月以上經(jīng)久不愈者，即稱之為慢性感染。手損傷與感染第17頁癥狀和體征全身癥狀手部化膿性感染全身癥狀可有輕度發(fā)燒，自覺全身不適、乏力、食欲不好等癥狀。白血細胞計數(shù)可高于正常，中性分葉核白血細胞也增高。普通地說，全身癥狀并不嚴重。但一些手部感染，如化膿性腱鞘感染、滑囊感染、間隙感染，以及感染擴散造成廣泛蜂窩組織炎，或菌血癥、敗血癥時，則全身癥狀可極為顯著?；颊呖砂l(fā)生高熱、寒戰(zhàn)、脈搏增快，全身無力，食欲顯著減退，甚至出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。白血細胞計數(shù)可高達二萬以上，中性分葉核白血細胞也可達90%或更高。手損傷與感染第18頁局部癥狀一些感染局部病理改變，如充血、滲出、水腫和組織壞死。臨床上也出現(xiàn)對應(yīng)反應(yīng)。因為充血和血管擴張，使局部發(fā)紅、發(fā)燒，滲出和水腫造成局部腫脹，又因為上述改變，結(jié)合壞死組織、膿液刺激末梢神經(jīng)，而出現(xiàn)疼痛、壓痛和功效障礙。以上癥狀，雖因病變部位深淺、感染區(qū)感受器敏感程度和數(shù)量不一樣，以及感染嚴重程度不一樣而有所差異，但臨床上普通都含有紅、腫、熱、痛和功效障礙五個主要癥狀。手損傷與感染第19頁

一些化膿性感染如局部出現(xiàn)淋巴管炎和淋巴結(jié)炎、表明感染還未得到完全控制，炎癥仍在擴散，應(yīng)該引發(fā)注意。感染癥狀伴隨病程進展而加重，進入膿腫期（膿腫形成）局部癥狀顯著加劇。但一旦施行切開引流手術(shù)或自行破潰以后，癥狀即顯著減輕。切開或破潰后，癥狀仍不減退，應(yīng)該考慮手術(shù)是否徹底，引流是否通暢。手損傷與感染第20頁治療一制動二全身藥品治療：抗菌素使用。三局部藥品治療：局部使用魚石脂軟膏、金黃散、跌打消炎膏等藥品。四對癥療法五熱敷和理療,熱敷或溫?zé)崴?有促進炎癥吸收和局限化作用,臨床上已經(jīng)廣泛使用。電療對治療感染作用效果遠比熱敷為佳，在有條件地方能夠考慮施行。六手術(shù)治療切開引流術(shù)是治療感染主要治療方式，其詳細事項討論以下：手損傷與感染第21頁

一、手術(shù)指征主要是膿腫形成二、膿腫定位膿腫定位不準(zhǔn)確，就無法進行準(zhǔn)確切開，也會妨礙引流通暢。假如做切口后再尋找膿腫，勢必給組織造成無須要損傷。假如膿腔距切口較遠，將影響膿液引流。做膿腫定位，應(yīng)采取點壓法。即用大頭針尾或火柴頭在感染區(qū)作點壓，劇痛區(qū)即為膿腫部位(圖20-3)。臨床實踐證實，這種方法準(zhǔn)確性相當(dāng)?shù)馗摺Ａ硗猓植款伾淖?，也可作為參考，紅腫顯著區(qū)域，經(jīng)常是炎癥浸潤區(qū)域，而不一定是膿腫，而膿腫部位往往泛白，這點在淺表膿腫更是如此。手損傷與感染第22頁圖20-3膿腫點壓定位法手損傷與感染第23頁

三、手術(shù)關(guān)鍵點（一）術(shù)者必須熟悉手部解剖（二）麻醉選擇（三）無血手術(shù)野（四）切口切口要盡可能與皮紋方向一致，以防止晚期瘢痕攣縮；盡可能避開血管、神經(jīng)、肌腱等組織以免誤傷；切口要夠大，以使引流通暢。（五）探查（六）去除壞死組織（七）切除切口邊緣（八）功效鍛煉炎癥消退，傷口進入修復(fù)期時，就應(yīng)開始適當(dāng)鍛煉，以早日恢復(fù)功效。手損傷與感染第24頁常見幾個化膿性感染

手損傷與感染第25頁一、甲溝炎、甲下膿腫指甲除遠端游離緣外，其余三邊均埋于皮膚皺襞下，兩側(cè)呈溝狀，稱為甲溝。該部位感染即為甲溝炎。指甲與甲床間感染積膿，即為甲下膿腫。二者?？上嗷マD(zhuǎn)化或并存。甲溝炎常起于修甲過短、嵌甲等。局部紅腫，極少有全身反應(yīng)。多需手術(shù)治療，縱形切開甲后皺襞，去除膿液。應(yīng)視感染范圍切除個別或全部指甲，不然常易引流不暢，拖延時日，遲早需要拔甲才能愈合。拔甲時勿使碎甲殘留在甲溝或后皺襞內(nèi)，不然會使傷口長久不愈合。手損傷與感染第26頁手損傷與感染第27頁手損傷與感染第28頁二、表皮下膿腫多發(fā)生在指腹及指蹼處，因位于表皮下，診療非常輕易。單純表皮下膿腫，癥狀多很輕微。如局部腫痛顯著，需考慮有啞鈴形膿腫可能。即原為真皮下膿腫，穿破真皮層后又于表皮下積膿。手術(shù)時剪除表皮，拭凈膿液后，仔細察看其基部有沒有小洞通向深部，如有，應(yīng)切開真皮，以達皮下膿腫。手損傷與感染第29頁手損傷與感染第30頁三、膿性指頭炎多由刺傷帶入污物或擠壓傷引發(fā)。指腹內(nèi)有纖維束條分隔，其間充滿脂肪細胞。指端神經(jīng)感受器豐富，皮膚厚韌少彈性。感染后局部腫痛嚴重。因為感染灶臨近指骨，又因皮膚厚韌，膿腫不易破出，所以常發(fā)展為末節(jié)指骨感染，或破入屈指腱鞘，發(fā)展為化膿性腱鞘炎。已經(jīng)形成膿腫時，應(yīng)及時切開引流。手術(shù)時應(yīng)于指腹側(cè)方作縱形切開，防止于掌側(cè)做切口，預(yù)防局部瘢痕形成，影響指腹功效。如膿腔較大，可做兩側(cè)對口引流。防止做魚嘴樣切口。這種切口引流即使通暢，但愈合后多形成魚嘴狀指腹畸形。手損傷與感染第31頁手損傷與感染第32頁四、化膿性腱鞘炎是手上一個嚴重感染。常有針或其它尖物刺傷等病史。也有由皮下感染破入腱鞘而發(fā)病。起病急，進展快，全身反應(yīng)顯著，可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等，局部疼痛極劇?；贾柑幱谖⑶唬诖宋恢秒烨始凹‰燧^松弛，可稍緩解疼痛。主、被動屈伸患指時疼痛猛烈。白細胞計數(shù)顯著增高。手損傷與感染第33頁

化膿性腱鞘炎診療一經(jīng)確立，除全身藥品治療外，局部應(yīng)主動采取辦法。感染早期，膿液稀薄時，可自腱鞘兩端各放一細導(dǎo)管，定時沖洗腱鞘并注入抗生素液。如膿液稠厚，則需從側(cè)方切開鞘管，徹底引流。若發(fā)覺腱鞘及肌腱已壞死，需一并切除以利引流，并可顯著縮短療程。除手術(shù)治療外，應(yīng)同時給予理療、固定等，以利控制炎癥。手損傷與感染第34頁手損傷與感染第35頁五、滑囊、間隙感染滑囊、間隙感染比較少見，多有顯著外傷史，或由化膿性腱鞘炎擴散致成。也有血源性感染，發(fā)病過程與化膿性腱鞘炎類似，全身及局部反應(yīng)更猛烈。手掌部紅腫、壓痛嚴重而廣泛，掌心隆起。

手損傷與感染第36頁間隙和滑囊感染在臨床上常不易區(qū)分。借助解剖知識常有利于判別。如同時伴有拇指或小指腱鞘炎，多為滑囊感染。食指、中指和環(huán)指化膿性腱鞘炎，如繼發(fā)手掌深部感染，則多為魚際間隙或掌中間隙感染。因為間隙和滑囊是緊鄰，臨床判別雖有困難，但手術(shù)治療時切口相同，入格也相同，所以，可在手術(shù)過程中確定感染部位。手損傷與感染第37頁

診療一旦確立，在進行全身治療同時，應(yīng)及時行切開引流手術(shù)。引流尺側(cè)滑囊炎和掌中間隙感染時，切口從遠端掌橫紋起始，沿小魚際橈側(cè)緣切開皮膚、皮下組織、掌腱鞘，切斷并結(jié)扎掌淺弓，即可進入感染部位。橈側(cè)滑囊炎引流切口，可在大魚際部相當(dāng)于拇短屈肌深、淺頭之間進入，但務(wù)必預(yù)防誤傷正中神經(jīng)魚際支。手損傷與感染第38頁手損傷與感染第39頁魚際間隙感染掌側(cè)入路稍偏尺側(cè)，