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文檔簡介

#編號: 變更煙草專賣零售許可證申請書（個體）商店字號：申請人簽字：代理人簽字：申請時間：普洱市煙草專賣局監(jiān)制煙草專賣局

變更煙草專賣零售許可證（個體）申請表許可事項原許可事項申請變更事項字號名稱聯(lián)系電話經營業(yè)態(tài)食雜店 口便利店連鎖超市□商場煙酒店 □娛樂服務□其他□食雜店 口便利店□連鎖超市□商場□煙酒店 □娛樂服務□其他許可范圍本經營場所內從事卷煙、雪茄煙的零售本人鄭重承諾：本人在申請變更煙草專賣零售許可證中所提交的文件、證件以及有關材料全部真實、有效，復印件與原件一致，并保證依法經營。如果申請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本人愿承擔由此引起的一切法律責任，直至取消煙草專賣經營資格。經營者簽字：年月日備注：1、本表由申請商店經營者或經營者授權的代理人用鋼筆或圓珠筆填寫；2、表格填寫時字跡應當清晰、工整、規(guī)范；3、申請人只須填寫涉及變更的許可事項，沒有

變動的事項不需填寫，并用“——”表明；4、上述經營業(yè)態(tài)由申請人對照普洱市煙草

公司設定的經營業(yè)態(tài)標準根據自身情況選擇。

備注：當申請商店提交的申請材料小于A4紙張時，應當使用此粘貼單。商店基本情況信息采集表字號名稱經營者姓名出生年月基本性另身體狀況文化程度經營者身份證號碼聯(lián)系電話情戶籍所在地郵政編碼況住 所郵政編碼原有職業(yè)□在職口其他—□退休口待業(yè)口無業(yè)□協(xié)保（下崗）經營場所所屬區(qū)、縣所屬街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）基本所屬居委會、村郵政編碼商房屋屬性□自有房屋 口租借房屋店情況商店面積經營場所面積倉儲地點倉儲面積車輛類型車輛牌號車輛噸位車輛顏色工商基本執(zhí)照注冊號證照編號管理情況有效期限發(fā)證日期商店基本開戶銀行銀行帳號納稅人登記號經情從業(yè)人員數(shù)其中外來人員數(shù)營況經營業(yè)態(tài)口連鎖超市/便利店鄉(xiāng)□小型商店類埼 口綜合經營商店類本人保證所提供的上述信息真實、有效。填表人簽名日期: 年——月—_日備注：1、本表是煙草專賣行政管理部門采集持證戶信息的一種方式，在領取煙草專賣零售許可證時填寫；2、本表中內容在領證時已能填寫完整的，具體內容應當與有關有效證明相一致；3、如果表格中確有無法填寫內容，例如車輛信息等可用“——”表示；4、本表由煙草專賣行政管理部門作為

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