2020年麻醉醫(yī)師協(xié)會(英國)

惡性高熱指南惡性高熱（Malignanthyperthermia,MH）在國際疾病分類中被定義為全身麻醉期間發(fā)生的危及生命的進行性高熱反應。惡性高熱有潛在的遺傳基礎，遺傳易感個體如果暴露于任何有效的吸入麻醉劑或琥珀膽堿，都有發(fā)展成惡性高熱的風險。它也可以被描述為惡性高代謝綜合征。惡性高熱沒有具體的臨床特征，除非在早期發(fā)現(xiàn)并及時積極地進行治療，否則這種情況可能是致命的。麻醉師協(xié)會此前已經制定了惡性高熱管理指南，最后一次更新是在2011年。本文的范圍擴大到麻醉醫(yī)生如何處理疑似惡性高熱，旨在為惡性高熱的臨床診療提供更詳細的指導。指南建議01出現(xiàn)無法解釋的進行性增高的ETCO2，應該高度懷疑惡性高熱。02必須在術前訪視時記錄所有需要全身或局部麻醉的患者個人和家族麻醉史。03管理惡性高熱的原則是立即逆轉反應并處理反應的后果。04逆轉惡性高熱過程的三種方法應同時應用:消除觸發(fā)劑；靜脈注射丹曲林；冷卻身體。05在所有進行全身麻醉的地方都應該有活性炭過濾器。06丹曲林的初始劑量為2–3mg/kg，此后每5分鐘追加1mg/kg，直到達到治療目標。07惡性高熱治療目標是ETCO2低于45mmHg，核心體溫低于38.5℃。08當患者出現(xiàn)疑似惡性高熱反應時，負責該病例的麻醉醫(yī)師有專業(yè)責任將患者直接轉診至該國的惡性高熱三級評估單位。09出院前，應告知患者惡性高熱對他們及家人的影響。10患惡性高熱風險增加的患者不得接觸強效吸入麻醉劑或琥珀膽堿。01惡性高熱診斷特征

MH主要的臨床特征是由過量的二氧化碳產生，這在機械通氣患者中表現(xiàn)為ETCO2增加(即使麻醉師試圖通過增加分鐘通氣量來控制ETCO2)，在自主呼吸患者中表現(xiàn)為呼吸頻率增加，隨后ETCO2增加。無法解釋的、意想不到的二氧化碳產量增加應該會提醒麻醉師注意MH反應的可能性。在MH過程中，不可能通過增加微小通氣量來輕松控制ETCO2。排除使用β-受體阻滯劑或瑞芬太尼的情況，二氧化碳生成增加將伴隨著心率增快——心率的上升趨勢比達到特定值更有用。無法解釋的二氧化碳蓄積和心率增加足以診斷為疑似MH，應當積極開展MH治療。如果在MH反應開始時已監(jiān)測了患者的體溫，我們會發(fā)現(xiàn)在高度懷疑患者發(fā)生MH之前其體溫已經開始升高，但在開始治療前體溫不會超過正常上限。在二氧化碳產量增加之前的溫度升高不會由MH反應引起，但是已經發(fā)熱的患者也有發(fā)生MH反應的可能性。在MH反應過程中出現(xiàn)全身性肌肉僵硬(與對琥珀膽堿的立即反應相反)，可能預示著MH反應的不可逆階段。02逆轉惡性高熱對MH處理的不及時與死亡率增加、并發(fā)癥的嚴重程度相關。MH的治療原則首先是逆轉反應，其次是治療反應的后果。有三種方法可以逆轉MH過程，它們應該一起應用：消除觸發(fā)劑；應用丹曲林；降溫。首先是立即清除吸入麻醉劑，關閉蒸發(fā)器并將其從麻醉機中取出，以最大流量輸送100%的氧氣，患者的每分鐘通氣量應增加到正常的2-3倍。最近的一項創(chuàng)新是活性炭過濾器的應用，它可以放置在麻醉機的吸氣和呼氣分支上，以吸附吸入麻醉劑?；钚蕴窟^濾器應該在英國所有實施全身麻醉的醫(yī)院都能買到。丹曲林是MH的靈丹妙藥，它可以抑制鈣過度釋放到肌肉細胞。逆轉MH過程的第三種方法是降溫：體溫升高會增強肌肉細胞鈣的釋放，并使肌絲對鈣的作用敏感，導致全身肌肉僵硬，損害灌注，從而影響丹曲林的作用。03丹曲林的給藥丹曲林傳統(tǒng)的劑量是20mg小瓶，使用方法是用60毫升生理鹽水配制，需要劇烈搖動5分鐘。近年來，丹曲林的一種新制劑在美國和其他一些國家上市，但在英國和歐洲沒有獲得許可。這種制劑劑量為250mg，可迅速溶解在5毫升注射用水中。在急性MH反應中，丹曲林的劑量應根據(jù)其作用進行滴定。事實上，許多MH反應的終止和消除觸發(fā)劑有很大關系，在應用初始劑量的丹曲林之前，反應已經逆轉。一般來說，丹曲林的初始劑量是2-3mg/kg，此后每5分鐘追加1mg/kg，直到達到治療目標。惡性高熱治療目標是在正常分鐘通氣量的情況下ETCO2低于45mmHg，核心體溫低于38.5℃。04逆轉惡性高熱后的監(jiān)測和護理為了便于進一步管理，基本的常規(guī)監(jiān)測應輔以核心溫度監(jiān)測和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，這也可以實現(xiàn)定期進行血氣分析。應插入導尿管以監(jiān)測尿量、尿酸堿度和肌紅蛋白尿癥。血樣除了進行動脈血氣分析外還應當監(jiān)測生化、凝血指標、血細胞比容和血小板計數(shù)。05避免接觸觸發(fā)劑MH高風險患者不得使用強效吸入麻醉劑或琥珀膽堿。避免使用這些藥物最簡單的方法是避免全身麻醉，如果合適的話，可以使用局部麻醉技術。在需要全身麻醉的情況下，避免使用吸入麻醉劑和琥珀膽堿。如今，琥珀膽堿總是用于快速序列誘導或圍手術期急性上呼吸道梗阻患者的搶救。麻醉師應制定計劃，使用替代藥物或技術來替代琥珀膽堿。對于有MH風險并需要全身麻醉的患者，可以通過使用全憑靜脈麻醉技術來替代強效吸入劑：全憑靜脈麻醉的安全實踐指南已經出版。由于麻醉機中殘留的吸入劑可能會引發(fā)MH反應，因此應適當準備麻醉機，以避免這種可能性。大多數(shù)關于從麻醉機和工作站中消除強力吸入麻醉劑的研究都使用5ppm的目標作為吸入劑的最大安全濃度。用100%的氧氣沖洗機器可以消除微量吸入劑。實現(xiàn)目標麻醉濃度降低所需的時間取決于麻醉機性能?；钚蕴窟^濾器提供了另一種方法，可以避免對有較高MH風險的患者接觸微量吸入麻醉劑。原始文獻HopkinsPM,GirardT,DalayS,JenkinsB,ThackerA,PatterilM,McGradyE.Malignanthyperthermia2020:Guide