常德市第一人民醫(yī)院一般外科腹腔鏡技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)加強(qiáng)普外科內(nèi)鏡技術(shù)的培訓(xùn),夯實(shí)基礎(chǔ),不斷學(xué)習(xí)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的選拔,實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、督導(dǎo)制度和規(guī)范化的培訓(xùn)制度。重視基礎(chǔ)訓(xùn)練,嚴(yán)格依據(jù)內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)培訓(xùn)的原則進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐。2、嚴(yán)格管理內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)器械與設(shè)備,并且保證設(shè)備、器械的良好工作狀態(tài)要有專人管理,清洗消毒,登記各個(gè)設(shè)備的運(yùn)用狀況,剛好排查器械設(shè)備的工作隱患并修理。杜絕一次性手術(shù)器械的重復(fù)運(yùn)用現(xiàn)象。3、嚴(yán)格駕馭內(nèi)鏡手術(shù)指征術(shù)前充分評(píng)估患者的狀態(tài),解除手術(shù)禁忌證，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在充分評(píng)價(jià)自身技術(shù)水平和所需器械、設(shè)備完整性的基礎(chǔ)上,對(duì)患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案。特殊體質(zhì)及合并癥的患者術(shù)前在相關(guān)科室會(huì)診基礎(chǔ)上,共同探討手術(shù)方式。4、圍手術(shù)期與患者的充分溝通充分與患者溝通，評(píng)估患者的心理、身體狀況。5、與麻醉醫(yī)師充分溝通,從術(shù)前用藥到術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后管理,多聽(tīng)取麻醉醫(yī)師看法。尤其是腹腔鏡手術(shù)的CO2氣腹對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流淌力學(xué)等的影響是關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)于耐受實(shí)力降低的患者,要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程,將CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響降至最低。手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥及其應(yīng)急預(yù)案一、氣腫

1、皮下氣腫

最多見(jiàn),因腹壁穿刺口過(guò)大,術(shù)中套管反復(fù)脫出;或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、氣腹壓力過(guò)高、CO2氣體滲漏引起。表現(xiàn)為局部捻發(fā)感。術(shù)中發(fā)覺(jué)皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口,或降低氣腹壓力,無(wú)需其他特殊處理,術(shù)后發(fā)覺(jué)局限性皮下氣腫亦無(wú)需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右汲取。

2、腹膜外氣腫

氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔所致。早期發(fā)覺(jué)可將氣腹針拔出重新穿刺,如置入腹腔鏡時(shí)發(fā)覺(jué),可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無(wú)血管區(qū),使CO2滲入腹腔內(nèi),但要留意避開(kāi)損傷腹壁結(jié)構(gòu)。3、大網(wǎng)膜氣腫

穿刺針進(jìn)入過(guò)深刺入大網(wǎng)膜所致,很少是大量氣體,也很少阻礙腹腔鏡手術(shù)操作,術(shù)后患者僅偶感腹部不適。穿刺時(shí)如充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑,稍許拔出氣

腹針提起前壁輕輕搖動(dòng),常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。腹腔鏡下見(jiàn)多為輕度氣腫,此種狀況無(wú)礙,氣腫很快消退。

4、縱隔氣腫

因腹膜外氣腫延長(zhǎng)到縱隔,或腹腔內(nèi)壓力過(guò)高,氣體沿主動(dòng)脈四周或食管裂孔通過(guò)橫膈所致。老年女性多見(jiàn),患者表現(xiàn)為心臟濁音區(qū)消逝、心音模糊不清、心功能異樣,甚至發(fā)生休克或心跳驟停,可通過(guò)影像學(xué)確診。一旦懷疑,應(yīng)馬上停止手術(shù)和氣腹,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。預(yù)防措施是在不影響手術(shù)的前提下,適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。

二、氣胸

發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點(diǎn)時(shí),較少見(jiàn)。患者表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、患側(cè)呼吸音減弱、甚至縱隔移位。一旦發(fā)生氣胸,應(yīng)馬上停止充氣,穿刺針停在原處排

出胸腔氣體。如癥狀快速緩解,視察即可;如癥狀加重,行胸腔閉式引流。

三、氣體栓塞

發(fā)生率極低,一旦發(fā)生卻是致命的。血管誤注CO2氣體可導(dǎo)致氣體栓塞甚至死亡。因此,在連接充氣裝置前先用注射器回抽看有無(wú)血液是重要的平安措施。少量CO2進(jìn)入血循環(huán)可被汲取或被排出,臨床上常無(wú)癥狀。一旦發(fā)生嚴(yán)峻氣體栓塞,患者表現(xiàn)循環(huán)呼吸障礙、心前區(qū)可聞及典型的磨輪樣雜音,此時(shí)應(yīng)馬上停止手術(shù),將患者取左側(cè)臥位,吸氧,注射地塞米松,一般可快速緩解。

四、心肺功能異樣

氣腹前后,患者心率和血壓都有上升,這些變更無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但若患者術(shù)前有心肺功能不全,將增加手術(shù)的危急性。因此,心電圖異樣、心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者,采納腹腔鏡手術(shù)要慎重,特殊是硬膜外麻醉下腹腔鏡手術(shù)。

五、高碳酸血癥和酸中毒

高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān)護(hù)發(fā)覺(jué),CO2分壓上升,氧飽和度下降,嚴(yán)峻者心排出量銳減。此刻應(yīng)馬上查找緣由,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過(guò)破損血管進(jìn)入血液。同時(shí)增加機(jī)械通氣,但CO2排出不宜過(guò)速,親密監(jiān)護(hù)患者生命體

征,直至CO2分壓和氧飽和度復(fù)原正常,方可進(jìn)一步手術(shù)或送患者離開(kāi)手術(shù)室。六、術(shù)后肩痛

一般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān),大約3～4天后殘余氣體汲取可緩解。術(shù)畢時(shí)置患者水平位充分排出腹腔內(nèi)CO2氣體,并且腹腔內(nèi)注人300ml019%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,慶大霉素8萬(wàn)U,可削減此并發(fā)癥。膈下積血可能是術(shù)后肩痛的主要緣由。七、損傷

包括機(jī)械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見(jiàn)；以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴(yán)峻。1、腹壁動(dòng)靜脈損傷

在插入氣腹針或套管時(shí)最易損傷,多為10mm穿刺套管所致。淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照腹壁,確認(rèn)并指導(dǎo)協(xié)助套管的安放可避開(kāi)損傷。深層腹壁血管一般不能用腹壁透照法確認(rèn),熟識(shí)解剖結(jié)構(gòu)異樣重要。術(shù)中可見(jiàn)穿刺孔活動(dòng)性出血流向腹腔,一般將套筒保持原處壓迫可止

血,也可用大三角彎針縫合腹壁全層,或電凝止血,或者擴(kuò)大皮膚切口,游離并結(jié)扎出血的血管。腹壁血管損傷術(shù)中未發(fā)覺(jué)者,術(shù)后可表現(xiàn)為套管穿刺區(qū)猛烈難受,觸及腹壁單側(cè)腫物。一經(jīng)確診,應(yīng)經(jīng)切口清除血腫,縫扎撕裂的血管。穿刺點(diǎn)離腹

股溝外側(cè)窩越近,出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫,穿

刺時(shí)垂直皮膚進(jìn)入可避開(kāi)。2、髂血管損傷

因切開(kāi)臍孔時(shí)手術(shù)刀插入過(guò)深或套管插入過(guò)猛造成,放入窺鏡可見(jiàn)腹腔內(nèi)游離鮮血或后腹膜血腫,出血較多時(shí)患者可出現(xiàn)休克。應(yīng)馬上開(kāi)腹,壓迫腹主動(dòng)脈,沿后腹膜損傷部位剪開(kāi)后腹膜,用420無(wú)損傷縫線“8”字縫合血管表面筋膜止血。嚴(yán)峻者須要血管外科行血管重建。

3、其他血管損傷

大網(wǎng)膜、闊韌帶、腸系膜、卵巢系膜或輸卵管系膜的小血管損傷,多因子宮或附件操作時(shí)用力過(guò)猛造成,也可因氣腹針或套管的插入損傷。即使出血多,通過(guò)雙極電凝或腹腔內(nèi)縫合,止血效果較好,很少開(kāi)腹止血。4、腸管損傷

多數(shù)腸管損傷發(fā)生于氣腹針和套管插入時(shí),或是分別粘連時(shí),多為穿孔性損傷。機(jī)械性腸管損傷一旦確診,馬上行腹腔鏡下腸修補(bǔ),術(shù)后復(fù)原多數(shù)良好。損傷較嚴(yán)峻,腹腔鏡下無(wú)法修補(bǔ)者,應(yīng)剛好剖腹修補(bǔ)。注入0.9%氯化鈉液沉沒(méi)腸管視察有無(wú)氣泡產(chǎn)生,但不見(jiàn)氣泡不能認(rèn)為腸管無(wú)破損。腸管的電損傷,存在繼發(fā)性穿孔的可能,穿孔所致的化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引起嚴(yán)峻后果。術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀,腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、腹肌驚慌和腹部壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音不明顯。膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據(jù),因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)的殘余氣體可能在數(shù)天后才完全汲取。如懷疑穿孔,應(yīng)剖腹探查,用大量生理鹽水灌洗腹腔,然后修補(bǔ)穿孔,損傷嚴(yán)峻者須切除損傷的腸管后吻合,行腹腔閉式引流,術(shù)后運(yùn)用廣譜抗生素。必要時(shí)還可先行近端結(jié)腸造瘺,待二期吻合。術(shù)者在手術(shù)時(shí)嚴(yán)格依據(jù)外科操作規(guī)范,電凝或電切時(shí)避開(kāi)腸管,腸管的電損傷是可以避開(kāi)的。5、泌尿道損傷

無(wú)論輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。但臨床上漏尿很難發(fā)覺(jué),多數(shù)在術(shù)后視察,甚至出院隨診中發(fā)覺(jué),且出現(xiàn)漏尿的癥狀不盡一樣。膀胱機(jī)械性損傷的緣由有:膀胱未排空時(shí)穿刺,舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂,子宮切除術(shù)分別膀胱和子宮粘連時(shí),特殊是患者有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜異位癥存在時(shí)。氣腹針不慎誤傷膀胱后可見(jiàn)尿袋充氣,干脆將氣腹針抽出則可,如無(wú)活動(dòng)性出血,一般無(wú)需特殊處理,術(shù)前排空膀胱或安置尿管可避開(kāi)。手術(shù)時(shí)將50ml美蘭稀釋液注入膀胱做指示,可剛好發(fā)覺(jué)膀胱損傷。另外,在盆腔灌滿水,同時(shí)向膀胱內(nèi)注入氣體,也有助于發(fā)覺(jué)膀胱穿孔部位。術(shù)時(shí)一旦發(fā)覺(jué)膀胱穿孔,應(yīng)剛好縫合修補(bǔ),尿管應(yīng)保留5～7天。術(shù)中未發(fā)覺(jué)的膀胱穿孔,可經(jīng)穿孔處留置導(dǎo)尿管引流直至愈合。膀胱電損傷常見(jiàn)于電凝損傷,手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀?；颊卟荒茏孕信拍蚨鴮?dǎo)尿時(shí)又難以收集到尿液,或排尿量削減、血尿、恥骨上難受以及脹滿感。腎盂造影、膀胱鏡檢查為最有價(jià)值的診斷方法,腹腔滲液生化檢查也有助于診斷。因電凝損傷組織壞死范圍廣,此時(shí)應(yīng)切除全部壞死組織后再修補(bǔ)膀胱,術(shù)后需保

留導(dǎo)尿管10～14天。6、輸尿管損傷

腸道腫瘤侵?jǐn)_或解剖變異,術(shù)時(shí)極易受到損傷。腫瘤病變致輸尿管位置變更,可致其損傷。輸尿管可被切斷、縫扎,也可被電凝灼傷。如術(shù)中懷疑輸尿管損傷,可經(jīng)靜脈注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自輸尿管斷端溢出可診斷。如術(shù)中輸尿管被切割較小時(shí),可經(jīng)膀胱鏡逆行插管,保留30天行保守治療,較大則應(yīng)剛好吻合,經(jīng)膀胱置入輸尿管支架并保留14天左右。如術(shù)中輸尿管被縫扎,應(yīng)馬上移去線結(jié)并檢查有無(wú)損傷,如輸尿管損傷處接近膀胱則應(yīng)開(kāi)腹行輸尿管膀胱植入術(shù)。如是電凝損傷,術(shù)后可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血尿,并可伴有白細(xì)胞上升,一旦確診,即應(yīng)剖腹探查,切除較大范圍組織并修復(fù)。輸尿管缺損較長(zhǎng)者甚至需行單側(cè)腎切除。術(shù)后輸尿管梗阻可由組織水腫、輸尿管成角、縫扎或鈦夾引起,前兩種狀況可行腎盂穿刺引流;后兩種狀況則需開(kāi)腹切除梗阻再吻合輸尿管。7、生殖道損傷

子宮穿孔多由舉宮器放置不當(dāng)或舉宮用力過(guò)度造成,在鏡下可見(jiàn)穿孔部位,在鏡下縫合或雙側(cè)電凝即可。腹腔鏡手術(shù)引起的子宮穿孔,依據(jù)損傷程度及出血狀況進(jìn)行處理,多數(shù)患者出血可以自止,如有活動(dòng)性出血,可局部注射加壓素,電凝或縫合修補(bǔ)。宮頸裂傷常由舉宮器引起,舉宮器夾于子宮頸處,可引起宮頸撕裂傷及出血,此種出血常用壓迫或電凝止血,裂傷嚴(yán)峻者可縫合止血。陰道壁損傷多發(fā)生于腹腔鏡直腸癌根治術(shù),因子宮過(guò)大,用力過(guò)猛以及腫瘤侵?jǐn)_時(shí)，在分別時(shí)損傷陰道壁,可在直視下修補(bǔ)。

8、皮膚電灼傷

普外科腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥的10%左右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷,特殊是運(yùn)用單極電凝時(shí)。大多數(shù)狀況可通過(guò)換藥于半月至1月內(nèi)痊愈。9、神經(jīng)損傷常見(jiàn)膀胱截石位壓迫致腓神經(jīng)受傷,患者術(shù)后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺(jué)異樣。下肢過(guò)度外展和髖關(guān)節(jié)過(guò)度扭轉(zhuǎn)還可引起股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)及其分支損傷。上肢過(guò)度外展加上肩托的壓迫可致臂叢神經(jīng)

損傷。多數(shù)四周神經(jīng)損傷都能自行復(fù)原,時(shí)間長(zhǎng)短取決于損傷的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理療和針灸促?gòu)?fù)原。但嚴(yán)峻的臂叢神經(jīng)損傷是難以復(fù)原的。神經(jīng)損傷應(yīng)重視預(yù)防,運(yùn)用合乎要求的手術(shù)床,將患者置于適當(dāng)舒適的體位,損傷是完全可以避開(kāi)的。八、出血

1、術(shù)中出血

常因血管損傷或切開(kāi)組織止血不徹底所致。如發(fā)生出血應(yīng)快速找到出血點(diǎn)并止血,一般采納電凝或縫合。當(dāng)腹腔鏡下不能限制出血時(shí)應(yīng)馬上轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。預(yù)防關(guān)鍵在于穿刺避開(kāi)血管,以及切割前充分電凝血管。先進(jìn)的手術(shù)器械可在切割的同時(shí)有效止血,如PK刀。

2、術(shù)后殘端出血

常由于血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴(yán)峻。當(dāng)血管收縮作用消逝或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降,使原來(lái)不出血的創(chuàng)面出血。依據(jù)發(fā)生時(shí)間、患者癥狀和出血部位確定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消逝、血液或血性液體從腹部切口溢出時(shí),應(yīng)剛好手術(shù)止血,以剖腹為佳,因此,在手術(shù)結(jié)束時(shí),特殊在停止氣腹后,應(yīng)細(xì)致檢查殘端及創(chuàng)面是否出血。術(shù)后運(yùn)用止血藥,可削減小創(chuàng)面出血的危急。九、穿刺點(diǎn)種植

穿刺點(diǎn)腫瘤種植。癥腹腔鏡手術(shù)時(shí),應(yīng)削減套管和器械反復(fù)接觸切口,可有效避開(kāi)腫瘤種植;將切除的病變組織,特殊是可疑惡性者裝袋并完整取出,可避開(kāi)腫瘤在穿刺點(diǎn)種植生長(zhǎng)。十、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

1、術(shù)后惡心、嘔吐

大多數(shù)患者可耐受。必要術(shù)前預(yù)防性賜予鎮(zhèn)吐藥,在麻醉誘導(dǎo)期靜脈賜予選擇性52羥色胺拮抗劑可有效地治療術(shù)后惡心、嘔吐。

2、術(shù)后腹脹

解除臟器損傷因素外,主要與腹腔內(nèi)殘留氣體及麻醉后腸功能未完全復(fù)原有關(guān)。手術(shù)結(jié)束時(shí)盡量排空腹腔內(nèi)殘余氣體,向患者說(shuō)明緣由,消退患者的心理壓力,激勵(lì)多翻身,并盡早下床活動(dòng)。

3、術(shù)后感染

腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,常見(jiàn)部位為腹腔內(nèi)或皮膚切口。為避開(kāi)腹腔內(nèi)感染,除嚴(yán)格無(wú)菌操作外,手術(shù)時(shí)盡量避開(kāi)不必要的闌尾切除。對(duì)任何腹腔內(nèi)感染的病灶,術(shù)畢賜予含抗生素的0.9%氯化鈉液徹底沖洗腹腔,術(shù)后放置引流管。術(shù)后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流管,如超過(guò)20ml則適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。腹壁切口感染的緣由為:切口過(guò)小,腹腔內(nèi)感染,切口血腫合并感染,切口異物殘留,切口電灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避開(kāi)以上因素及預(yù)防性運(yùn)用抗生素,可大大削減腹壁切口感染。4、下肢靜脈淤血和血栓形成

危急因素包括氣腹、高碳酸血癥帶來(lái)的高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)者,發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術(shù)后48小時(shí)左右出現(xiàn)腓腸肌難受,B超檢查可確診。予以尿激酶105U/d靜脈滴注,可于7天后緩解。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成應(yīng)留意:縮短手術(shù)時(shí)間,氣腹壓力不宜過(guò)高,以減輕雙下肢血流淤滯;窩下墊充氣墊,防止壓迫;主動(dòng)治療合并癥,術(shù)后早下床活動(dòng),有血栓形成高危因素者可術(shù)前口服阿斯匹林。5、切口疝

大網(wǎng)膜嵌頓表現(xiàn)為切口處難受,無(wú)嚴(yán)峻后果。用消毒鑷將大網(wǎng)膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下縫合一針即可。如疝內(nèi)容物為腸管,多為部分腸壁,初期并不引起腸梗阻,但