常用護理診斷與護理措施

營養(yǎng)失調：

一、營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關

護理措施：

1、喂食前仔細評估病人反應是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；

1、準備好有效的吸引裝置；

2、使病員處于正確的體位；

3、對病人進行健康教育和指導。

二、營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與獲得食物困難或無能力獲得食物有關

護理措施：

1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食。

2、指導病人進食易消化的優(yōu)質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；

3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲；

4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。

體液不足：

一、體液不足：與攝入減少有關

護理措施：

1、如有咽、口疼痛時，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；

2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量；、

3、進行健康教育，告知病人與家屬在運動、發(fā)熱、感染和高溫時攝入一定量的水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。

二、體液不足：與體液丟失過多有關

護理措施：

1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動脈處放置冰袋降溫；

2、針對消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經(jīng)常給予口腔護理；

3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)境中或過多運動；在炎熱天氣中增加液體攝入；

4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補體液過多：

一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調節(jié)機制失調有關

二、體液過多——與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關

護理措施：

1、了解水腫原因，給予對癥治療；

2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染

3、補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；

4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質，以免發(fā)生水、電解質失衡；

5、針對下垂性靜脈淤血，鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰時禁忌）；

6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；

7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；

8、進行健康教育，用藥指導。

清理呼吸道無效：

清理呼吸道無效相關因素：氣道痙攣；分泌物過多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無力；咳嗽無效或不敢咳嗽。

護理措施：

1、對于不能保持合適體位的患者應經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；

2、對于無效咳嗽者，指導病員有效的咳嗽方法；

3、痰液粘稠者保持每日充分的水分攝入，保持空氣有足夠的濕度；

4、昏迷患者在聽到喉頭痰鳴音時應及時吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時動作要快，不能長時間刺激病員，防止窒息。

氣體交換受損：

氣體交換受損相關因素：心肺功能不全、肺部疾患導致呼吸面積減少、肺順應性降低有關

護理措施：

1、對于排痰困難的病員教會病員合適的咳嗽方法，鼓勵病員每日練習；

2、呼吸困難的病員指導病員端坐呼吸；

3、健康教育：向病員說明呼吸技術的知識，疾病相關知識以及常用藥物例如吸入藥物的使活動無耐力

活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關

護理措施：

1、教育病人改變活動方式以調整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應停止活動；

2、監(jiān)測病人對活動的反應并交給病人自我監(jiān)測的技術；

3、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

知識缺乏

缺乏特定內(nèi)容知識

護理措施：

1、病人入院時仔細介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護人員；

2、解釋所采取的治療方法，強調積極正面的效果；

3、在對病人的護理過程中，，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習慣；

4、必要時重新給予口頭介紹；

5、針對病人疾病給予相關指導，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護理用。液計劃，維持水電解質平衡 臨床常用的十八個護理診斷

2008.7.30下載

常見護理診斷

一、知識缺乏（特定的）

定義：個體缺乏與某種特定內(nèi)容有關的認知方面的知識

診斷依據(jù)：

(1)主訴缺乏有關知識和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對目前健康狀態(tài)有不正確的認識和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護人員的要求和指導；(4)不能正確地對待各項檢查、化驗結果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識而引起的心理反應，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動、躁狂等。

相關因素：(1)對醫(yī)療護理方面的新理論、新知識、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；(2)知識水平限制或智能低下，無法理解和接受知識；(3)學習積極性差，對獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息；(5)文化和語言障礙，影響信息的獲取。

二、疼痛（pain)

定義：個體處于嚴重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài)

診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防衛(wèi)性和保護性行為；(5)注意力集中于自我，注意范圍變窄（遠離社交接觸，對時間感知改變，思維過程改變）；

肌張力改變

[1、2為必要依據(jù)]

相關因素：(1)生物的、化學的、物理的損傷因素；(2)心理因素.

三、焦慮(anxiety)

定義：個體因某種非特異的和不明確的因素而引起的一種模糊的憂慮不適感。

診斷依據(jù)：(1)緊張、憂郁、無助感、自卑、退縮、缺乏自信、神經(jīng)質、恐懼、易怒、心神不寧、過度興奮、容易激動、缺乏主動性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部緊張、聲音發(fā)顫、心率加快、血壓升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對外界事物不關心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕性增強。

相關因素：(1)有關生命的各種因素（食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄等）的沖突；(2)自我概念的威脅（社會地位、事業(yè)、財物、道德倫理等）；(3)健康的威脅；(4)死亡的威脅；(5)親朋好友離別、失去的威脅；

環(huán)境、人際關系的威脅；(7)安全的威脅；

需要未得到滿足。

四、活動無耐力

定義：個體在進行必需的或希望的日常活動時，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動后有異常的反應，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。

相十、清理呼吸道無效

定義：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)咳嗽無效或不咳嗽；(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。

[1、2為必要依據(jù)]

相關因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質虛弱、疲乏而無力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱；

藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認知障礙。

十一、睡眠型態(tài)紊亂

定義：個體因睡眠時間和/或睡眠質量發(fā)生改變，而引起了不適或干擾了期望的生活方式。

診斷依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)（早睡、睡眠中斷）；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。[1、2為必要依據(jù)]

相關因素：(1)

疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應激；(3)工作、生活、學習負荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。

十二、氣體交換受損

定義：個體處于在肺泡和肺毛細血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識障礙等。

[1、2為必要依據(jù)]

相關因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質減少；

血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足。

十三、有皮膚完整性受損的危險

定義：個體的皮膚處于受損害的危險狀態(tài)。

診斷依據(jù)

有下述危險因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機械因素；(3)化學因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙；

軀體活動障礙；(7)環(huán)境潮濕；

大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。

相關因素：同診斷依據(jù)中的危險因素。

十四、便秘

定義：個體處于正常排便習慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。

診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時費力；(4)腸蠕動減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感；

腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊；

其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。

[1、2為必要依據(jù)]

相關因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）；

害怕排便時疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠；

神經(jīng)性疾病致感覺運動障礙；(9)代謝障礙；(10)應激事件致情緒不穩(wěn)定。

十五、軀體移動障礙

定義：個體處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動，包括床上活動、移動和行走；(2)移動受到強制性約束，如醫(yī)囑限制活動，因牽引或石膏固定而不能移動；(3)肌肉萎縮或無力或控制能力下降；(4)活動的范圍受限；(5)對試圖移動猶豫不決；

活動的協(xié)調功能障礙。

[1、2為必要依據(jù)]

相關因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認知受損；(4)神經(jīng)肌肉受損；(5)肌肉骨骼損傷；

嚴重的抑郁、焦慮。

十六、皮膚完整性受損

定義：個體的皮膚處于受損的狀態(tài)

診斷依據(jù)：(1)表皮破損；(2)皮膚各層破損。

相關因素：(1)疾病因素，如某些風濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出血性疾病、營養(yǎng)不良、肥胖、水腫、脫水、皮膚病等；(2)化學性損傷，如排泄物、分泌物、藥物及其他有害物質；(3)溫度性損傷，如燙傷、燒傷、凍傷；(4

)機械性損傷，如擠壓傷、牽拉傷、擦傷、刀割傷；(5)放射性損傷，如接受放射治療；

醫(yī)療操作損傷，如手術切口、插管、穿刺等；(7)其他損傷，如蟲咬傷、電擊傷