本院門診處方重復(fù)用藥分析

Summary：目的了解本院處方重復(fù)用藥的基本情況和存在問題，促進(jìn)臨床合理用藥。方法采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取本院2019年1月份至2021年1月份門診處方l156張，對其中重復(fù)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果重復(fù)用藥處方共154張，占處方總數(shù)的13.3％。結(jié)論本院門診處方重復(fù)用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，要加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，避免不合理的重復(fù)用藥，確?；颊哂盟幇踩?。Keys：處方；重復(fù)用藥；用藥分析聯(lián)合用藥在臨床上十分常見，稍不注意就會導(dǎo)致重復(fù)用藥現(xiàn)象發(fā)生，成為不合理用藥的重要組成部分。針對不合理用藥，我院根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知要求，定期抽取一定數(shù)量的處方，以藥品說明書、《藥品管理辦法》、《新編藥物學(xué)》、《處方管理辦法》等對門診處方進(jìn)行點評，對其中重復(fù)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理用藥及處方規(guī)范管理提供參考依據(jù)。1資料與方法隨機(jī)抽取本院2019年1月份至2021年1月份門診處方l156張，對其中重復(fù)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。2結(jié)果在抽查的l156張門診處方中，重復(fù)用藥處方共154張，占處方總數(shù)的13.3％，主要表現(xiàn)在以下3個方面，見表l。表l重復(fù)用藥處方類型重復(fù)用藥類型處方數(shù)所占比例同類藥物給藥途徑不同的重復(fù)用藥2818.2%相同功效的重復(fù)用藥5133.1%相同成分藥物的重復(fù)用藥7548.7%合計154100%3討論3.1同類藥物給藥途徑不同的重復(fù)用藥（包括使用前體藥物）這類處方共28張，占重復(fù)應(yīng)用處方數(shù)的18.2％。例如：(1)患兒，男，21歲，臨床診斷為支氣管炎，處方藥物：鹽酸氨溴索分散片30mg口服2/日+注射用鹽酸溴已新4mg靜滴1/日。處方分析：氨溴索比溴已新多一個羥基，少一個甲基，系溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，具有化痰、排痰及肺保護(hù)作用，能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌。由于臨床醫(yī)生對藥物分子結(jié)構(gòu)及藥代動力學(xué)不熟悉，導(dǎo)致兩種相同藥物疊加使用，不僅沒有增加療效，反而加大藥物蓄積及不良反應(yīng)的發(fā)生率。（2）患兒，女，15歲，臨床診斷為急性胃腸炎，處方藥物：甲氧氯普胺注射液5mg靜滴1/日+多潘立酮片10mg口服2/日。處方分析：甲氧氯普胺屬于多巴胺受體拮抗藥，而多潘立酮屬于多巴胺受體阻斷藥，兩者作用相似，同時服用會增加錐體外系副作用的發(fā)生。（3）患兒，男，7歲，臨床診斷大葉性肺炎，處方藥物：注射用哌拉西林他唑巴坦鈉1.25g靜滴2/日+注射用鹽酸頭孢替安1.0g靜滴2/日。處方分析：抗菌藥物濫用是目前我國各大醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，也是造成藥源性疾病的主要原因之一。哌拉西林和頭孢替安均為β-內(nèi)酰胺類抗生素，其抗菌作用機(jī)制主要是作用于細(xì)菌體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成,可因競爭共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生，哌拉西林他唑巴坦鈉為哌拉西林和他唑巴坦的復(fù)方制劑，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌都有較強(qiáng)的抗菌作用，與頭孢替安的抗菌譜重疊，因此選用哌拉西林他唑巴坦鈉的同時選用頭孢替安實屬畫蛇添足,兩者共用不但無法明顯增加療效，還額外增加對機(jī)體的毒副作用，同時誘導(dǎo)產(chǎn)生交叉耐藥性。（4）患兒，男，1歲，臨床診斷：喘息性支氣管炎。處方藥物：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液1.25ml霧化吸入2/日；硫酸沙丁胺醇片1mg口服2/日。處方分析：同一種藥物，如果一種給藥途徑可獲得滿意效果，盡量不采用兩種及以上給藥方法，一方面可以降低多種途徑給藥給患兒帶來的不適感，另一方面可以提高患兒用藥依從性。3.2相同功效的重復(fù)用藥這類處方共75張，占重復(fù)應(yīng)用處方數(shù)的33.1％。例如（1）患兒，女，6歲，臨床診斷：過敏性蕁麻疹。處方藥物：氯雷他定片5mg口服1/日+依巴斯汀片5mg口服1/日。處方分析：依巴斯汀為組胺H1受體拮抗劑，氯雷他定為選擇性外周H1受體拮抗劑，兩者均為哌啶類抗組胺藥，可抑制組胺的釋放，兩者聯(lián)用可能會加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用及胃腸道反應(yīng)。（2）患兒，女，8歲，臨床診斷：急性上呼吸道感染。處方藥物：小兒氨酚黃那敏顆粒1.5袋口服3/日+布洛芬混懸液6.5ml口服1/日。處方分析：小兒氨酚黃那敏顆粒為復(fù)方制劑，其組成成分為：對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏、人工牛黃，布洛芬和對乙酰氨基酚同為非甾體抗炎藥，均通過調(diào)節(jié)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞而發(fā)揮解熱作用，兩藥合用會導(dǎo)致體溫難以控制及相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)。（3）患兒，男，6歲，臨床診斷：急性氣管炎。處方藥物：肺立咳合劑7ml口服3/日+金振口服液10ml口服3/日。處方分析：兩者均為止咳化痰中成藥，功效基本相同，用于痰熱犯肺所引起的咳嗽，根據(jù)《中國藥典臨床用藥須知。中藥成方制劑卷》的藥品分類為標(biāo)準(zhǔn)，同一小類的中成藥同時使用屬于重復(fù)用藥。（4）患兒，男，1歲半，臨床診斷：貧血。處方藥物：生血寧片0.25g口服2/日+右旋糖酐鐵5ml口服2/日。處方分析：兩者均為針對缺鐵性貧血進(jìn)行治療的藥物，兩者同時服用會增加胃腸道不適癥狀，部分患兒會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞異常及皮疹。（5）患兒，女，8歲，臨床診斷為消化不良，處方藥物：醒脾養(yǎng)兒顆粒6g沖服2/日+健胃消食口服液10ml口服2/日。兩種藥物雖然組方不同，但主治功效相似，均針對脾胃虛弱所致消化不良，兩者同服可能會造成用藥過度，適得其反。3.3相同成分藥物的重復(fù)用藥這類處方共75張，占重復(fù)應(yīng)用處方數(shù)的48.7％，且基本為中成藥，大部分臨床醫(yī)生及患兒家長均認(rèn)為中成藥效果好、不良反應(yīng)少，傾向于同一階段服用兩種或以上的中成藥，以期達(dá)到更好的治療效果，因此中成藥聯(lián)用現(xiàn)象十分普遍。目前中成藥重復(fù)用藥尚無明確指南，我們根據(jù)說明書成分項進(jìn)行對比，重復(fù)藥味數(shù)超過2個以上及功能主治項類似視為重復(fù)用藥。例如（1）患兒，男，4歲，臨床診斷為急性咽炎，處方藥物：雙黃連口服液10ml口服2/日+健兒清解液8ml口服3/日。處方分析：兩者均含有金銀花、連翹，主治功能極為相似，且金銀花、連翹中均含有皂苷類化合物，疊加使用易造成毒副作用的產(chǎn)生如呼吸抑制等。（2）患兒，男，3歲，臨床診斷：急性上呼吸道感染，處方藥物：小兒豉翹清熱顆粒2g沖服3/日+小兒柴桂退熱口服液10ml口服3/日。處方分析：根據(jù)說明書的“成分”項描述進(jìn)行分析，其中柴胡、黃芩組方重復(fù)，且小兒豉翹清熱顆粒適用于風(fēng)熱感冒挾滯證，而小兒柴桂只可用于外寒里熱的風(fēng)寒感冒，如果不按照辯證施治的原則選擇合適的藥物，眉毛胡子一把抓，不僅起不到治療效果，反而會導(dǎo)致不良反應(yīng)的產(chǎn)生。（3）患兒，女，4歲，臨床診斷：甲型流感，處方藥物：小兒豉翹清熱顆粒2g沖服3/日+連花清瘟顆粒沖服2g

3/日。處方分析：小兒豉翹顆粒及連花清瘟顆粒中均含有連翹及大黃，其中連翹均為藥味中的君藥，兩者同服可能存在過量的風(fēng)險，且兒童臟腑嬌嫩、脾胃虛寒，對大黃的使用應(yīng)慎重，不可過量。（4）患兒，男，9歲，臨床診斷：急性鼻炎，處方藥物：鼻炎康顆粒7.5g沖服2/日+蒲地藍(lán)消炎口服液10ml口服3/日。鼻炎康顆粒及蒲地藍(lán)消炎口服液中均含有蒲公英及黃芩，雖說從藥理、藥性考慮未必會有明顯的毒副作用，但根據(jù)臨床癥狀分析，應(yīng)無需兩藥疊加使用，額外增加患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低患兒依從性。

4結(jié)論

所謂重復(fù)用藥指的是無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物，包括：1.同一藥物成分但不同通用名；2.含有相同主要成分的復(fù)方制劑同時使用；3.同類或具有相同作用機(jī)制藥物合用[1]。根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》重復(fù)用藥屬于用藥不適宜情況之一，應(yīng)盡量避免及杜絕發(fā)生。我們分析造成臨床醫(yī)生的重復(fù)用藥的原因主要有以下幾點：1.對相關(guān)藥理學(xué)知識的欠缺是導(dǎo)致作用機(jī)制及結(jié)構(gòu)相似藥物重復(fù)使用的重要因素；2.不仔細(xì)閱讀了解說明書及其中的注意事項，導(dǎo)致具有相同組分的復(fù)方制劑的多次使用，不良反應(yīng)的疊加；3.認(rèn)為中成藥毒副作用小，多種相同功效的藥物同時使用不會對機(jī)體造成傷害，同時能增加療效；4.面對一些病情復(fù)雜或遷延不愈患兒，為了保證治療效果，醫(yī)師往往傾向于聯(lián)合用藥或者多途徑給藥，避免醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)及承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任；5.個別醫(yī)生將經(jīng)濟(jì)利益放在首位，不適當(dāng)?shù)慕o病人多用藥；6.藥師處方審核不嚴(yán)格，臨床藥師未給予醫(yī)生必要的指導(dǎo)和建議。

重復(fù)用藥的弊端不容小覷，尤其是兒童正處于快速生長階段，各器官、系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，對其用藥需要格外的關(guān)注[2]。機(jī)制相同藥物重復(fù)使用很多時候不但起不到增加療效的作用，反而會引起不良反應(yīng)的增加，對患兒的肝腎功能造成影響。同時多種藥物同時使用會極大的削減患兒依從性，導(dǎo)致喂藥困難，造成醫(yī)療資源的浪費及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。在我們的調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，中成藥的重復(fù)使用率非常高，這與目前我國中成藥的普及使用及針對中成藥的重復(fù)用藥標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一規(guī)范有一定的關(guān)系[4]，而且臨床上大部分醫(yī)生都是學(xué)西醫(yī)出身，一方面不了解中成藥的組分配比及中藥藥性，另一方面認(rèn)為中成藥安全，無毒副作用，可隨意使用。這些錯誤的思想和行為都需要藥師們逐一發(fā)現(xiàn)指正。此次處方點評我們是根據(jù)說明書的功能主治及藥味組成進(jìn)行評價，可能缺少實踐層面的認(rèn)識及循證醫(yī)學(xué)的支持，比如有些醫(yī)生提出申訴，指出在臨床工作中，同時使用小兒柴桂退熱口服液及小兒豉翹清熱顆粒確實能提高小兒上呼吸道感染的治愈率，縮短病程，我們進(jìn)行文獻(xiàn)搜索后確實也發(fā)現(xiàn)有類似中成藥聯(lián)合使用的報道[5]，在保證安全性的前提下提高了療效，這也提示我們在處方點評時需要把握一定的尺度，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通交流，更好的為患者服務(wù)。綜上所述，藥師要加強(qiáng)處方審核的力度，積極參與臨床用藥指導(dǎo)及分析，幫助臨床醫(yī)生了解藥品成分、適應(yīng)癥，進(jìn)行規(guī)范用藥，避免不合理的重復(fù)用藥，降低用藥不良反應(yīng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將處方點評轉(zhuǎn)化為前瞻性干預(yù)措施，一方面提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，杜絕藥源性疾病的發(fā)生，使臨床用藥進(jìn)入合理化道路，另一方面可以提高藥師自身業(yè)務(wù)水平，提升藥師在院合理地位。Reference：金銳,王宇光,薛春苗等.中成藥處方點評的標(biāo)準(zhǔn)與尺度探索(二):重復(fù)用藥[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志.2015,35(07),565-570.喬巖巖,范磊,陳海燕等.兒童中成藥處方點評中安全性標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中國現(xiàn)代藥