抗菌藥物概論抗菌藥物概論第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)

■掌握抗菌藥品一些基礎(chǔ)概念■了解抗菌藥品作用機(jī)制■了解臨床常見病原微生物■了解細(xì)菌耐藥機(jī)制■掌握抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物概論第2頁

抗菌藥品發(fā)展歷程抗菌藥品是臨床應(yīng)用最為廣泛一類藥品細(xì)菌敏感性變遷、臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象等造成細(xì)菌耐藥年起用三年時(shí)間在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥品集中專題整改活動(dòng)?！肮餐挚鼓退幮裕偃缃裉觳徊扇⌒袆?dòng)，明日就無藥可用?！笨咕幬锔耪摰?頁2.病原微生物：細(xì)菌、螺旋體、衣原體、支原體、立克次體、真菌、病毒等。[概述]1.抗病原微生物藥：指對(duì)病原微生物含有抑制或殺滅作用，用于防治感染性疾病一類化療藥品。包含抗生素和人工合成抗菌藥。研究?jī)?nèi)容：藥品、病原體、宿主三者之間相互作用。包含①藥品對(duì)病原體抗菌作用、機(jī)制及毒副作用；②耐藥性產(chǎn)生及其機(jī)制；③宿主對(duì)藥品藥動(dòng)學(xué)過程?？咕幬锔耪摰?頁病原微生物抗微生物藥抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應(yīng)體內(nèi)過程機(jī)體抗菌藥物概論第5頁1、天然抗生素2、半合成抗生素3、人工合成抗生素抗菌藥品依據(jù)其起源大致分為以下三類抗菌藥物概論第6頁化療藥品發(fā)展簡(jiǎn)史

30年代——磺胺類

40年代——青霉素（PNCG）

50年代——紅霉素、四環(huán)素、氯霉素

60年代——廣譜半合成PNC類一代頭孢氨基糖苷類

70年代——廣譜半合成PNC類二代頭孢

80年代——三代頭孢氟喹諾酮類（第三代喹諾酮類）

抗菌藥物概論第7頁常見術(shù)語抗菌譜（antibacterialspectrum)抗菌活性(antibacterialactivity)抑菌藥(bacteriostatic)殺菌藥(bactericide)化療指數(shù)(chemotherapeuticindex,CI)耐藥性(drugresistance)抗菌后效應(yīng)(post-antibioticeffect,PAE)抗菌藥物概論第8頁二、抗菌作用機(jī)制抗菌藥物概論第9頁細(xì)菌結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)：細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、核質(zhì)特殊結(jié)構(gòu)：莢膜、鞭毛、菌毛、芽胞形態(tài)與結(jié)構(gòu)抗菌藥物概論第10頁1.抑制細(xì)胞壁合成2.影響胞漿膜通透性3．影響胞漿內(nèi)生命物質(zhì)合成

——

影響葉酸代謝

——

抑制核酸合成

——

抑制蛋白質(zhì)合成抗菌藥物概論第11頁

N-乙酰胞壁酸前體

N-乙酰胞壁酸 消旋酶

合成酶粘肽合成酶N-乙酰胞壁酸直鏈?zhǔn)恼畴奈咫膹?fù)合物脂載體

二糖復(fù)合物——抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成——胞漿內(nèi)胞漿膜細(xì)胞膜外磷霉素→環(huán)絲氨酸↗

↘萬古霉素↓桿菌肽↓-內(nèi)酰胺類↓抗菌藥物概論第12頁——影響胞漿膜通透性——氨基苷類抗菌藥多肽類抗菌藥多烯類抗真菌藥咪唑類抗真菌藥→經(jīng)過離子吸附作用→與G-

菌胞漿膜磷脂結(jié)合→與真菌胞漿膜固醇類物質(zhì)結(jié)合→抑制真菌胞漿膜麥角固醇合成抗菌藥物概論第13頁

谷氨酸食物

+二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶

二氫蝶啶二氫葉酸四氫葉酸

+對(duì)氨苯甲酸一碳單位

(PABA)

核酸合成——

影響葉酸代謝——↑磺胺砜類對(duì)氨水楊酸↑甲氧芐啶甲氨蝶啶乙胺嘧啶抗菌藥物概論第14頁喹諾酮類抑制DNA盤旋酶→復(fù)制受阻→DNA合成↓利福平抑制依賴DNARNA多聚酶→轉(zhuǎn)錄受阻→mRNA↓——

抑制核酸合成——抗菌藥物概論第15頁氨基苷類氨基苷類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類︱抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成︱抗菌藥物概論第16頁氨基苷類→影響蛋白質(zhì)合成全過程四環(huán)素類→經(jīng)過與30S

核糖體亞基結(jié)合氯霉素類林可霉素類經(jīng)過與50S核糖體亞基結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物概論第17頁總結(jié)抗菌藥品作用機(jī)制以下：抗菌藥物概論第18頁三、細(xì)菌反抗菌藥品耐藥性抗菌藥物概論第19頁耐藥性

細(xì)菌對(duì)藥品敏感性較低或不敏感，致使藥品療效低或無效。分固有耐藥和取得耐藥單藥耐藥多重耐藥抗菌藥物概論第20頁

取得性

耐藥性產(chǎn)生生化機(jī)制

產(chǎn)生滅活酶（水解酶；鈍化酶）；改變胞漿膜通透性；細(xì)胞體內(nèi)抗菌藥原始靶位結(jié)構(gòu)改變；

主動(dòng)外排；代謝路徑改變；抗菌藥物概論第21頁取得耐藥性遺傳機(jī)制基因突變垂直傳遞耐藥基因水平轉(zhuǎn)移：接合轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)化抗菌藥物概論第22頁

細(xì)菌本身原因

抗菌藥品廣泛應(yīng)用

盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥品

缺乏聯(lián)適用藥醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)用

耐藥性產(chǎn)生原因

抗菌藥物概論第23頁嚴(yán)格掌握抗菌藥品適應(yīng)癥。對(duì)有適應(yīng)癥病人，應(yīng)制訂個(gè)體化給藥方案，能用窄譜就不用廣譜，能用一個(gè)就無須用各種。以回復(fù)突變?yōu)槔碚撘罁?jù)，循環(huán)使用抗菌藥品。有聯(lián)適用藥指征，要采取必要聯(lián)適用藥方案。盡可能防止將抗感染藥作為畜用或動(dòng)物促生長(zhǎng)使用。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)公布耐藥信息。加強(qiáng)醫(yī)藥市場(chǎng)管理，打擊假劣藥。加強(qiáng)規(guī)范消毒，加強(qiáng)隔離制度，預(yù)防耐藥菌交叉感染。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)，使他們合理使用抗菌藥品，提升他們對(duì)遏制細(xì)菌耐藥主要性認(rèn)識(shí)。對(duì)策

抗菌藥物概論第24頁耐藥金葡菌如MRSA、VISA及VRSA。耐藥肺炎鏈球菌耐藥腸球菌，如VRE耐藥嗜血桿菌耐藥淋球菌耐藥腦膜炎奈瑟菌耐藥腸桿菌科細(xì)菌耐藥與多重耐藥結(jié)核菌耐藥銅綠假單胞菌當(dāng)今主要耐藥菌抗菌藥物概論第25頁病原微生物分類按革蘭氏染色分類革蘭氏陽性（G﹢菌）：葡萄菌屬、鏈球菌、破傷風(fēng)梭菌革蘭氏陰性菌（G﹣菌）：大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、腦膜炎雙球菌

抗菌藥物概論第26頁常見病原體種屬①G﹢球菌：金葡菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、表皮葡萄球菌。②G﹢桿菌：破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、白喉?xiàng)U菌。③G﹣桿菌：大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、沙門氏菌屬（傷寒、副傷寒、腸炎桿菌）、志賀菌屬（痢疾、福氏、鮑氏、宋氏菌）克雷伯菌屬（肺炎桿菌）、鼠疫桿菌、結(jié)腸炎桿菌、霍亂桿菌、流感桿菌、副流感桿菌、假單胞菌屬（綠膿桿菌）、布魯菌屬、百日咳桿菌和軍團(tuán)菌屬。④G﹣球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌。⑤螺旋體：梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體。⑥立克次體：斑疹傷寒、恙蟲病。⑦真菌：皮膚癬菌、念珠菌、曲霉菌、隱球菌、接合菌等。⑧病毒：乙肝病毒、水痘、巨細(xì)胞、皰疹、尖銳濕疣、流感、天花、輪狀病毒、冠狀病毒、狂犬、麻疹、腮腺炎、口蹄疫、脊灰等。抗菌藥物概論第27頁

病例分析舉例

發(fā)燒待查患者應(yīng)考慮哪些情況？抗菌藥物概論第28頁（二）、抗菌藥品臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物概論第29頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有沒有指征應(yīng)用抗菌藥品；

(2)選取品種及給藥方案是否正確、合理。診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品依據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，初步診療為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥品缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染證據(jù)，診療不能成立者，以及病毒性感染，均無指征應(yīng)用抗菌藥品。

抗菌藥物概論第30頁抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)盡早確立感染性疾病病原診療開始用藥前先取對(duì)應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后馬上經(jīng)驗(yàn)治療依據(jù)藥品抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選取抗菌藥品按照患者生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功效減退等患者抗菌藥物概論第31頁聯(lián)適用藥適應(yīng)證病原未查明嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能控制嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能有效控制混合感染需較長(zhǎng)久用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)適用藥使毒性較大藥品劑量得以降低其它－加用易于滲透一些組織(如CNS,骨)藥，以更加好控制感染抗菌藥物概論第32頁抗菌藥品在特殊病理、生理情況患者中應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)腎功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品確有指癥時(shí)，必須調(diào)整給藥方案依據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選取無腎毒性或腎毒性低抗菌藥品依據(jù)患者腎功效減退程度以及抗菌藥品在人體排出路徑調(diào)整給藥劑量及方法抗菌藥物概論第33頁腎功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用依據(jù)抗菌藥品體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功效減退時(shí)抗菌藥品選取主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出抗菌藥品用于腎功效減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥品本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性抗菌藥品，腎功效減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。腎毒性抗菌藥品防止用于腎功效減退者，如確有指征使用該類藥品時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，也可按腎功效減退程度(以內(nèi)生肌酐去除率為準(zhǔn))減量給藥抗菌藥物概論第34頁腎功效損害時(shí)抗菌藥品選取不宜應(yīng)用：四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸防止應(yīng)用（劑量必須降低）：氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服抗菌藥物概論第35頁腎功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用抗菌藥物概論第36頁肝腎功效損害時(shí)抗菌藥品應(yīng)用肝腎功效損害時(shí)抗菌藥品選取主要經(jīng)肝去除肝功損害時(shí)造成毒性反應(yīng)防止使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑主要經(jīng)肝去除但無肝毒性慎用：紅霉素（不包含酯化物）林可、克林主要經(jīng)腎排泄，肝功效損害時(shí)不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多粘、氟喹諾酮類抗菌藥物概論第37頁肝功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用

抗菌藥物概論第38頁老年患者抗菌藥品應(yīng)用腎功效減退，自腎排出藥量降低，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類可用正常劑量2/3-1/2。宜選取毒性低含有殺菌作用抗菌藥品，青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類為常見藥氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古盡可能防止應(yīng)用有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)抗菌藥物概論第39頁新生兒患者抗菌藥品應(yīng)用新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功效較差應(yīng)防止應(yīng)用毒性大藥品，包含：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古以及主要經(jīng)肝代謝氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，防止應(yīng)用磺胺藥和呋喃類新生兒期腎功效不完善，注意自腎排出青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類需減量新生兒體重和組織器官改變快，抗菌藥品宜按日齡調(diào)整給藥方案抗菌藥物概論第40頁新生兒應(yīng)用抗菌藥品后可能發(fā)生不良反應(yīng)

氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合降低，腎排泄功效差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替換膽紅素與蛋白結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥品與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎去除能力差，藥品濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類抗菌藥品不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶抗菌藥物概論第41頁妊娠期患者抗菌藥品應(yīng)用A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素、兩性霉素B等C類：在確有指征時(shí)權(quán)衡利弊決定是否用氟喹諾酮類、亞胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D類：防止應(yīng)用：氨基糖苷類、四環(huán)素類抗菌藥物概論第42頁抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類

抗菌藥物概論第43頁小兒患者抗菌藥品應(yīng)用氨基糖苷類應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無其它毒性低抗菌藥品可選擇時(shí)方可應(yīng)用萬古、去甲萬古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用四環(huán)素類抗生素可造成牙齒黃染，不可用于8歲以下小兒氟喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，故防止用于18歲以下未成年人抗菌藥物概論第44頁哺乳期患者抗菌藥品應(yīng)用母乳中含量<1%：青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類含量高，應(yīng)防止應(yīng)用：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳抗菌藥物概論第45頁（三）、抗菌藥品不良反應(yīng)及防治抗菌藥物概論第46頁毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)二重感染過敏性休克藥疹及藥品熱光敏反應(yīng)血管神經(jīng)性水腫血清樣反應(yīng)

長(zhǎng)久應(yīng)用廣譜抗菌藥常見病原菌為G-桿菌消化道、肺部及血流感染多見抗菌藥品相關(guān)性腹瀉腎臟神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道肝臟造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)抗菌藥物概論第47頁（四）、各類抗菌藥品介紹抗菌藥物概論第48頁藥品分類

依據(jù)藥品化學(xué)結(jié)構(gòu)與臨床用途，抗菌藥品通常分為：（一）-內(nèi)酰胺類抗生素（二）氨基苷類抗生素（三）大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及多肽類抗生素（四）四環(huán)素類及氯霉素類抗生素（五）人工合成抗菌藥（六）抗結(jié)核病及抗麻風(fēng)病藥（七）抗真菌藥與抗病毒藥抗菌藥物概論第49頁一.-內(nèi)酰胺類抗生素（-lactamantibiotics）

1.-內(nèi)酰胺類抗生素共性2.細(xì)菌耐藥性3.青霉素類抗生素4.頭孢菌素類抗生素5.非經(jīng)典-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)容抗菌藥物概論第50頁

指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)一大類抗生素.臨床最為常見藥品是:青霉素類:基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)為6-氨基青霉烷酸頭孢菌素類:基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)為7-氨基頭孢烷酸。-Lactamantibiotics:抗菌藥物概論第51頁頭孢菌素基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)為7-氨基頭孢烷酸

青霉素類基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)為6-氨基青酶烷酸1.-內(nèi)酰胺類抗生素共性1)化學(xué)結(jié)構(gòu)相同：抗菌藥物概論第52頁

2)有交叉過敏反應(yīng)

完全交叉過敏

頭孢菌素類

個(gè)別交叉過敏個(gè)別交叉過敏天然青霉素半合成青霉素抗菌藥物概論第53頁3)抗菌機(jī)理相同（1）經(jīng)過競(jìng)爭(zhēng)細(xì)菌粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白

（penicillinbindingproteins，PBPs），抑制胞壁粘肽合成，造成菌胞壁缺損，大量水分涌進(jìn)菌體，使菌腫脹、破裂、死亡；（2）促發(fā)自溶酶活性，使細(xì)菌溶解?？咕幬锔耪摰?4頁

藥品經(jīng)過第一道穿透屏障易難度；

依據(jù)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；

與靶位親和力不一樣；將對(duì)-內(nèi)酰胺類藥品抗菌作用分為6種類型4)有六種藥品作用類型抗菌藥物概論第55頁I類：窄譜抗生素:

如青霉素G及青霉素V，輕易透過G+粘肽層，但不能透過G-菌外膜屏障，屬于僅對(duì)G+菌有效而對(duì)G-菌無效窄譜抗生素；II類：廣譜-內(nèi)酰胺類:

如氨芐西林、羧芐西林、阿洛西林、哌拉西林、亞胺培南及一些頭孢菌素，既能適度透過G+菌粘肽層，又能很好透過

G-菌外膜，因而廣譜抗菌，但對(duì)G+菌作用不如青霉素G；抗菌藥物概論第56頁Ⅲ類：不耐酶青霉素如青霉素G，能被G+球菌細(xì)胞外_內(nèi)酰胺酶滅活，不能抵達(dá)PBPS部位，所以，產(chǎn)酶菌株對(duì)其產(chǎn)生明顯耐藥性；IV類：耐革蘭陽性菌產(chǎn)生酶如苯唑西林、氯唑西林及一、二代頭孢菌素和亞胺培南等，對(duì)G+球菌產(chǎn)酶菌株有效，但對(duì)染色體突變而改變PBPS結(jié)構(gòu)者無效；抗菌藥物概論第57頁V類：耐革蘭陰性球菌產(chǎn)生少許酶

如羧芐西林、阿洛西林、美洛西林及一、二代頭孢菌素對(duì)胞膜外間隙存在少許_內(nèi)酰胺酶時(shí)有效，大量酶時(shí)則被水解失活；

VI類：耐革蘭陰性球菌產(chǎn)生大量酶

如第三、四代頭孢菌素、氨曲南、亞胺培南等，對(duì)酶十分穩(wěn)定，即使胞膜外間隙存在大量

_內(nèi)酰胺酶仍有抗菌作用，但對(duì)因染色體突變改變了PBPS結(jié)構(gòu)細(xì)菌則失去抗菌作用。

抗菌藥物概論第58頁

青霉素類抗生素（PenicillinAntibiotics）為6-氨基青霉烷酸（6-APA）衍生物，母核中_內(nèi)酰胺環(huán)是抗菌活性基團(tuán)，分類天然青霉素：從青霉菌培養(yǎng)液中提取，即生物合成，有F、G、K、X及雙氫F等成份，其中

以青霉素G

性質(zhì)穩(wěn)定，抗菌作用強(qiáng)，產(chǎn)量高，用于臨床；半合成青霉素：用人工合成不一樣基團(tuán)取代天然青霉素母核上側(cè)鏈而取得?？咕幬锔耪摰?9頁【抗菌作用】

G+球菌：鏈球菌、肺炎球菌、敏感葡萄球菌（除金葡菌外）

G+桿菌：白喉、破傷風(fēng)、炭疽桿菌、厭氧破傷風(fēng)桿菌、難辨梭菌產(chǎn)氣夾膜桿菌、丙酸桿菌、真桿菌、乳酸桿菌

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、流感桿菌與百日咳桿菌

螺旋體：梅毒、鉤端、回歸熱螺旋體

放線菌

但對(duì)大多數(shù)G-桿菌無效，對(duì)金葡菌產(chǎn)生_內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定抗菌藥物概論第60頁【臨床應(yīng)用】

1.溶血性鏈球菌引發(fā)咽炎、扁桃體炎、丹毒、猩紅熱、蜂窩組織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)褥熱及敗血癥等；草綠色鏈球菌引發(fā)心內(nèi)膜炎；2.肺炎球菌引發(fā)大葉性肺炎、膿胸、中耳炎；3.G+桿菌感染如白喉、破傷風(fēng)，但應(yīng)加用對(duì)應(yīng)抗毒血清以中和外毒素；4.G-球菌腦膜炎球菌引發(fā)流行性腦脊髓膜炎，不產(chǎn)酶淋球菌引發(fā)淋病；5.鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱；6.放線菌病抗菌藥物概論第61頁小結(jié)各種青霉素類對(duì)胃酸和青霉素酶穩(wěn)定性天然青霉素：耐酸青霉素類：耐酶青霉素類：廣譜青霉素類：抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素：不耐酸不耐酶耐酸不耐酶耐酸耐酶耐酸不耐酶不耐酸不耐酶抗菌藥物概論第62頁頭孢菌素類抗生素

頭孢菌素類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，其母核為7-氨基頭孢烷酸（7-ACA），與青霉素類抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)相同之處是都有一個(gè)β_內(nèi)酰胺環(huán)，與青霉素相比它有以下特點(diǎn)：

1.抗菌譜廣，作用強(qiáng)

2.對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

3.過敏反應(yīng)發(fā)生率低抗菌藥物概論第63頁

抗菌譜：

1.第一代和第二代對(duì)G+菌作用較強(qiáng)，對(duì)

G-菌含銅綠假單胞菌及厭氧菌作用弱/無效；

2.第三代和第四代對(duì)G-菌作用較強(qiáng)，對(duì)

G+菌作用弱

作用原理：與青霉素類抗生素相同與細(xì)菌細(xì)胞膜上PBPs結(jié)合粘肽形成

妨礙細(xì)胞壁合成

殺菌.（-）抗菌作用抗菌藥物概論第64頁藥物抗菌譜對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性臨床用途第一代~噻吩、~唑啉~氨芐、~拉啶G+菌個(gè)別穩(wěn)定較大耐藥金葡菌感染第二代~呋辛、~孟多~克洛G+菌、G-菌厭氧菌穩(wěn)定低G-菌感染第三代~噻腭、~他定~曲松、~哌酮G+菌、G-菌厭氧菌、綠膿桿菌較高穩(wěn)定無尿路感染嚴(yán)重感染第四代~吡腭、~匹羅G-桿菌較高穩(wěn)定無替換第三代用于G-菌感染各代頭孢菌素特點(diǎn)小結(jié)抗菌藥物概論第65頁

二.氨基糖苷類抗生素（Aminoglycosideantibiotics）

內(nèi)容

1.氨基糖苷類抗生素共性2.主要氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)及應(yīng)用抗菌藥物概論第66頁

1.氨基糖苷類抗生素共性

（1）化學(xué)結(jié)構(gòu)相同（2）體內(nèi)過程相同（3）抗菌譜相同（4）抗菌機(jī)理相同（5）耐藥性相同（6）不良反應(yīng)相同六個(gè)相似抗菌藥物概論第67頁

抑制蛋白質(zhì)合成全過程（起始、延伸、終止）

—

靜止期殺菌藥

(1)起始階段：抑制30S亞基始動(dòng)復(fù)合物和70S亞基始動(dòng)復(fù)合物形成；

(2)延伸階段：與30S亞基P10蛋白結(jié)合，致A位歪曲，mRNA錯(cuò)譯，阻止移位；

(3)終止階段：阻止終止密碼子與A位結(jié)合；阻止70S亞基解離。2.抗菌機(jī)理抗菌藥物概論第68頁氨基苷類對(duì)酶穩(wěn)定性與不良反應(yīng)比較藥品對(duì)滅活酶穩(wěn)定性不良反應(yīng)過敏反應(yīng)耳毒性腎毒性N-M接頭阻斷鏈霉素+++++/++++++卡那++++/+++++++慶大+++++++++妥布++++/+++/++++阿米++++++++++西索++++++/++++奈替++++++？抗菌藥物概論第69頁

鏈霉素（Streptomycin）

第一個(gè)用于臨床氨基糖苷類抗生素，亦是第一個(gè)抗結(jié)核藥。

1.抗菌譜：對(duì)結(jié)核桿菌、G-桿菌作用強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌無效2.耐藥性：細(xì)菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性3.臨床應(yīng)用：（1）兔熱病、鼠疫——首選

（2）結(jié)核?。?其它抗結(jié)核藥

（3）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：+青霉素

（4）布魯菌?。?四環(huán)素4.不良反應(yīng)：耳毒性最常見（前庭損害為主），其次為肌毒性過敏性休克，亦有腎毒性，已少用。主要氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)及應(yīng)用抗菌藥物概論第70頁臨床最常見氨基糖苷類抗生素1.對(duì)G-桿菌包含綠膿桿菌作用強(qiáng)，金葡菌有效，

結(jié)核桿菌療效差或無效；2.臨床用于（1）普通G-桿菌感染——首選

（2）綠膿桿菌感染：+羧芐（3）泌尿系手術(shù)前后預(yù)防感染，

口服用于腸道感染及術(shù)前準(zhǔn)備（4）局部用于皮膚、粘膜及五官感染

3.耳毒性以前庭損害為主，可逆性腎損害也多見慶大霉素（Gentamycin）抗菌藥物概論第71頁1.抗菌譜與鏈霉素相同對(duì)結(jié)核桿菌有效，對(duì)綠膿桿菌無效；

2.耳毒性、腎毒性大，僅次于新霉素，細(xì)菌易耐藥；

3.臨床少用，可作為二線抗結(jié)核藥卡那霉素（Kanamycin）抗菌藥物概論第72頁1.抗菌譜最廣氨基糖苷類，對(duì)結(jié)核、綠膿桿菌都有效；

2.對(duì)鈍化酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性

3.用于對(duì)常見氨基糖苷類耐藥菌株感染——首選阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素）抗菌藥物概論第73頁小結(jié)（一）1.氨基糖苷類抗生素共性（六個(gè)相同）2.氨基糖苷類抗菌譜3.氨基糖苷類抗菌機(jī)理4.氨基糖苷類不良反應(yīng)（四個(gè)）主要不良反應(yīng)5.肌毒性搶救辦法6.過敏性休克搶救辦法7.兔熱病、鼠疫首選抑制蛋白質(zhì)合成耳毒性新斯明+鈣劑葡萄糖酸鈣+腎上腺素

鏈霉素抗菌藥物概論第74頁8.普通G-桿菌感染首選9.普通氨基糖苷類耐藥株感染首選10.抗菌譜最廣氨基糖苷類11.毒性最小氨基糖苷類12.毒性最大氨基糖苷類13.對(duì)淋球菌敏感氨基糖苷類小結(jié)（二）慶大霉素

阿米卡星阿米卡星奈替米星新霉素大觀霉素抗菌藥物概論第75頁1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

（MacrolidesAntibiotics）3.多肽類抗生素

（PolypeptideAntibiotics）2.林可霉素類抗生素

（LincomycinGroupAntibiotics）內(nèi)容

三.大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及多肽類抗生素

(Macrolides,lincomycinsandpolypeptideantibiotics）抗菌藥物概論第76頁（16元環(huán)）1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類含有14-16元大環(huán)內(nèi)酯基礎(chǔ)化學(xué)結(jié)構(gòu)抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素

乙酰螺旋霉素

麥迪霉素

吉他霉素

交沙霉素（14元環(huán)）第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素

羅紅霉素

阿奇霉素

羅他霉素（14元環(huán)）（15元環(huán)）（16元環(huán)）抗菌藥物概論第77頁1.抗菌譜：與青霉素相同而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等

螺旋體

放線菌

一些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等

軍團(tuán)菌首選

支原體、衣原體、立克次體

厭氧菌

相同：略廣：

抗菌作用

抗菌藥物概論第78頁

1.耐青霉素輕、中度金葡菌感染及對(duì)青霉素過敏患者；

2.軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選

3.也可用于其它革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等治療

臨床應(yīng)用抗菌藥物概論第79頁1.體內(nèi)過程與紅霉素相同；

2.抗菌譜與紅霉素相同；

3.抗菌活性與紅霉素相同或略低；

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素患者

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕

特點(diǎn)（與紅霉素比較）抗菌藥物概論第80頁

1.抗菌譜：較窄作用強(qiáng)：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機(jī)理（與紅霉素相同）與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點(diǎn)是骨組織濃度高主要用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)

林

可

霉

素

類

抗

生

素林可霉素（lincomycin）和

克林霉素（clindamycin）

抗菌藥物概論第81頁

多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）

特點(diǎn)：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強(qiáng)，

宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對(duì)G+菌作用強(qiáng)大，G-菌無效

3.抗菌機(jī)理：抑制細(xì)胞壁粘肽合成—繁殖期殺菌劑

抗菌藥物概論第82頁

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致

嚴(yán)重感染（其它藥品無效或

過敏時(shí)）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等

腎毒性：蛋白尿、管型尿等

變態(tài)反應(yīng):抗組胺藥

+皮質(zhì)激素

血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性藥品如：氨基苷類、高效利尿藥適用抗菌藥物概論第83頁多粘菌素B（polymyxinB）

多粘菌素E（polymyxinE）

1.僅對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑

2.抗菌機(jī)理：增加胞漿膜通透性

3.少用，主要用于耐藥銅綠假單胞菌感染

4.毒性大：腎毒性：如蛋白尿、管型尿主要不良反應(yīng)神經(jīng)毒性：如頭暈、面部麻木、周圍神經(jīng)炎變態(tài)反應(yīng)：如皮疹、瘙癢、藥熱其他：如肝毒性抗菌藥物概論第84頁小結(jié)（一）1.紅霉素在中濃度最高，主要排泄經(jīng)2.紅霉素抗菌譜特點(diǎn)：“廣”在對(duì)一些G-桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、立克次體、厭氧菌有效3.紅霉素抗菌機(jī)理：4.紅霉素首選取于5.紅霉素主要不良反應(yīng)：膽汁膽汁

與青霉素相同而略廣抑制蛋白質(zhì)合成軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原

體感染、白喉帶菌者胃腸道反應(yīng)

抗菌藥物概論第85頁6.其它第一代大環(huán)內(nèi)酯類與紅霉素比較主要特點(diǎn)是7.第二代大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)有哪些？8.林可霉素類主要作用于對(duì)無效9.林可霉素類抗菌機(jī)理：10.林可霉素類主要特點(diǎn)：11.林可霉素類首選取于：12.林可霉素類主要不良反應(yīng)：小結(jié)（二）不良反應(yīng)較紅霉素輕G+菌G-桿菌與紅霉素相同骨組織濃度高

金葡菌性急、慢性骨髓炎胃腸道反應(yīng)抗菌藥物概論第86頁小結(jié)（三）13.萬古霉素類對(duì)作用強(qiáng)大，對(duì)無效14.萬古霉素類抗菌機(jī)理：15.萬古霉素類禁與適用16.多粘菌素類僅對(duì)作用強(qiáng)大，尤其為譜劑17.多粘菌素類抗菌機(jī)理：18.多粘菌素類主要不良反應(yīng)：G+菌G-菌抑制細(xì)胞壁粘肽合成氨基苷類、高效利尿藥G-桿菌綠膿桿菌窄殺菌增加胞漿膜通透性

腎毒性抗菌藥物概論第87頁人工合成抗菌Artificialsyntheticantibacterialdrugs喹諾酮類藥品

磺胺類藥品

其它合成抗菌藥品抗菌藥物概論第88頁共同特點(diǎn)1.抗菌作用（1）抗菌譜廣：G+、G-細(xì)菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、分枝桿菌（環(huán)丙、司帕等）（2）作用機(jī)制獨(dú)特（抑DNA盤旋酶），與其它抗菌 藥無顯著交叉耐藥性（3）PAE較長(zhǎng)2.給藥路徑廣（口服、注射均可）3.生物利用度較高，通透性很好4.不良反應(yīng)較小1.喹諾酮類藥品抗菌藥物概論第89頁

（1）抑制細(xì)菌DNA盤旋酶，干擾DNA復(fù)制(主)（2）誘導(dǎo)細(xì)菌DNA緊急修復(fù)系統(tǒng)（SOS）錯(cuò)誤復(fù)制（3）改變細(xì)胞壁成份自溶酶(次)機(jī)制DNA盤旋酶A——DNA鏈斷裂與重接B——能量轉(zhuǎn)換，ATP水解

喹諾酮類作用靶點(diǎn)為A亞單位抗菌藥物概論第90頁臨床應(yīng)用

敏感菌感染

1.泌尿生殖道感染:單純性、復(fù)雜性尿路感染，細(xì)菌性前列腺炎，淋菌性尿道炎，宮頸炎等——顯效2.腸道感染:細(xì)菌性腸炎、菌痢、傷寒、副傷寒3.呼吸道感染:（肺炎球菌、支原體）肺部及支氣管感染4.TB：氧氟、環(huán)丙、左氧、司氟（帕）（二線藥）5.綠膿：氧氟、左氧氟、環(huán)丙6.其它骨髓炎、關(guān)節(jié)感染:

化膿性腦膜炎（氧氟、環(huán)丙、培氟）抗菌藥物概論第91頁2.磺胺類藥品SulfonamidesProntosil,1935抗菌藥物概論第92頁

優(yōu)點(diǎn)：

1.抗菌譜較廣

2.一些感染有顯效：流腦（SD）傷寒（SMZ+TMP)3.使用方便（口服制劑），穩(wěn)定性強(qiáng)

缺點(diǎn)：

1.不良反應(yīng)較多：腎損害，過敏

2.抗菌活性不高，易耐藥且存在交叉耐藥性抗菌藥物概論第93頁分類

1.用于全身感染磺胺（易吸收）短效（t1/210h）：磺胺異噁唑（SIZ）4次/d

磺胺二甲嘧啶（SM2）4次/d

中效（10-24h）：磺胺嘧啶（SD）2次/d

磺胺甲噁唑（SMZ）2次/d

長(zhǎng)期有效（t1/2>24h）:磺胺多辛（SDM）1次/3-7d2.用于腸道感染磺胺（難吸收）:柳氮磺吡啶（SASP） 3.外用磺胺:磺胺米隆（SML）磺胺醋酰（SA） 磺胺嘧啶銀（SD-Ag）

抗菌藥物概論第94頁抗菌譜—較廣（多數(shù)G+、G-菌）敏感：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、 淋球菌、鼠疫桿菌（鏈霉素首選）次敏：G-桿菌：大腸、痢疾、變形、肺炎、 布魯、流感、傷寒（SMZ）、 綠膿（SML、SD-Ag） 沙眼衣原體瘧原蟲（SDM）無效：G+桿菌；立克次體、螺旋體、支原體抗菌藥物概論第95頁SD——腦膜炎球菌SMZ——傷寒SDM——瘧原蟲（麻風(fēng)、結(jié)核）SML、SD-Ag——綠膿選擇性：抗菌藥物概論第96頁臨床應(yīng)用1.流腦:首選SD，PNCG

次選氯霉素、第二、三代頭孢菌素2.呼吸道感染:選取中、短效,如SD，SMZ+TMP 3.尿路感染:SIZ，SMZ+TMP4.腸道感染:潰瘍性結(jié)腸炎——SASP

腸炎、菌痢——SMZ+TMP;傷寒——SMZ+TMP 5.外用（1）創(chuàng)面感染（化膿、綠膿）、燒傷

SML，SD-Ag（后者強(qiáng)、刺激性小、兼有收斂作用） （2）眼部感染SA6.瘧疾預(yù)防SDM（防瘧片2號(hào)：SDM+乙胺嘧啶）抗菌藥物概論第97頁甲氧芐啶（trimethoprin,TMP）1968特點(diǎn)：

1.抗菌譜:與磺胺相同，較廣

2.機(jī)制:抑制二氫葉酸還原酶，與磺胺適用協(xié)同增效（SD+TMP，SMZ+TMP）抗菌藥物概論第98頁3.應(yīng)用：與磺胺適用，不單用（1）呼吸道（2）流腦（3）泌尿道（4）傷寒

4.不良：（1）大劑量、長(zhǎng)療程：可致葉酸缺乏癥可逆性血細(xì)胞降低，巨幼紅細(xì)胞貧血（2）動(dòng)物試驗(yàn)可致畸（鼠）、孕畜禁用抗菌藥物概論第99頁各種癬菌新型隱球菌白色念珠菌

抗真菌藥灰黃霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑兩性霉素咪唑類三唑類淺部真菌病頭癬體癬指甲癬深部真菌病腦膜炎肺炎心內(nèi)膜炎 抗真菌藥及抗病毒藥

抗菌藥物概論第100頁作用機(jī)制滲透皮膚角質(zhì)層與角蛋白結(jié)合，干擾真菌核酸合成，阻止癬菌繼續(xù)侵入，對(duì)各類癬菌有抑制作用給藥路徑口服有效，外用無效不良反應(yīng)與青霉素個(gè)別交叉過敏為肝藥酶誘導(dǎo)劑，減弱香豆素作用

灰黃霉素(griseofulvin)抗菌藥物概論第101頁兩性霉素B(amphotericinB)藥理作用多烯類，對(duì)深部真菌有強(qiáng)大抑制作用首選治療深部真菌感染作用機(jī)制選擇性與真菌細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合，使通透性增加而死亡。高濃度殺菌。對(duì)細(xì)菌無效，對(duì)哺乳動(dòng)物有毒性。臨床應(yīng)用口服用于腸道真菌感染注射用于全身真菌感染抗菌藥物概論第102頁

藥物應(yīng)用灰黃霉素淺部真菌病(手、足、頭、體癬等)

制霉菌素深部真菌病如白念珠感染(霉菌性陰道炎、口腔感染等)

二性霉素B對(duì)白念珠菌和新隱球菌有強(qiáng)大抑制常靜注全身性深部真菌感染克霉唑淺部真菌?。浩つw真菌病深部真菌?。宏幍馈⒛c道真菌病抗真菌藥作用與應(yīng)用抗菌藥物概論第103頁抗病毒藥當(dāng)前尚無確定有療效特效藥,主要有金剛烷胺、碘甙(泡疹凈)和嗎啉呱(病毒靈)

金剛烷胺

(1)阻止病毒侵入宿主細(xì)胞,預(yù)防流感甲型

(A2)病毒感染,

(2)治療震顫性麻痹癥,

(3)不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)興奮和胃腸道反應(yīng)

二.抗病毒藥抗菌藥物概論第104頁

嗎啉呱

主要干擾病毒RNA多聚酶,干擾病毒核酸復(fù)制

主要對(duì)DNA病毒和RNA病毒有抑制作用

臨床用于防治流感;滴眼用于病毒性角膜、結(jié)膜炎

碘苷(皰疹凈)

抑制DNA病毒,阻止DNA合成;主要用于治療瘡疹性角膜炎抗菌藥物概論第105頁（五）、抗菌藥品臨床應(yīng)用管理抗菌藥物概論第106頁抗菌藥品使用現(xiàn)實(shí)狀況抗菌藥物概論第107頁造成抗菌藥物概論第108頁抗菌藥品不合理應(yīng)用無適應(yīng)證使用抗菌藥品手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品使用不妥抗菌藥品選擇錯(cuò)誤給藥路徑錯(cuò)誤或用藥劑量、時(shí)間錯(cuò)誤療程不足或延長(zhǎng)無須要各種藥品聯(lián)合或重復(fù)使用“經(jīng)驗(yàn)”用藥為主，不重視藥敏試驗(yàn)缺乏循征醫(yī)學(xué)依據(jù)，偏愛使用新昂貴抗菌藥品忽略藥品相互作用、違反藥品配伍禁忌患者不適當(dāng)自我抗菌藥品使用主要表現(xiàn)抗菌藥物概論第109頁原因抗菌藥物概論第1