高血壓

Hypertension

昆明醫(yī)學(xué)院第二從屬醫(yī)院心內(nèi)科

汪麗琴第八節(jié)高血壓病病人的護(hù)理第1頁什么是高血壓?高血壓病病人的護(hù)理第2頁

高血壓定義：以體循環(huán)動(dòng)脈壓（收縮壓和/或舒張壓）連續(xù)增高為主要表現(xiàn)臨床綜合征。

分為兩大類：

“原發(fā)性高血壓”—占高血壓患者總數(shù)95%以上，病因不明；

“繼發(fā)性高血壓”—不到5％高血壓患者，其血壓升高是一些疾病一個(gè)表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立病因。高血壓病病人的護(hù)理第3頁第一節(jié)原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)又稱“高血壓病”高血壓病病人的護(hù)理第4頁流行病學(xué)↓↑歐美工業(yè)化國家美國白人發(fā)展中國家亞非美國黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村高血壓病病人的護(hù)理第5頁

流行病學(xué)

我國流行病學(xué)特點(diǎn)：

發(fā)病率城市＞農(nóng)村、北方＞南方；

隨年紀(jì)而增高；

女性絕經(jīng)前＜男性、絕經(jīng)后＞男性；

高原少數(shù)民族地域＞其它地域。

高血壓病病人的護(hù)理第6頁11.26％27.2％26.6％44.7％12.2％28.2％2.9％8.1％0.941.31.630.2%24.7%6.16％18.8%中國高血壓現(xiàn)實(shí)狀況*統(tǒng)計(jì)年紀(jì)范圍有差異(＞15Y、35－74Y、＞18Y）萬高血壓病病人的護(hù)理第7頁是什么原因造成了高血壓?。扛哐獕翰〔∪说淖o(hù)理第8頁病因遺傳（占40％）多原因環(huán)境（占60％）高血壓病病人的護(hù)理第9頁一、遺傳原因

顯著家族聚集性：父母都有高血壓者，其兒女發(fā)病概率約46％；約60％高血壓患者高血壓家族史可詢；相關(guān)危險(xiǎn)原因（如肥胖、糖代謝異常等）也有遺傳性。高血壓病病人的護(hù)理第10頁二、環(huán)境原因1、飲食：鈉鹽（＋）、鉀鹽（－）、鈣（－）、蛋白質(zhì)（＋）、飽和脂肪酸（＋）、酒精（＋），等。2、精神應(yīng)激：精神擔(dān)心、噪聲環(huán)境等。高血壓病病人的護(hù)理第11頁三、其它原因1、體重、尤其是腹型肥胖

約1／3高血壓患者有不一樣程度肥胖2、避孕藥

可逆轉(zhuǎn)3、OSAS：50％合并有高血壓高血壓病病人的護(hù)理第12頁？發(fā)病機(jī)制

遺傳（占40％）多原因環(huán)境（占60％）機(jī)制高血壓高血壓病病人的護(hù)理第13頁

發(fā)病機(jī)制

（一）血壓調(diào)整：

平均動(dòng)脈壓（BP）＝心排量（CO）×總外周阻力（PR）高血壓病病人的護(hù)理第14頁高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素低抗（IR）PR相對(duì)或絕對(duì)增高血壓升高高血壓病病人的護(hù)理第15頁交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)病因大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功效異常各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常增高交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高阻力小動(dòng)脈收縮反應(yīng)增強(qiáng)PR升高高血壓病病人的護(hù)理第16頁腎性水鈉潴留交感神經(jīng)活性亢進(jìn)→腎血管阻力增加腎小球發(fā)生微小結(jié)構(gòu)性病變腎臟排鈉激素分泌降低（如前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素，等）腎外排鈉激素分泌異常（如內(nèi)源性類洋地黃類物質(zhì)、心房利鈉肽，等）潴鈉激素釋放增加（如18－羥脫氫皮質(zhì)酮、醛固酮，等）腎性水鈉潴留外周血管阻力反射性增高壓力－利鈉機(jī)制激活增加水鈉排泄血壓升高高血壓病病人的護(hù)理第17頁腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活腎素(肝臟)血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素Ⅰ血管擔(dān)心素Ⅱ(肺循環(huán))ACEAT1受體小動(dòng)脈平滑肌收縮腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮血壓升高高血壓病病人的護(hù)理第18頁細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常遺傳性或血管平滑肌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常取得性鈉泵活性降低鈉-鉀離子協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)缺點(diǎn)鈣泵活性降低Na+-Ca2+exchangeLi+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+Ca2+H+ATPADP--細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高平滑肌細(xì)胞興奮－收縮偶聯(lián)平滑肌細(xì)胞增生、肥大血管阻力增高血壓升高高血壓病病人的護(hù)理第19頁胰島素低抗★高胰島素血癥是指胰島素維持正常血糖能力下降，即一定濃度胰島素沒有到達(dá)預(yù)期生理效應(yīng)，或組織對(duì)胰島素反應(yīng)下降。腎小管對(duì)鈉重吸收增加增加交感神經(jīng)活性使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加刺激內(nèi)皮細(xì)胞壁增生肥厚高血壓病病人的護(hù)理第20頁－高血壓病臨床意義

高血壓病有什么危害？高血壓病病人的護(hù)理第21頁1、是各種心腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)原因，可造成心、腦、腎及全身動(dòng)脈等主要器官（靶器官）損傷、并最終造成其功效衰竭；

2、是最常見心血管疾病，也是最大流行病之一，是心血管病死亡主要原因之一；

3、引發(fā)與高血壓本身相關(guān)癥狀和體征。高血壓病病人的護(hù)理第22頁高血壓帶來嚴(yán)重后果高血壓中風(fēng)，TIA心肌梗死，心室肥厚、擴(kuò)大和力衰竭，猝死，等終末期腎病周圍血管損傷（如間歇性跛行等）高血壓病病人的護(hù)理第23頁高血壓病有什么臨床表現(xiàn)？高血壓病病人的護(hù)理第24頁

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（無特異性癥狀，約1／3無癥狀）

◆起病緩，早期多無癥狀，有時(shí)可有頭昏、

頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。

◆癥狀輕重與血壓水平不一定平行。

◆后期表現(xiàn)與靶器官功效障礙或其并發(fā)癥有

關(guān)。高血壓病病人的護(hù)理第25頁

臨床表現(xiàn)

（二）體征：

Ａ2亢進(jìn)、主動(dòng)脈收縮早期噴射音等，

左室肥厚、擴(kuò)大等。

高血壓病病人的護(hù)理第26頁（三）惡性或急進(jìn)型高血壓※※病情急驟發(fā)展，DBP連續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力含糊、眼底出血或滲出和視乳頭水腫，腎臟損害突出（連續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿）。常死于腎功效衰竭、腦卒中或心力衰竭。約1-5％中重度高血壓病患者可發(fā)展為惡性高血壓，機(jī)制不清。

病理特點(diǎn)：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特點(diǎn)。

特殊類型：有上述表現(xiàn)但無Ⅳ級(jí)眼底改變者稱為“急進(jìn)型高血壓”。高血壓病病人的護(hù)理第27頁（四）并發(fā)癥※※1、高血壓危象※※2、高血壓腦病3、腦血管病4、心力衰竭5、慢性腎功效衰竭6、主動(dòng)脈夾層高血壓病病人的護(hù)理第28頁

1、高血壓危象※※

指高血壓病患者在短期內(nèi)血壓顯著升高，并出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力含糊等）和交感神經(jīng)活性亢進(jìn)及循環(huán)兒茶酚胺過多癥狀（心悸、煩躁、多汗等）。

發(fā)生機(jī)制：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)、循環(huán)兒茶酚胺過多。

臨床特征：發(fā)作短暫（血壓控制后可快速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)）。

高血壓病病人的護(hù)理第29頁

2、高血壓腦病※※

指在血壓突然或短期內(nèi)顯著升高同時(shí)，發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙→腦水腫、顱內(nèi)壓增高→中樞神經(jīng)功效障礙臨床征象。

發(fā)生機(jī)制：過高血壓突破腦血管本身調(diào)整能力，造成腦灌注過多，液體經(jīng)血腦屏障漏出到血管周圍腦組織造成腦水腫。

臨床特征：嚴(yán)重頭痛、嘔吐和神志改變（輕者可僅有煩躁、意識(shí)含糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷等）。

高血壓病病人的護(hù)理第30頁

試驗(yàn)室檢驗(yàn)

目標(biāo)：

明確病因；

評(píng)定病情（包含靶器官損害情況和有沒有心血管危險(xiǎn)原因）。

高血壓病病人的護(hù)理第31頁

（一）常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1、常規(guī)；

2、器械檢驗(yàn)；

3、生化檢驗(yàn)：脂質(zhì)代謝異常、血糖及血尿酸代謝異?？赡芘c原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制有一定內(nèi)在聯(lián)絡(luò)。

4、眼底檢驗(yàn)，等。

高血壓病病人的護(hù)理第32頁（二）特殊檢驗(yàn)

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（AmbulatoryBloodPressureMonitoring，ABPM）、四肢血壓、IMT、血漿腎素活性測定、葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、血清胰島素濃度測定等。

高血壓病病人的護(hù)理第33頁怎樣診療高血壓?。扛哐獕翰〔∪说淖o(hù)理第34頁血壓定義與分類《中國高血壓防治指南》（年修訂版）類別SBP（mmHg）DBP（mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120－13980－89高血壓≥140≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140－15990－992級(jí)高血壓（中度）160－179100－1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90

中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生部心血管病防治研究中心高血壓聯(lián)盟（中國）高血壓病病人的護(hù)理第35頁高血壓分級(jí)※理想血壓<120/80I級(jí)140~159/90~99II級(jí)160~179/100~109III級(jí)≥180/110正常高值130~139/85~89高血壓病病人的護(hù)理第36頁血壓值確實(shí)認(rèn)：

以非藥品狀態(tài)下、非同一日、二次或二次以上重復(fù)血壓測定之平均值為準(zhǔn)。高血壓病病人的護(hù)理第37頁

危險(xiǎn)度分層：

是對(duì)高血壓患者病情全方面評(píng)價(jià)，也是明確治療目標(biāo)（不但要有效降壓，還要考慮危險(xiǎn)原因及靶器官損害預(yù)防和逆轉(zhuǎn)）及預(yù)后判斷基礎(chǔ)。

依據(jù)：心血管疾病危險(xiǎn)原因；

靶器官損害及合并臨床疾病。高血壓病病人的護(hù)理第38頁高血壓危險(xiǎn)度分層低危中危高危極高危10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%高血壓病病人的護(hù)理第39頁SBP和DBP水平（1－3級(jí)）年紀(jì)（男＞55歲，女＞65歲）吸煙血脂異常（mmol/L）：TC≥5.7或LDL-C＞3.6或HDL-C＜1.0早發(fā)心血管疾病家族史一級(jí)親屬，發(fā)病年紀(jì)＜50歲腹型肥胖：腰圍(cm)≥85(M)、80(F)或肥胖：BMI≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏CRP≥3mg/L或CRP≥10mg/L

LVHECGUCG：LVMI(g/m2)胸片動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲表現(xiàn)血清Cr輕度↑M:115-133umol/LF:107-124umol/L微量白蛋白尿尿白蛋白30－300mg/24h白蛋白／肌酐比：M≥22mg/gF≥31mg/g影響預(yù)后原因（I）《中國高血壓防治指南》（年修訂版）TOD心血管病危險(xiǎn)原因高血壓病病人的護(hù)理第40頁空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖＞11.1mmol/L3、糖尿病

腦血管疾?。?/p>

中風(fēng)（缺血性／出血性）、TIA心臟疾病：

心肌梗死史、心絞痛冠脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病：

糖尿病腎病腎功效損害（umol/L）（Cr：M＞133，F(xiàn)＞124)蛋白尿（＞300mg/24h)外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：

出血或滲出,視乳頭水腫4、ACC影響預(yù)后原因（II）《中國高血壓防治指南》（年修訂版）高血壓病病人的護(hù)理第41頁

診療和判別診療

高血壓確實(shí)定并不難，但需注意三個(gè)問題：

（1）高血壓確實(shí)定（血壓準(zhǔn)確測定）；

（2）危險(xiǎn)分層；

（3）高血壓性質(zhì)（或原因）確實(shí)定（判別診療）：是原發(fā)性還是繼發(fā)性（即：診療原發(fā)性高血壓時(shí)需首先與繼發(fā)性高血壓相判別，排除繼發(fā)性者方可診療）。

高血壓病病人的護(hù)理第42頁診療高血壓血壓水平：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg高血壓病病人的護(hù)理第43頁高血壓病怎樣治療？高血壓病病人的護(hù)理第44頁

治療

一、目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

目標(biāo)：降低高血壓患者靶器官損害發(fā)生率、以及由此造成致死率和致殘率。高血壓病病人的護(hù)理第45頁

治療

標(biāo)準(zhǔn)：※1、改進(jìn)生活方式：減重限鹽、脂、酒補(bǔ)鈣、鉀增加運(yùn)動(dòng)高血壓病病人的護(hù)理第46頁

改進(jìn)生活方式（高血壓治療基石）

１、合理膳食（長久堅(jiān)持）:

◆低鹽（≤6g/d）；

◆低脂（食用油20-25g，總脂肪＜總熱量25%，其中飽和脂肪＜10%）；

◆低糖；

◆限制飲酒（男≤20-30g，女≤15-20g）；

◆適量蛋白（肉類50-100g、魚蝦類50g、蛋類3-4個(gè)/周、奶類250g）；

◆多吃蔬菜（400-500g）水果（100g），攝入足量鉀、鎂、鈣。

高血壓病病人的護(hù)理第47頁２、減輕體重：

保持BMI在20-24。

限制天天熱量攝入、輔以適當(dāng)體育活動(dòng)。同時(shí)限鈉效果更加好。

３、運(yùn)動(dòng)：

可使交感神經(jīng)活性降低。

４、其它：

心理、情緒、戒煙、文體及社交活動(dòng)等。高血壓病病人的護(hù)理第48頁

治療

標(biāo)準(zhǔn)：※2、血壓控制目標(biāo)值(單位:mmHg）：

普通人群：＜140／90

合并糖尿病或慢性腎病者：＜130／80

老年ISH：SBP140～15065～70＜DBP＜90高血壓病病人的護(hù)理第49頁

治療

標(biāo)準(zhǔn)：3、合理選取降壓藥品，依據(jù)危險(xiǎn)分層確定降壓藥品治療時(shí)機(jī)和力度高血壓病病人的護(hù)理第50頁

二、降壓藥品治療

（一）種類：五大類

◆利尿劑

◆β受體阻滯劑

◆鈣通道拮抗劑（CCB）

◆血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

◆血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（ARB）高血壓病病人的護(hù)理第51頁1、β受體阻滯劑

主要是選擇性β1受體阻滯劑。

機(jī)制：減慢心率、（減低心肌收縮力）→心排量↓；

交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放降低；

抑制RAAS。

交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素低抗（IR）高血壓病病人的護(hù)理第52頁適合用于各種不一樣嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快中青年患者、或合并心絞痛患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。高血壓病病人的護(hù)理第53頁

副作用：甘油三酯增高;HDL-C降低;胰島素抵抗;支氣管痙攣;末梢循環(huán)障礙;乏力,等。

不宜使用情況：嚴(yán)重而難以控制CHF;支氣管哮喘;糖尿病;SSS;嚴(yán)重AVB;外周動(dòng)脈疾病等。高血壓病病人的護(hù)理第54頁2、利尿劑

機(jī)制：減低細(xì)胞外液容量→CO降低；

利鈉作用；

降低外周血管阻力。

種類：噻嗪類：痛風(fēng)患者禁用。

保鉀類：腎功效不全者禁用。

袢利尿劑：注意電解質(zhì)紊亂。

吲達(dá)帕胺類：兼有利尿及擴(kuò)血管作用。

在噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑中，噻嗪類是最慣用。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素低抗（IR）高血壓病病人的護(hù)理第55頁適合用于輕、中度高血壓。禁用于痛風(fēng)患者。高血壓病病人的護(hù)理第56頁不良作用：

各種代謝副作用（如失鉀、失鎂、高尿酸、高血鈣、高膽固醇、糖耐量減低、低血鈉等）。

尤其推薦：螺內(nèi)酯。

高血壓病病人的護(hù)理第57頁3（1）、ACEI

機(jī)制：阻斷血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶作用。

抑制激肽酶Ⅱ→體內(nèi)緩激肽↑→PGI2、NO等增加。

同時(shí)限制鈉鹽攝入、或使用利尿劑可增強(qiáng)其降壓效果。

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚、胰島素抵抗患者降壓效果很好。

交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素低抗（IR）高血壓病病人的護(hù)理第58頁副作用：咳嗽（突出副作用，發(fā)生率10-20%，停藥后可消失,與緩激肽降解受阻而作用于呼吸道相關(guān)）、皮疹、味覺異常等。

禁用于：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄。

雖有保護(hù)腎功效作用，但腎功效不全者或腎血管性高血壓者應(yīng)慎用。高血壓病病人的護(hù)理第59頁3（2）、ARB：

更充分有效地阻斷RAAS。

特點(diǎn)：不引發(fā)咳嗽反應(yīng)。

交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素低抗（IR）高血壓病病人的護(hù)理第60頁突出優(yōu)點(diǎn)：對(duì)代謝影響呈正性；對(duì)胰島素抵抗也有良好作用。

突出缺點(diǎn)：體位性低血壓；耐藥性。

高血壓病病人的護(hù)理第61頁4、CCB

機(jī)制：阻滯Ca++L型通道，抑制血管平滑肌和心肌Ca++內(nèi)流而使心肌收縮力下降、血管平滑肌松弛→血壓下降。

種類：

維拉帕米(抑制血管平滑肌)；

地爾硫卓(抑制心肌收縮力、抑制心肌自律性和傳導(dǎo)性)。

二氫吡啶類(以抑制血管平滑肌為主)。

特點(diǎn)：降壓效果好、不良反應(yīng)（交感激活、RAAS激活）輕微、對(duì)代謝影響呈中性。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素低抗（IR）高血壓病病人的護(hù)理第62頁交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素低抗（IR）5、綜合治理高血壓病病人的護(hù)理第63頁（二）藥品治療方案單藥治療聯(lián)合治療（≥160／100mmHg):推薦兩兩聯(lián)合方案有—N＋BN＋ACEI或（ARB）CCB＋BCCB＋ACEI（ARB），等三種或以上聯(lián)合在兩兩聯(lián)合基礎(chǔ)上必須包含利尿劑（除非有禁忌癥）。高血壓病病人的護(hù)理第64頁兩種聯(lián)合方式：按需劑量配比處方(表達(dá)個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn))固定劑量配比處方(提升治療依從性)利尿劑ACEICCB阻滯劑ARB阻滯劑年歐洲高血壓治療指南高血壓病病人的護(hù)理第65頁對(duì)高血壓病人如何進(jìn)行護(hù)理?高血壓病病人的護(hù)理第66頁

慣用護(hù)理診療/問題

疼痛：頭痛有受傷危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：高血壓急癥

高血壓病病人的護(hù)理第67頁疼痛：頭痛

與血壓升高相關(guān)休息與活動(dòng)降低引發(fā)或加重頭痛原因指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)用藥護(hù)理高血壓病病人的護(hù)理第68頁藥品不良反應(yīng)觀察利尿劑主要不良反應(yīng)是乏力、尿量增多，使用噻嗪類和泮利尿