王漢渝中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科惡性淋巴瘤放療

(MalignantLymphoma)主要淋巴結(jié)分區(qū)AJCC/UICC臨床分期（2002）I期

單個淋巴結(jié)區(qū)域（I）

單個淋巴結(jié)外器官或部位（IE）II期

橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域（II）局限侵犯一個淋巴結(jié)外器官或部位，并區(qū)域淋巴結(jié)受累，伴或不伴橫隔同側(cè)的其他淋巴結(jié)區(qū)域受累（IIE）

淋巴結(jié)受侵區(qū)域的數(shù)目可用下標(biāo)注明。AJCC臨床分期（2002）III期

病變侵及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域（III)可伴有一個結(jié)外器官或部位的局限侵犯（IIIE）或伴有脾臟侵犯（IIIS）或兩者都受侵犯（IIIS+E）

III1：上腹部（腎靜脈以上）受侵III2：中下腹部（腎靜脈以下）受侵或上下腹部均有侵犯者。AJCC臨床分期（2002）IV期彌漫性或播散性侵及一個或多個結(jié)外器官，伴有或不伴有相關(guān)的淋巴結(jié)受侵；或孤立性的結(jié)外器官侵犯，不伴有臨近區(qū)域的淋巴結(jié)受累，但有遠(yuǎn)處部位的病變。任何侵及肝臟和骨髓的病變肺的結(jié)節(jié)性侵犯IV期病變的具體部位應(yīng)注明。胃腸道淋巴瘤臨床分期MF和SS的臨床分期MF和SS的臨床分期2008年WHO淋巴瘤分類（4th版）霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma)(Hodgkin’sDisease)（霍奇金氏?。￤HO分類

A.結(jié)節(jié)硬化型

B.混合細(xì)胞型

C.淋巴細(xì)胞衰減型

D.富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典霍奇金淋巴瘤II.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HLI.經(jīng)典型HLHD臨床特點年齡雙峰分布連續(xù)性向臨近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少原發(fā)于結(jié)外，無痛淋巴結(jié)腫大80%-90%原發(fā)于膈上縱隔受侵常見，50-60%B癥狀較少見HD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案分組 分期 治療建議預(yù)后極好早期HD結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HD，單純放療：累及野或局部擴(kuò)大野

IA-IIＡ期預(yù)后好早期HD臨床I-IIＡ期，無預(yù)后不良因

2-4周期化療a+受累野照射(20-36Gy)預(yù)后不良早期HD臨床I-II期， 4-6周期化療b+受累野照射(20-40Gy)

有預(yù)后不良因素 晚期HD 臨床III-IV期 6-8周期化療c+放療(20-36Gy)

大腫塊或殘存腫瘤時做放療ABVD是臨床各期HD的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，不同治療分組的化療方案可選擇如下：ABVD,,StanfordV或BEACOPP加強方案。早期(I-II期)HL

的治療預(yù)后分組預(yù)后不良組Unfavorable預(yù)后良好組

Favorable預(yù)后良好(Favorable)早期HL不符合預(yù)后不良組條件的其它臨床I/II期HL早期HL的綜合治療理想的化療方案有效而最少的化療療程數(shù)最少的照射劑量和最小的照射靶區(qū)目標(biāo)：降低毒副作用預(yù)后好早期HL的治療EvidenceBasedMedicine單純放療和單純化療比較單純化療和綜合治療比較單純放療和綜合治療比較單純放療射野大小和照射劑量單純放療和綜合治療結(jié)果綜合治療(化療加累及野照射)改善10年

DFS10%-15%綜合治療未改善總生存率放療后復(fù)發(fā)比化療后復(fù)發(fā)更易被化療挽救單純化療和綜合治療比較單純化療組復(fù)發(fā)率明顯高于綜合治療組一些研究提示兩者的總生存率無顯著差異單純放療和單純化療比較單純放療療效明顯優(yōu)于單純化療單純化療10年生存率僅為56%？BitiG,etal.JCO,10:378-382,1992ABVD是標(biāo)準(zhǔn)治療方案而非MOPP放療后失敗容易被化療挽救治療照射劑量的隨機研究GHSG:HD4結(jié)論DuhmkeE.IntJRadiatOncolBiolPhys,36:305-310,1996單純放療時，30Gy可較好地控制亞臨床灶DuhmkeE.JCO,19:2905-2914,2001預(yù)后好早期HL綜合治療的證據(jù)化療合并較低劑量受累野照射能取得和單純擴(kuò)大野放療同樣的療效。綜合治療未能提高總生存率,但改善了無病生存率10-15%。預(yù)后好早期HL的綜合治療減少毒副作用保持高的生存率降低化療周期降低放療靶區(qū)和照射劑量EvidenceBasedMedicine預(yù)后不良臨床I/II期HL的治療預(yù)后不良臨床I/II期綜合治療時射野大小:EFvsIF綜合治療和單化或單放比較綜合治療時最佳化療方案和周期治療失敗率(15年)35%16%<0.001TNIEORTC-H5U早期HL單純放療和綜合治療比較MOPP+STNIP總生存率(15年)69%69%>0.05CVPP+IF CVPP PArgentina:結(jié)果PavlovskyS.JNatlCancerInst,80:1466-1473,1988預(yù)后不良組

DFS(84months)75%34%0.001OS84%66%<0.05預(yù)后不良早期HL單純化療和綜合治療隨機對照預(yù)后不良早期HL綜合治療和單純放療或單純化療隨機對較研究綜合治療能改善預(yù)后不良早期

HD的生存率(LevelI)預(yù)后不良I-II期HL隨機對照射研究綜合治療時照射野大?。ㄉ媛时容^p>0.05）FrenchCoopera-A.3MOPP+IF+3MOPP 82 DFS(6-y)87%,OS92%tive,1976-1981 B.3MOPP+EF+3MOPP 91 DFS(6-y)93%,OS91%Trial 治療方案 例數(shù) 結(jié)果 Milan A.4ABVD+STNI 65 FFS(5-y)97%1990-1997 B.4ABVD+IF 68 FFS(5-y)94%GHSGHD8 A.4COPP/ABVD+EF 482 FFTF94%,OS(26mon)97%1993-1998 B.4COPP/ABVD+IF 483 FFTF92%,OS(26mon)97%EORTCH8U A.6MOPP/ABV+IF 995 1993-1998 B.4MOPP/ABV+IF 正在進(jìn)行

C.4MOPP/ABV+STNISantoroA,etal.EurJCancer,33:S262,1997DuhmkeE.IntJRadiatOncolBiolPhys,45:215-216,1999GHSGHD8：入組條件臨床IIIA期無預(yù)后不良因素臨床I-II期有預(yù)后不良因素大縱隔脾受侵或結(jié)外受侵3個部位受侵ESR50但無B癥狀或ESR30和有B癥狀預(yù)后不良早期HD照射野大小年齡16-75歲，KPS>70EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003GHSGHD8:隨機分組預(yù)后不良早期HD照射野大小隨機分組4COPP/ABVD+IFIF30Gy+IF10Gy(大腫塊)4COPP/ABVD+EFEF30Gy+IF10Gy(大腫塊)EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003GHSGHD8:近期療效預(yù)后不良早期HD照射野大小完全緩解率(CR) 98.5 97.2>0.05EF(%)n=532IF(%)N=532P病變進(jìn)展 0.8 1.9>0.05復(fù)發(fā)率 6.4 7.7>0.05死亡率 8.1 6.4>0.05EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003GHSGHD8:結(jié)果EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003預(yù)后不良早期HD照射野大小5年無進(jìn)展生存率(FFTF)85.884.2>0.05EF(%)N=532IF(%)N=532P5年總生存率

90.892.4>0.05GHSGHD8:結(jié)果預(yù)后不良早期HD照射野大小無治療失敗生存率 總生存率EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003GHSGHD8:近期毒副作用EngertA,etal.JCO,21,2003預(yù)后不良早期HD照射野大小惡心或嘔吐 1-2 54.9 27.9<0.001 3-4 7.7 1.4EF(%)n=532IF(%)N=532PWHO分級白細(xì)胞減少 1-2 44.5 31.1<0.001 3-4 4.5 2.3血小板減少 1-2 15.3 5.4<0.001 3-4 1.3 0.2胃腸道毒性 1-2 16.6 4.1<0.001 3-4 0.9 0.2GHSGHD8:第二原發(fā)腫瘤EngertA,etal.JCO,21,2003預(yù)后不良早期HD照射野大小EF(n=532)N0 %IF(n=532)N0 %PAML或MDS 7 1.3 2 0.4NHL 5 0.9 4 0.8實體瘤 122.3 9 1.7總計 244.5 15 2.8>0.05預(yù)后不良早期HD照射野大小足夠強度的化療加上累及野放療的療效等同于化療加擴(kuò)大野毒副反應(yīng)更輕放療在晚期HL治療中的作用化療完全緩解后的放療？有爭議部分緩解后的放療？晚期HD完全緩解后的放療FermeC,Blood,95:2246-2252,2000GELA(France)-H89trial：結(jié)論晚期HD化療完全緩解后擴(kuò)大野照射未改善病人的生存率化療后不應(yīng)做擴(kuò)大野照射ChemotherapyChemotherapy+IF (47) (41) PEvent-freesurvival78%81%NS(5-years)晚期HD完全緩解后的放療DiehlV,etal.AnnOncol,6:901-910,1995GHSG：HD-3StageIII/IVOverallsurvival96%88%NS(5-years)晚期HD完全緩解后的放療SWOG:結(jié)果全組CR病人總生存率86%全部病人兩組的5年CR,DFS和OS相同F(xiàn)abianCJ,AnnInternMed,120:903-912,1994結(jié)節(jié)硬化型和大腫塊病人，放療能改善其無病生存率，但總生存率無差別.晚期HD部分緩解后的放療RaemaekersT,AnnOncol,8(suppl1),111-114,1997EORTC２０８８４:結(jié)果部分緩解病人８-yrsFFP7６%８-yrsOS8４%和ＣＲ患者類似結(jié)論：部分緩解病人應(yīng)該＋ＩＦＲＴ晚期HL部分緩解后的放療RaemaekersT,AnnOncol,8(suppl1),111-114,1997晚期HD部分緩解后的放療顯著改善病人的生存率晚期HL的放療原則殘留腫瘤（部分緩解）化療前大腫塊結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型治療原則結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型治療原則

NLPHL的臨床特點NLPHL占全部HL的5%-6%中位發(fā)病年齡30腫瘤易侵犯周圍淋巴結(jié)，縱隔受侵少見80%為臨床I期或II期，常無B組癥狀10年生存率為90%NCCN對HD放療的建議

HL放射治療技術(shù)放射治療原則與放射線的選擇

根治劑量：32.5-40Gy。早期HD單純放療時，預(yù)防照射劑量30Gy.

放射線:

主要為高能光子線，高能電子線為補充。

照射方法

累及野（involvedfield，IF）：指照射野僅包括臨床上有腫瘤的淋巴結(jié)區(qū)域。

累及野照射（involvedfield）

指照射野包括臨床上有腫瘤的淋巴結(jié)區(qū)域（或結(jié)外部位）。

非霍奇金淋巴瘤

(Non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)WHO新的淋巴瘤病理類型

好復(fù)雜

如何解讀根據(jù)NHL的自然病程、臨床表現(xiàn)和預(yù)后惰性淋巴瘤indolentlymphoma高度侵襲性淋巴瘤highlyaggressive侵襲性淋巴瘤aggressivelymphomalymphoma各類NHL的生存情況

5年生存率

無失敗生存率間變性大T/null細(xì)胞77%58%MALT74%60%濾泡性71%41%淋巴漿細(xì)胞性59%25%淋巴細(xì)胞邊緣區(qū)B細(xì)胞57%29%小淋巴細(xì)胞57%24%縱隔大B細(xì)胞50%48%彌漫大B細(xì)胞

46%41%Burkitt44%44%前體T淋巴母細(xì)胞29%26%套細(xì)胞28%11%外周T細(xì)胞

24%18%NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細(xì)胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細(xì)胞淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤總生存率<30%

淋巴瘤是一類疾病，每一

種病理亞型都是獨立的疾

病。綜合治療建議

NHL的綜合治療應(yīng)根據(jù)病理分類和臨床分期，并結(jié)合發(fā)病部位、預(yù)后指數(shù)、分子生物學(xué)特征等因素，合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，盡量提高患者的治愈率，延長生存期，改善生活質(zhì)量。

NHL的治療原則放射治療為主I-II期結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤I-II期I-II級濾泡淋巴瘤I-II期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤局限期原發(fā)皮膚淋巴瘤

?蕈樣霉菌病

?皮膚T細(xì)胞淋巴瘤?原發(fā)皮膚濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤?原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤NHL的治療原則綜合治療：早期中高度惡性I-II期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤I-II期III級濾泡淋巴瘤I-II期原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤I-II期大細(xì)胞間變性淋巴瘤NHL的治療原則化療為主：高度惡性成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病T/B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤NHL的治療原則化療為主：晚期晚期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤晚期濾泡淋巴瘤晚期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤晚期間變性大細(xì)胞淋巴瘤晚期原發(fā)皮膚淋巴瘤晚期邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤NHL的治療原則抗感染治療HP陽性IE期胃MALT淋巴瘤NHL的治療原則靶向治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤皮膚T細(xì)胞淋巴瘤綜合治療中放射治療體積

傳統(tǒng)上認(rèn)為應(yīng)治療化療前的體積。大的縱隔或腹膜后腫塊經(jīng)化療后明顯縮小時，按化療前體積將使過多的正常組織受到照射。如果無周圍的結(jié)外組織浸潤的證據(jù)，化療反應(yīng)良好，腫瘤退縮的空間被正常組織占據(jù)者，沒有必要照射整個化療前的體積。如果療前腫瘤確實浸潤到鄰近的正常組織，腫瘤退縮后可能遺留微小的殘留病灶，放射治療則應(yīng)包括足夠的療前病變范圍，例如骨的淋巴瘤。放射治療劑量

惰性淋巴瘤：對電離輻射均很敏感。治療部位放射劑量24-30Gy，如為大腫塊則建議加放6Gy侵襲性淋巴瘤：依病理類型不同，單放以及綜合治療等具體情況定照射劑量。濾泡性淋巴瘤

應(yīng)按大細(xì)胞數(shù)分級（高倍視野，中心母細(xì)胞）

Ⅰ級：0～5個

Ⅱ級：6～15個

Ⅲ級：＞15個

Ⅲa：仍有中心細(xì)胞

Ⅲb：中心母細(xì)胞形成瘤片，無殘留中心細(xì)胞應(yīng)報告彌漫區(qū)面積

濾泡性：濾泡＞75%

濾泡及彌漫性：濾泡25～75%

彌漫性為主：濾泡＜25%

濾泡性NHL治療I、II級：

I、II期非巨塊型：首選IFRT24-30Gy，局部加量6Gy（擴(kuò)大照射野對總生存率無影響）10年無進(jìn)展生存率：33-73%，OS：43%-82%濾泡性NHL治療II期腹部巨塊型及III、IV期：放療主要起姑息減狀作用，可考慮IFRT4-30Gy，或全身低劑量照射：10~25cGy/f,每周1~5f,總量：150~250cGy，有效率：60%,完全緩解率：25%，2年生存率：45%,5年生存率：25%。其他五花八門方法I、II級：

濾泡性NHL治療III級：參考DLBCL的治療NCCN對濾泡淋巴瘤的治療推薦濾泡淋巴瘤的預(yù)后評分結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤—MALT臨床特點：主要侵犯胃、眼眶、肺、甲狀腺和唾液腺年齡大，女性稍多有自體免疫病史治療原則：局部治療療效好

甲狀腺、肺、乳腺、皮膚、腸道可先做手術(shù)切除，再酌情做放射治療

化療僅用于有擴(kuò)散病人胃粘膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)胃是MALT最常見部位，屬于邊緣帶淋巴瘤。92%的病人有幽門螺旋菌的感染。胃MALT的發(fā)生和幽門螺旋菌感染引起的抗原刺激使B細(xì)胞增殖、惡性轉(zhuǎn)染有關(guān)。I期胃MALT首選抗菌素和H2受體阻滯劑綜合治療，CR率達(dá)77%。CR后復(fù)發(fā)少于10%。惡性程度低，預(yù)后好，5年生存率：90%。胃粘膜相關(guān)淋巴瘤放療適應(yīng)證IIE期抗HP無效或HP陰性T(11,18),T(1,14),T(1,14),(p22,q32)或T(14;18)(q32;q21)易位轉(zhuǎn)化的胃MALT晚期胃MALT或轉(zhuǎn)化成DLBCL胃MALT淋巴瘤染色體易位的意義t(11;18)(q21;q21)易位最常見,出現(xiàn)在約30%~40%的病例中。導(dǎo)致融合基因API2-MALT1的產(chǎn)生,使NF-kB通路激活,使腫瘤細(xì)胞獲得生存優(yōu)勢。t(11;18)轉(zhuǎn)位明顯與細(xì)胞毒素相關(guān)基因陽性的Hp感染相關(guān),但轉(zhuǎn)位使抗HP感染無效.t(11;18)轉(zhuǎn)位陽性的MALT淋巴瘤更具有侵襲性,但

很少進(jìn)展成高度惡性的DLBCL。胃MALT淋巴瘤染色體易位的意義t(1;14)(p22;q32)和t(1;2)(p22;q12)出現(xiàn)在約5%的病例中。導(dǎo)致導(dǎo)致BCL-10表達(dá)失控,可協(xié)同活化NF-kB通路。t(1;14)陽性的MALT淋巴瘤多處于進(jìn)展期且對抗Hp治療反應(yīng)不敏感。比t(11;18)陽性更能預(yù)測胃MALT淋巴瘤的非Hp依賴胃MALT淋巴瘤染色體易位的意義t(14;18)(q32;q21)轉(zhuǎn)位在MALT淋巴瘤中的發(fā)生率約15%~20%,

t(14;18)轉(zhuǎn)位的腫瘤細(xì)胞高度表達(dá)MALT1和BCL-10,兩者協(xié)同激活NF-kB通路,并可使BCL-2蛋白過度表達(dá)。。抗Hp對該轉(zhuǎn)位陽性者的治療效果尚無定論。放射治療5年生存率為>90%5年無病生存率為>80%手術(shù)治療不再是標(biāo)準(zhǔn)治療5年生存率:IE期90-100%,IIE期82%.病變廣泛常需做胃全切部分胃切除后出現(xiàn)殘胃復(fù)發(fā)全胃切除影響生存質(zhì)量保存胃功能治療可取得同樣生存率適應(yīng)證:僅限于合并癥如胃穿孔或胃出血胃的淋巴引流放射治療技術(shù)射野范圍:胃和胃周淋巴結(jié)照射劑量:上腹DT30Gy,1.5Gy/f

胃局部補量至DT36-40GyCT模似定位常規(guī)放射治療技術(shù)彌漫性大B細(xì)胞（DLBCL）

結(jié)外病變可達(dá)40%，最常見部位為胃，其他有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、腎、睪丸等。罕見病例表現(xiàn)為血管內(nèi)侵犯。原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞：女性為主，中位年齡30-40歲，前縱隔腫塊伴氣道及上腔V壓迫癥。復(fù)發(fā)主要在結(jié)外。跳躍轉(zhuǎn)移多見,異質(zhì)性強,臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化I/II期DLBCL單放結(jié)果I/II期DLBCL單放和綜合治療隨機對照研究結(jié)果I/II期DLBCL單放和綜合治療隨機對照研究結(jié)果單純放療的復(fù)發(fā)率比綜合治療高10-20%化療和放療綜合治療顯著改善了生存率，CR率將近90%，無失敗生存率和總生存率為63-85%。I/II期DLBCL單化和綜合治療隨機對照研究結(jié)果（DLBCL）的照射劑量

I/II期化療后放射劑量：根據(jù)化療前腫瘤大小

30.0-30.6Gyfortumors<3.5cm

39.6Gyfortumors3.5-10.0cm

40-45.0Gyfortumors>10cm

化療后達(dá)CR者：化療后未達(dá)CR者：45-50Gy

DLBCL現(xiàn)在的指引DLBCL的預(yù)后指標(biāo):IPI評分原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL）局限于腦和/或脊髓，不伴有全身其他部位的淋巴瘤（除外HIV繼發(fā)的中樞淋巴瘤）。僅占顱腦腫瘤的1％－6％，在非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）中不足1％發(fā)病率0.48/10萬發(fā)病率還在上升原發(fā)性中樞淋巴瘤中位發(fā)病年齡61歲病理類型B細(xì)胞性96.4%T細(xì)胞性3.6%，有報道中日T類比例高于20%

彌漫大細(xì)胞性62%。影象學(xué)檢查34%為多發(fā)病灶綜合治療5年OS約25-42%不足7%發(fā)展至全身性NHL或顱外復(fù)發(fā)手術(shù)只能取得病理(立體定向穿刺)病理學(xué)類型對PCNSL的預(yù)后無影響全身性NHL的國際預(yù)后指標(biāo)不適用于PCNSL葵花寶典

綜合分析1980－1995的50篇文獻(xiàn)資料中的1180例病例研究單因素分析顯示對長期生存有影響的因素有：年齡≤60years(P<0.00001)WBRT劑量>40Gy(P=0.02)全腦40Gy后對瘤床推量至50Gy以上(P=0.02)**放化綜合治療相對單放和單化(P<0.007,0.00001)化療后放療比反之好(P=0.05)接受HDMTX(P=0.04)和鞘注化療(P=0.03)

多因素分析肯定了年齡,WBdose,HD-MTX和鞘注的獨立預(yù)后因子的作用手術(shù)

由于PCNSL的多灶性特征以及多位于腦深部的特殊位置，使得手術(shù)切除非常困難，對提高生存益處不大，中位生存期是1個月左右手術(shù)方式：一般采用立體定向手術(shù)活檢取得病理診斷。姑息手術(shù)僅用于由顱內(nèi)壓升高和腦疝引起神經(jīng)癥狀明顯的少數(shù)病例

化療:選擇能透過BBB的藥物甲氨喋呤(MTX)：在高劑量（3至8g/m2

）靜脈輸注時能夠透過BBB。高劑量的阿糖胞苷（Ara-c）（3g/m2）可透過BBB。鞘內(nèi)注射

問題單放行不行?如果CSF(+)全中樞放療必要嗎?瘤床需要推量嗎？RT和CT序貫?照射體積能縮小嗎?分割方式能改變?治療相關(guān)毒性?能耐受嗎?如何減少毒性?放療角色?單純放療有效率:70%～79%中位生存時間:12～22m5-y生存率:only4%推量實驗:無量效關(guān)系40～45Gy(RTOG83-15study)局部復(fù)發(fā)率:80%全中樞放療:基本已放棄與WBRT比，并不能提高長期生存嚴(yán)重打擊患者骨髓儲備功能如復(fù)發(fā)：沒招了如果MTX劑量足夠（3-8g/m2

），CSF中濃度足以殺滅散在腫瘤細(xì)胞鞘注和Ommaya泵從側(cè)腦室給藥MTX也是有效手段甘露醇＋intraarterialCT可有效突破BBB但如果MRI顯示脊髓病灶（特別是多發(fā)），要做瘤床推量問題

Nelson的前瞻性研究（RTOG8315）41例入組全腦40Gy＋瘤床20Gy中位生存時間才12.5月結(jié)論推量無用PETERC.的phaseII多中心研究12中心的46pts入組，medianage58y,39例資料可評價MTX(1g/m2)Days1、8，WBRT開始與Day15.劑量45Gy.對于局限病變，對瘤床推量5.4Gy如CSF(+)，鞘注cytarabine(60mg)2次/w×3周中位隨訪時間7years，最短隨訪5years.結(jié)果5-year生存率37%,PFS36%中位生存時間36ms.26/46在最初的CR后出現(xiàn)PD或復(fù)發(fā)，中位進(jìn)展或復(fù)發(fā)時間20m10例無瘤生存25pts死于進(jìn)展或復(fù)發(fā)11pts出現(xiàn)晚期神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)晚期損傷的中位時間為30m，治療后7年出現(xiàn)的比率在年齡>60y和<60y的患者中分別為58％和27％，(p=0.06)年齡、PS評分和多發(fā)病灶不影響OS或PFS結(jié)論對PCNSL，基于HD-MTX的放化療可改善長期生存年齡>60y者，難以承受強烈治療的毒副反應(yīng)增加化療強度

Antonello’sreport14pts入組，7pts﹤60y,7pts≥60y所有患者接受4-5程3.5g/m2MTX/周+MTX15mg/周鞘注或者8g/m2MTX/周無鞘注年輕的pts在CT后三周接受45GyWBRT+9Gyboost，年老pts不放療但接受3g/m2ARA-Cd1，2。1次/3w×2程所有患者接受激素治療至少2月或直到放療結(jié)束結(jié)果總RRwas100%,12/14CR(86%).中位隨訪時間39months，PFS和OS分別為65%(9/14)和78%(11/14)毒副反應(yīng)可接受，無3–4級的非血液毒性。100%出現(xiàn)3–4級的白細(xì)胞，但無發(fā)熱結(jié)論對年老患者，如化療夠強度可考慮不放療以減少毒性反應(yīng)強烈的化療和保守的放療

Takao’sreport20pts入組，中位年齡62y均接受HD-MTX(8g/m2)化療15pts接受WBRT，劑量為30Gy，單病灶pts瘤床推量10-20Gy3/13pts>60y接受SRT(18-22Gy/4-5f)不做WBRTCSF中MTX濃度在用藥后2,24,48和72h被測量中位隨訪時間50months結(jié)果總RR83%中位PFS時間為54months中位OS為57months,2-和5-年P(guān)FSrate為78%和45%,2-和5-yearOSrate為73%和51%2CSF（＋）患者M(jìn)TX化療后CSF中腫瘤細(xì)胞消失MTX化療后6pts為PR或SD，RT后全部達(dá)CR2ptsMTX化療后為PD。接受放療后1PR，1CR6pts復(fù)發(fā)，4例在其他部位，2例在原部位，5pts以鞘注Ara-C治療，1PR，2CR;1例X-Knife后達(dá)CRCSF中MTX的平均峰值濃度為19.73μM遠(yuǎn)高于治療所需濃度(1μM)無患者因毒性反應(yīng)推遲治療8例年齡>=60y并接受WBRT患者中4例出現(xiàn)晚期神經(jīng)毒性，而在年齡<60y或沒有接受WBRT患者中無人出現(xiàn)晚期神經(jīng)損傷所有接受SRT的患者均達(dá)CR，而且沒有出現(xiàn)癡呆結(jié)論8g/m2的MTX可能較1–3.5g/m2MTX有效率更高對年輕患者，HD-MTX化療+低劑量WBRT可達(dá)到滿意療效，且毒性反應(yīng)可接受對老年患者應(yīng)盡量避免WBRTSRT可能可以增加局控化療更強烈：ASCR目的：進(jìn)一步提高CT療效，提高CR率甚至達(dá)治愈，減少WBRT比率，減少神經(jīng)毒性。Colombat的II期試驗先給予2個療程MVBP,CR和PR患者采用BEAM方案大劑量化療加ASCT。16例常規(guī)化療有效的患者接受移植后的3年OS為90%,9例未能夠采用移植強化治療的患者3年OS為0。Soussain以大劑量化療加ASCT治療22例難治和復(fù)發(fā)性PCNSL,3年的DFS和OS為53%和63.7%,7例出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性,7例60歲以上患者中5例死于治療相關(guān)毒性化療更強烈：ASCRJohnston以ASCT支持方案治療初治或復(fù)發(fā)取得CR和PR的PCNSL患者,2年的總生存率和無事件生存率為89%和61%。Illerhaus,R等的多中心II期臨床實驗30例65歲以下pts入組3程HD-MTX(8g/m2)→AraC3g/m2×2＋thiotepa40mg/m2→SC采集→HDT：carmustine(400mg/m2)＋thiotepa(5mg/kg)→SC回輸→超分割WBRT45Gy（1GyBid）28例MTX有效者中：6例CR，15例，7例SD；26例接受AraC和thiotepa患者中：10例CR，14例PR，1例SD，1例PD23例接受了HDT＋ASCT患者中，15例CR，8例PRWBRT后患者全部達(dá)CR中位隨訪時間63個月，總的5年生存率69％，23例接受了HDT＋ASCT患者達(dá)87％。5年復(fù)發(fā)相關(guān)死亡率在所有患者為21%(n=30)，而在HDT＋ASCT組為8.7%。除1例在MTX后因肝衰竭死亡外，均能較好耐受結(jié)論：此方案效果好，能耐受印象：ASCT在II期臨床研究中的療效優(yōu)于歷史對照,值得進(jìn)一步研究，但相關(guān)毒性值得注意，特別在老年患者中的應(yīng)用。新藥物替莫唑胺：安全、有效、耐受性好以及放療增敏；M.Reni等的II期臨床研究顯示：23例入組病人23％有效，其中大部分CR，高齡也可較好耐受美羅華：CSF中可達(dá)較高濃度，但對PCNSL的療效待定美羅華＋替莫唑胺更有效：15例復(fù)發(fā)或難治患者，中位年齡69歲，總有效率53％，中位OS和PFS時間分別為14和7.7個月，且耐受性好Topotecan：對復(fù)發(fā)或難治患者，約1/3有效，一年P(guān)FS率為13％WBRT作為HD-MTX化療的挽救手段

PaulL.Nguyen’report27例pts入組病理均為DLBCLPCNSL均接受過HD-MTX10例為relapse,17例難治型WBRT中位劑量:36Gy結(jié)果WBRT后，10ptsCR，10ptsPR，總RR74%對于CR,PR和無效患者中位生存時間分別為63.7m，10.9m和2.4mpts﹤60y中位生存時間為37.2m，而pts≥60y為7.3m，P=0.0283pts出現(xiàn)晚期神經(jīng)毒性，中位確診時間為25mWBRT劑量≤36Gy時，無人出現(xiàn)晚期神經(jīng)毒性而WBRT劑量﹥36Gy時，31%出現(xiàn)晚期神經(jīng)毒性P=0.04結(jié)論HD-MTX失敗pts,WBRT是有效的，中位生存時間接近化療后馬上行WBRT者年齡﹤60y有較好RR和預(yù)后RT劑量≥36Gy時，可觀察到中度晚期神經(jīng)毒性另一個報道

Hottinger等的研究

回顧性分析48例接受CT后挽救性WBRT的患者資料放療后58％CR，21％PR，6％SD，15％PDWBRT后中位生存時間16個月，中位進(jìn)展時間10個月，15pts(31%)再沒有復(fù)發(fā)。年齡<60y或治療后CR者預(yù)后好22％出現(xiàn)治療相關(guān)性神經(jīng)毒性，年齡>60y或CT后<6月就進(jìn)展接受RT的出現(xiàn)幾率高結(jié)論對于復(fù)發(fā)和難治的PCNSL，挽救性WBRT是有效的為了減少神經(jīng)毒性反應(yīng)，應(yīng)考慮將WBRT推遲作為挽救手段全腦放療必要嗎

YutaShibamoto’sreport依據(jù)影像學(xué)多發(fā)病灶：25–50%2/3為影像學(xué)單病灶局部失敗仍多為原位復(fù)發(fā)材料方法43pts入組,32單發(fā),8例2灶,3例多灶中位劑量50Gy22pts<4cm安全邊界,21pts≥4cm安全邊界26pts接受系統(tǒng)CT,6pts接受HD-MTX結(jié)果總5years野內(nèi)和野外復(fù)發(fā)率分別為57%和49%margin≥4cm野外復(fù)發(fā)率為22%，margin<4cm野外復(fù)發(fā)率為83%(P=0.0079).單發(fā)病灶野外復(fù)發(fā)率為45%，多發(fā)病灶野外復(fù)發(fā)率為67%(P=0.79)OS和5-year生存率大margin組和小margin組分別為28.5m、20%和15months、11%(P=0.057).結(jié)論安全邊界<4cm野外復(fù)發(fā)率很高，長期生存差margins≥4cm要進(jìn)一步研究關(guān)鍵問題沒了下文尸檢發(fā)現(xiàn)，無一例外均有MRI不能顯示的微小多發(fā)病灶所以：？？？？？干脆別放療

K.Hoang’sphaseIIstudy目的：對>60y的PCNSL患者，單化的有效性和毒性50pts入組，中位年齡72y，中位KPS50分化療方案包括HD-MTX,lomustine,procarbazine,methylprednisolone以及鞘注MTX和cytarabine誘導(dǎo)CHT化療后如果SD，PD或在維持CHT中復(fù)發(fā)→WBRT或二線方案CHT

結(jié)果:21(42%)CR,3(6%)PR,14(28%)SDOS:14.3m1-yearPFSsurvival:40%3,4級骨髓抑制:19%晚期神經(jīng)毒性:認(rèn)知功能和KPS下降，8%和12%結(jié)論:

對>60y的患者，單化至少可達(dá)到和化療同樣的效果，甚至可能更有效單化的晚期神經(jīng)毒性比放化療小得多RT可作為保留手段改變分割方式:(RTOG9310):II期臨床研究102pts入組，82pts完成放化療5程HD-MTX(2.5mg/m2)＋vincristine1.4mg/m2以及procarbazine100mg/m2/day×7days在cycles1,3,5.每程MTX化療后MTX鞘注MMSE標(biāo)準(zhǔn)被用于評價治療引起的癡呆16例達(dá)CR的pts化療后接受超分割WBRT(36Gy/30f/3weeks,1.2Gy/fbid)，66例接受傳統(tǒng)WBRT(45Gy/25f)結(jié)果化療后CR患者，CRT和HFRT組在OS和PFS無顯著性差異治療后4年時，8/82患者出現(xiàn)致死性神經(jīng)毒性，其中2例為放射性腦病。HFRT組患者比CRT組患者神經(jīng)毒性出現(xiàn)較晚治療后8個月MMSE法AUC比較顯示CRT組和HFRT組之間無顯著性差異(P=0.81).結(jié)論在接受HD-MTX化療后，全腦HFRT減量至36Gy并不影響PCNSL患者的長期生存。HFRT可推遲但不能完全避免神經(jīng)毒性的出現(xiàn)靶向治療前瞻性研究6例復(fù)發(fā)或難治患者入組，中位年齡60y，中位KPS評分70銦111標(biāo)記的Zavalin測劑量，Y90標(biāo)記的Zavalin做治療測的腫瘤的中位吸收劑量為701cGy，而正常腦組織中位吸收劑量為70cGy中位無進(jìn)展生存時間和總生存時間分別為6.8和14.3周結(jié)論：沒招了，可以考慮PCNSL治療后晚期神經(jīng)毒性表現(xiàn)臨床：進(jìn)行性癡呆、共濟(jì)失調(diào)、失語、偏癱、二便失禁等，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。MRI：皮質(zhì)萎縮、腦白質(zhì)病變、側(cè)腦室擴(kuò)張等單因素分析高危因素為：>60y，女性，診斷時已有精神狀態(tài)的改變***，WBRT。多因素分析只有WBRT為高危因素。PCNSL治療后神經(jīng)毒性的原因越老越呆：80歲以上55％都呆，老呆的還是照呆的？？病了就更呆：廣泛浸潤和快速生長的腫瘤本身就引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷。K.Fliessbach等發(fā)現(xiàn)83％患者在確診時有認(rèn)知功能障礙，化療達(dá)CR后其中53％認(rèn)知功能障礙緩解越治越呆：單化療神經(jīng)毒性最小，化療后CR患者部分不放療，而PR或無效者再加上放療就更呆藥物：MTXIV引起一過性腦病，癥狀包括精神狀態(tài)改變，嗜睡等；MTXIO引起無菌性腦膜炎；大劑量Ara-C可引起小腦綜合癥放療：引起水腫、血管內(nèi)膜炎、血管壁增厚、閉塞，神經(jīng)纖維脫髓鞘，免疫反應(yīng)等減輕神經(jīng)毒性方法加大化療強度，降低放療劑量或推遲使用放療嚴(yán)格掌握放療適應(yīng)癥，特別時年紀(jì)>60y，化療后達(dá)CR者放療后的鞏固化療要小心：血腦屏障已打開藥物治療：s-腺苷甲硫氨酸，右美沙芬，哌甲酯，氨茶堿等理療：康復(fù)訓(xùn)練腦室-腹腔引流術(shù)對部分患者有效小結(jié)：現(xiàn)在的Guideline以HD-MTX為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療多程，力求CRCR、PR或老年患者－酌情選擇推遲放療觀察或降低放療劑量WBRTSD、PD患者－WBRT36-40Gy放療后小心選擇鞏固化療CSF(+)者埋置Ommaya泵持續(xù)給藥12mg/療程或鞘注MTX或Ara-C（脂質(zhì)體）小結(jié)：現(xiàn)在的Guideline方向越來越強烈的化療根據(jù)具體情況，放療的劑量有下降的趨勢，甚至可能僅作為挽救手段靶向治療？？？待解決問題發(fā)病率低，回顧性分析多，病例數(shù)少，最佳治療模式未定前瞻性隨機對照研究需多單位協(xié)作鼻腔/鼻竇T/NK細(xì)胞淋巴瘤

部分病例相當(dāng)于的“壞死性肉芽腫”和“中線惡網(wǎng)”發(fā)病與EB病毒感染有關(guān)歐美少見，在我國較多見，約占全部NHL的10%EB病毒感染關(guān)系緊密，LMP-1常（＋），發(fā)病區(qū)域與鼻咽癌有較強的一致性臨床特點1.男性多見，中位年齡44歲

2.局部壞死和組織缺損或局部腫物，伴惡臭

3.病變常局限于鼻腔及其鄰近器官和結(jié)構(gòu)，較少合并淋巴結(jié)和其它結(jié)外器官的受侵

4.IE期多見預(yù)后較差，對化療較不敏感

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤是鼻腔和鼻竇淋巴瘤中最多見的病理亞型腫瘤細(xì)胞來源于NK細(xì)胞或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞典型的免疫學(xué)表型：

CD2（＋）膜表面CD3（－）、胞漿CD3ε（＋）

CD56（＋）

T細(xì)胞內(nèi)抗原TIA-1（＋）

TCR基因重排（±）結(jié)外NK/T淋巴瘤的預(yù)后指數(shù)鼻腔/鼻竇T/NK細(xì)胞淋巴瘤以化療為首程治療時，化療后的完全緩解率僅為0-59%[2,4,27-29]，大部分低于40%。以放療為首程治療或短程化療（1-2周期）后放療的近期療效CR率達(dá)到52-100%，顯著高于以化療為主要治療手段的療效。鼻腔/鼻竇T/NK細(xì)胞淋巴瘤四個大宗回顧性研究表明[ChimCS,2004,You2004,Li2004，潘戰(zhàn)和2005]，以放射治療為主的治療（單純放療或化療和放療綜合治療）優(yōu)于單純化療或化療為主的治療。對于局限I-II期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤，化療加入放療并沒有帶來更好的治療結(jié)果[Cheung2002,KimGE2001,KimK2005，LiYX2006]?；熀缶植渴】杀环暖熗炀取１乔?鼻竇T/NK細(xì)胞淋巴瘤:建議IE期局限于鼻腔：單純放療或放療后加化療。照射野包括雙側(cè)鼻腔、雙側(cè)前組篩竇和同側(cè)上頜竇，如果腫瘤靠近后鼻孔，照射野需包括鼻咽。IE期超出鼻腔：綜合治療，建議先放療后化療，照射野同上。根治劑量：50-55Gy，預(yù)防劑量40-45Gy,腫塊消退不佳或殘留局部推量10-15Gy

注：IE期不做頸部淋巴結(jié)預(yù)防照射IIE期：先放療照射野同IE期+頸部照射，之后化療。III/IV期：化療。

鼻腔/鼻竇T/NK細(xì)胞淋巴瘤：化療CHOP方案效果不佳無成熟方案，可考慮選用含IFO、VP-16或L-ASP的方案交替方案:maybebetter?自體造血干細(xì)胞移植可能獲益缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)鼻腔淋巴瘤的設(shè)野

A鼻腔淋巴瘤的設(shè)野：三維同期放化療CCRT日本JOCG0211:

I/II期實驗,33病人入組50Gy+3程DeVIC同期化療(dexamethasone,etoposide,ifosfamide,andcarboplatin)

結(jié)果:I期實驗中,2/3劑量水平的同期DeVIC可以很好耐受,成為II期的推薦劑量27例2年OS達(dá)77%,歷史對照的單放組為45%CR率達(dá)78%,ORR達(dá)81%

結(jié)論:放療+同期DeVIC化療安全,有效同期放化療CCRT韓國II期實驗:30病人入組RT40to52.8Gy+cisplatin30mg/m2weekly,followedby3courseVIPD化療(dexamethasone,etoposide,ifosfamide,andcisplatin)

結(jié)果:CR80%(24of30),ORR83.3%3-year,PFSandOSwere85.19%and86.28%.結(jié)論:推薦CCRT作為IE和IIE期NK/T的首選治療方案NCCN對鼻型結(jié)外NK/T的推薦NCCN對NHL放療的建議幾個新臨床實驗的結(jié)果HD降低放射劑量的新進(jìn)展INRT和IFRT的對比WBRT在PCNSL的作用的爭議TwocyclesofABVDfollowedbyinvolvedfieldradiotherapywith

20Grayisthenewstandardofcare

inthetreatmentofpatientswith

early-stageHodgkinLymphomaA.EngertetalonbehalfoftheGermanHodgkinStudyGroup(GHSG)UniversityofCologne,GermanyEngertetal.ASH2009;Abstract716HD10trialdesignCSIA,IB,IIA,IIBwithoutRFRandomizationArmA4xABVDArmB4xABVDArmC2xABVDArmD2xABVD30Gy

(IFRT)20Gy

(IFRT)30Gy

(IFRT)20Gy

(IFRT)Engertetal.ASH2009;Abstract716AcutetoxicitiesofchemotherapyToxicities

WHOgradeIII/IV4xABVD

n=588

%2xABVD

n=585

%Alln=1173%Hematological,all241522920Anemia1<18<1Thrombocytopenia<103<1Leukopenia241522519Hair281525422Nausea/vomiting13913011Infection52403Pain22232Nervoussystem21192GI-tract21171Respiratorytract2<1141AtleastonegradeIII/IVgradetoxicity523349843Engertetal.ASH2009;Abstract716CTanalysisset:FFTFHD10,parisonEngertetal.ASH2009;Abstract716AcutetoxicitiesofradiotherapyToxicities

CTCgradeIII/IV30Gy

%20Gy

%Dysphagia5.32.2Mucositis3.40.7Hair1.10.5Nausea/vomiting0.61.1Others<1<1AtleastonegradeIII/IVtoxicity8.72.9Engertetal.ASH2009;Abstract716RTanalysisset:FFTFEngertetal.ASH2009;Abstract716Therearelessacutetoxicitieswith20GyIF-RTthanwith30Gy

(3%CTCgradeIII/IVtoxicitiesvs.9%)

Atamedianfollow-upof79months,nosignificantreductionoflatetoxicitieshasbeendemonstratedChemotherapyfollowedby20GyIF-RTisaneffectivetreatmentforearlystageHL:5-yearPFS:93%(95%CI:90.6-95.0%)SincetherearenosignificantarmdifferencesinOS,FFTF,andPFSandthe7%non-inferiorityboundisexcludedinthe95%confidenceintervalsfor5-yeararmdifferences,20GyIF-RTseemstobenon-inferiorto30GyIF-RTasconsolidationtherapyafterchemotherapy

5-yeardifferenceinFFTF:-0.3%,lowerbound-3.6%HD10:Conclusions(RT)Engertetal.ASH2009;Abstract716Combinedmodalitytreatment

withintensifiedchemotherapyand

dose-reducedinvolvedfieldradiotherapyinpatientswithearlyunfavorableHodgkinLymphoma

P.BorchmannetalonbehalfoftheGermanHodgkinStudyGroup(GHSG)UniversityofCologne,GermanyBorchmannetal.ASH2009;Abstract717HD11trialdesignGHSG2009–HD11CSI,IIAwithriskfactorsa-d,

CSIIBwithriskfactorsc,d

(a:largemediastinalmass,b:extranodalinvolvement,c:elevatedESR,d:≥3nodalareas)Randomization4xABVD4xABVD4xBEACOPP4xBEAC