醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記1、準(zhǔn)確敘述醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄的意義2、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄原則及管理要求。3、準(zhǔn)確敘述醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)。4、準(zhǔn)確陳述病區(qū)交班報(bào)告書寫順序及要求。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄理解1、描述并解釋下列概念長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑2、正確區(qū)分醫(yī)囑的種類應(yīng)用1、根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。2、運(yùn)用本章所學(xué)的知識(shí)，準(zhǔn)確書寫特殊護(hù)理記錄單、病區(qū)交班報(bào)告。3、結(jié)合臨床實(shí)踐，完成一份完整的護(hù)理病歷。課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求五、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容病歷護(hù)理記錄單醫(yī)囑本護(hù)士交班報(bào)告護(hù)理病例二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義信息患者信息提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù)三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求及時(shí)準(zhǔn)確完整簡明扼要清晰四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長期保存。病區(qū)交班報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄病程記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單醫(yī)囑單體溫單第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病室（交班）報(bào)告六、護(hù)理病歷一、體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面一、體溫單眉欄填寫－用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號(hào)及日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目。－填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。－“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦摗⒅痦?xiàng)填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。一、體溫單－用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。。一、體溫單體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制－口溫為藍(lán)“●”，腋溫為藍(lán)“x”，肛溫為藍(lán)“O”－相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可不連接。－如體溫不升，與35℃線處劃一藍(lán)“●”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。一、體溫單40~42℃之間填寫－用紅鋼筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制一、體溫單－物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，應(yīng)重測體溫。重測的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用藍(lán)線與降溫前溫度相連。－體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實(shí))一、體溫單－若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測量體溫的，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。－需每兩小時(shí)測一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上一、體溫喬單脈搏曲欺線的繪零制－用紅“●”表示，拔相鄰脈炸搏用紅用線相連頑，－將實(shí)際輸測量的脈角率或心率段，用紅筆繪制于肉體溫單刻相應(yīng)時(shí)緒間格內(nèi)哥，相鄰宰脈率或利心率以紅線相連，相唐同兩次脈嶼率或心率躲間可不連渡線－脈搏落與體溫釋重疊時(shí)在，先劃醉體溫符間號(hào)，再鉛用紅筆旱在體溫修符號(hào)外館劃“O”－脈搏欲短絀時(shí)烈，心率典用紅“O”表示，相繞鄰心率用松紅線相連令，在脈搏盟和心率兩百曲線間用填紅筆劃直懶線填滿。用于記戀錄患者祝的體溫想、脈搏戒、呼吸滿及其他筋情況。三測單的遇繪制內(nèi)容結(jié)箏構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪江制區(qū)底欄以中南醫(yī)歐院為例填寫眉雖欄項(xiàng)目中南醫(yī)如院張三心內(nèi)科5床201茶0-1炮2-2野96875包36201敢0-1或2-2臘930312011胖-01-賴01232345671住院住魔到哪天奴就寫到糕哪天為根止如果是出甜現(xiàn)轉(zhuǎn)月填質(zhì)寫月-日每一頁紅第一天栗必須有蹈年月日手術(shù)當(dāng)適天用紅估墨水筆掏在40℃以上相應(yīng)燈時(shí)間欄內(nèi)莊填寫手術(shù)墊。手術(shù)次匙日開始記挑數(shù)，連續(xù)蓄填寫14天。手術(shù)23手術(shù)2三測單襲繪制41140℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不部寫時(shí)間外稅，其余均舊應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)掉間，要捆求具體變到小時(shí)宇和分鐘叛。該時(shí)努間用漢笛字書寫菜。一律用紅墨水筆縱向頂貨格填寫填寫的內(nèi)折容：入院航、出院、膛轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分壺娩、死遵亡等。入院八唱時(shí)二十俗分分娩二襪十時(shí)十韻三分轉(zhuǎn)外科旋九時(shí)二翻十分出院十制五時(shí)三油十分手術(shù)舉例：某夕病人在早舒上8：20入院三測單繪新制體溫的繪優(yōu)制①體溫每格壓為0.1承℃，用藍(lán)筆家繪畫，口則溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次埋體溫之間輕用藍(lán)墨水綿筆連線③高熱物珠理降溫抽措施實(shí)忍施后，待一般30m斜in后測體溫湊，以“”表示，設(shè)并用紅虛線與降溫省前的溫?zé)认噙B章，下一樣次體溫往應(yīng)與降鈴溫前的參溫度相叼連。三測單繪朝制體溫的繪番制④體溫不調(diào)升者，要用藍(lán)墨獸水筆在35℃以下頂機(jī)格用瞎表示三測單繪偉制脈搏的保繪制①每小格處為2次/mi懷n②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，屑相鄰脈捏搏用紅線相連③體溫與像脈搏重腎疊時(shí)，饑在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在類肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短刪絀時(shí)，社以“”表示心率詞，“”表示脈拘搏,兩者之間吉用紅色直線填滿5格10次/min三測單繪睡制呼吸的擇繪制記錄患喇者自主彼呼吸的守次數(shù)，缺用藍(lán)色牢數(shù)字記蠅錄，相質(zhì)鄰兩次卵上下錯(cuò)但開。1818182022如患者的類呼吸為輔驕助呼吸，赤用“A”記錄AAA三測單蜜繪制大、小便碎的記錄大、小驅(qū)便以24小時(shí)為乒單位記錄，膊用藍(lán)筆韻填寫在驅(qū)三測單爐相應(yīng)的撐欄內(nèi)⑴小便用“次數(shù)”表示，小裂便未解用“0”表示，小僵便失禁用“*”表示。60＊⑵大便已解訪填寫次數(shù)忘，未解填虛寫“0”，大便拐失禁和游假肛，內(nèi)均用“*”表示⑶灌腸用“E”表示。①“0/E”表示灌仍腸后無鴨大便；②“1/E”表示灌腸耍后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸館前有1次大便、承灌腸后又劈燕有2次大便豬。120＊71，1/E三測單繪披制體重、BP、出入量牙等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110哨/85因病情不計(jì)能測量體陶重時(shí)，分剪別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT三測單繪擇制體溫、博脈搏、貝呼吸應(yīng)虹同步測爪量并記合錄1820202218三測單繪狹制一、體芹溫單呼吸曲線紅的繪制－呼吸羅用藍(lán)“●”－將實(shí)貴際測量拖的呼吸策次數(shù)，籍用藍(lán)筆繪制于體逆溫單相應(yīng)屠時(shí)間格內(nèi)和，相鄰的妻呼吸用藍(lán)線相連，褲在相同忌兩次呼塔吸間可拉不連線－呼吸普與脈搏躲重疊時(shí)取，先劃魚呼吸藍(lán)“●”，再用州紅筆在射其外劃勺紅圈“O”－呼吸不仿作常規(guī)測禽試，特殊累需要時(shí)遵尖醫(yī)囑執(zhí)行一、體吧溫單底欄填燭寫－用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)惑據(jù)用阿拉栽伯?dāng)?shù)字記府錄，免寫拼計(jì)量單位－大便越次數(shù)：名記前一逐日的大恐便次數(shù)授，未解鵝大便記“0”，大便失板禁記“※”，灌腸盤符號(hào)用“E”表示，12/E－尿量：閑記前一日適的總量－出入伙量：記決前一日形的出、憲入總量漲，分子浪為出量甩，分母啞為入量一、體記溫單體重：備以Kg計(jì)算填預(yù)寫，新見入院應(yīng)裹記，每葡周記錄跟一次血壓：稠以mmHg老(kPa尿)計(jì)算填入粒，新入院嬌病人記錄美，住院病讓人每周至路少記錄一織次，一日本內(nèi)連續(xù)測粒量血壓，今則上午寫跌在前半格癥內(nèi)，下午停寫在后半餐格內(nèi)，術(shù)搬前血壓寫閑在前面，拉術(shù)后血壓贈(zèng)寫在后面姑。其他：作扇為機(jī)動(dòng)，圖根據(jù)病情時(shí)需要進(jìn)行棵填寫頁碼：用件藍(lán)鋼筆逐麻頁填寫二、醫(yī)囑服單醫(yī)囑（phys肅icia煎n’s名orde于r）：是醫(yī)生根弓據(jù)病人病底情的需要郊擬定的書奶面囑咐，娃由醫(yī)護(hù)人暖員共同執(zhí)混行。醫(yī)囑單取是醫(yī)生走直接開抗寫醫(yī)囑恭所用，泳也是護(hù)蹈士執(zhí)行猾醫(yī)囑的策依據(jù)。包括：日期、饑時(shí)間、北患者姓寺名、床寸號(hào)、護(hù)站理常規(guī)尺、護(hù)理級(jí)別、飲食、嫌體位、藥嫂物、各種誕治療、檢痛查、術(shù)前網(wǎng)準(zhǔn)備及醫(yī)援生、護(hù)士宴的簽名。宣藥物應(yīng)注豪明劑量、用藥途徑炸、時(shí)間（或次數(shù)中）分級(jí)護(hù)理護(hù)理級(jí)別適用對(duì)象護(hù)理內(nèi)容特級(jí)護(hù)理病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救①安排專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄③備好急救所需藥品和用物④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全一級(jí)護(hù)理病情危重，需絕對(duì)臥床休息①每15-30min巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄③做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要二級(jí)護(hù)理病情較重，生活不能自理①每1-2h巡視病人一次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要三級(jí)護(hù)理病情較輕，生活能基本自理①每日巡視病人2次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足病人身心需要醫(yī)院常督用的外哭文縮寫霉及中文適意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯sos需要時(shí)（限用一次）bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時(shí)tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am,AM上午ac飯前hs臨睡前pm,PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點(diǎn)po口服qd每日一次12mn午夜12點(diǎn)DC停止醫(yī)囑單琴的處理鳥方法概念根據(jù)患者椒病情需要愈擬定的治療、涌檢查等計(jì)盛劃的書面囑殺咐是護(hù)士執(zhí)虜行治療等淚工作的重要臂依據(jù)也是操作伯前后查核弄的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：鑰日期、詞時(shí)間、替床號(hào)、姓名甜、護(hù)理常屋規(guī)、護(hù)理級(jí)別呼、飲食、暈臥位、藥物劑晃量及用姑法、各幻玉種檢查、治傍療、醫(yī)生庸和護(hù)士的簽名杠。

長期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

備用醫(yī)囑護(hù)士簽歉名馬蘭李麗劉鳳青霉素80萬imq乘6h9:0孕0201堵1-0甚5-0框3馬蘭李麗劉鳳維生素B110公mgti撥d9:0被02011柳-05-嶼02‥‥‥維生素E0.1噴tid‥‥‥‥‥測BP、pq6h‥‥劉鳳9:0工011-0翅6‥‥‥流質(zhì)‥‥‥‥‥病重‥‥‥‥‥二級(jí)護(hù)則理‥‥馬蘭李麗劉鳳內(nèi)科常豈規(guī)護(hù)理9:002011轟-05-晨02執(zhí)行時(shí)炭間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停熔止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽宅名醫(yī)囑內(nèi)容開光始長期醫(yī)囑責(zé)單姓名陳挖敏百病區(qū)柴內(nèi)科網(wǎng)床號(hào)5床暮住院魂號(hào)2007骨0578長期醫(yī)囑有效時(shí)逐間在24h以上至顧醫(yī)囑停難止。當(dāng)盛醫(yī)生注臭明停止輝時(shí)間后楚醫(yī)囑失縣效。護(hù)士簽蔽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110橡mgti泉d9:00201須1-0南5-0樹2‥‥‥維生素E0.1白tid‥‥‥‥‥測BP、pq6h‥‥劉鳳9:0005-0輛4‥‥‥流質(zhì)青劑霉素80萬imq溉6h‥‥‥‥‥病重‥‥‥‥‥二級(jí)護(hù)理‥‥馬蘭李麗劉鳳內(nèi)科常規(guī)凱護(hù)理9:002011良-05-罰02執(zhí)行時(shí)擇間醫(yī)師簽愧名時(shí)間日期時(shí)間日期停暖止核對(duì)者護(hù)士簽春名醫(yī)師簽夏名醫(yī)囑內(nèi)浙容開專始長期醫(yī)囑身單姓名悶陳敏粱病駕區(qū)內(nèi)映科屠床室號(hào)5床臉住院老號(hào)2007勒0578護(hù)士將長睛期醫(yī)囑欄篩內(nèi)的醫(yī)囑錦分別轉(zhuǎn)抄響至各種執(zhí)傅行單上(如服藥淘單、注衰射單、懇治療單玻、飲食疲單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號(hào)

30

流質(zhì)青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在附醫(yī)囑單上捕簽全名臨時(shí)醫(yī)萌囑單姓名陳甘敏困病區(qū)鵝內(nèi)科命床號(hào)5床我住院皇號(hào)2007毒0578時(shí)間日嗽期張平胡麗X線胸片9:0析0201搬1-0撲5-0泊2‥‥心電圖‥‥‥‥小便常脫規(guī)‥‥‥‥大便常規(guī)‥‥‥‥血常規(guī)‥‥‥‥明晨抽血耐測k‥‥‥‥安定10mg愿imso貝s‥‥‥阿托品0.5輸mgi籃mst‥‥胡麗‥青霉素霧皮試（沖）9:0咬02011帝-05-裝02執(zhí)行者炎簽名執(zhí)行時(shí)疑間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)萍囑橫內(nèi)擺容開陜始臨時(shí)醫(yī)市囑有效時(shí)間枕在24h內(nèi)，應(yīng)在餃短時(shí)間內(nèi)勁執(zhí)行，一椅般只執(zhí)行味一次。張平‥9:00二、醫(yī)囑汁單醫(yī)囑的滔種類－長期醫(yī)固囑：有效時(shí)辦間在24小時(shí)以脖上，至惡醫(yī)生注綱明停止稀后醫(yī)囑仔方才失起效。－臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)賤間在24小時(shí)內(nèi)，瓶應(yīng)在短時(shí)療間內(nèi)執(zhí)行鈴，一般只斗執(zhí)行一次枕。二、醫(yī)染囑單醫(yī)囑的種獨(dú)類－備用醫(yī)轎囑：根據(jù)病喊情需要分帖為長期備急用醫(yī)囑和郊臨時(shí)備用稱醫(yī)囑兩種紙。(1)長期備用礙醫(yī)囑：指鮮有效時(shí)間抖在24h以上，必甩要時(shí)用，末兩次執(zhí)行細(xì)之間有時(shí)擺間間隔，帶由醫(yī)生注艷明停止日奪期后方失煩效。如prn。(2)臨時(shí)備罵用醫(yī)囑浸：指自黑醫(yī)生開泊寫醫(yī)囑鋤起12h內(nèi)有效缺，必要溪時(shí)用，片過期未喜執(zhí)行則販?zhǔn)АＬ呷鐂os。二、醫(yī)溫囑單長期醫(yī)下囑的處商理方法－醫(yī)生開偵寫長期醫(yī)伯囑于長期昂醫(yī)囑單上例，注明日續(xù)期和時(shí)間瞇，并簽上傲全名。－護(hù)士將嬌長期醫(yī)囑瓜單上的醫(yī)訂囑分別轉(zhuǎn)康抄至各種資執(zhí)行卡上辭，轉(zhuǎn)抄時(shí)光須注明執(zhí)蠢行的具體決時(shí)間并簽周全名。定丘期執(zhí)行的橋長期醫(yī)囑遵應(yīng)在執(zhí)行咽卡上注明標(biāo)具體的執(zhí)鹽行時(shí)間。－護(hù)士會(huì)執(zhí)行長忌期醫(yī)囑座后應(yīng)在考長期醫(yī)街囑執(zhí)行陷單上注窩明執(zhí)行罩的時(shí)間失，并簽汽全名。－若使用埋序號(hào)式長興期醫(yī)囑執(zhí)鞠行單，務(wù)未必保證長撤期醫(yī)囑執(zhí)介行單上的饞序號(hào)與長被期醫(yī)囑序雁號(hào)對(duì)應(yīng)，弦與執(zhí)行醫(yī)表囑的內(nèi)容挨相一致。二、醫(yī)摸囑單臨時(shí)醫(yī)囑腸處理－醫(yī)生開量寫臨時(shí)醫(yī)冠囑于臨時(shí)衛(wèi)醫(yī)囑單上毒，注明日慌期和時(shí)間桑，并簽上戀全名。－需立即拖執(zhí)行的醫(yī)績囑，護(hù)士移執(zhí)行后，磚必須注明柄執(zhí)行時(shí)間奔并簽上全步名。－有限定若執(zhí)行時(shí)間原的臨時(shí)醫(yī)雷囑，護(hù)士沖應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)鑰抄至臨時(shí)華治療本或丟交班記錄斜本上。會(huì)滿診、手術(shù)殘、檢查等手各種申請(qǐng)拒單應(yīng)及時(shí)哄送到相應(yīng)桌科室。二、醫(yī)仰囑單備用醫(yī)囑糊的處理方閉法－長期毀備用醫(yī)福囑：由賽醫(yī)生開賤寫在長宇期醫(yī)囑蹦單上，歷必須注值明執(zhí)行鈔時(shí)間。窩護(hù)士每叢次執(zhí)行快后，在驚臨時(shí)醫(yī)惹囑單內(nèi)悼記錄執(zhí)魯行時(shí)間幣并簽全壩名，以冬供下一霧班參考忙。－臨時(shí)腹備用醫(yī)杯囑：由泊醫(yī)生開膛寫在臨匙時(shí)醫(yī)囑睜單上，12h內(nèi)有效軟。若過肢時(shí)未執(zhí)稍行，則穴由護(hù)士臟用紅筆叫在該項(xiàng)獨(dú)醫(yī)囑欄附內(nèi)寫“未用”二字。二、醫(yī)囑疑單停止醫(yī)教囑處理－把相浙應(yīng)執(zhí)行膊單上的男有關(guān)項(xiàng)夕目注銷錯(cuò)，同時(shí)紀(jì)注明停撤止日期飲和時(shí)間－在醫(yī)囑炸單原醫(yī)囑份后，填寫室停止日期冷、時(shí)間，歸最后在執(zhí)編行者欄內(nèi)今簽全名二、醫(yī)囑舌單重整醫(yī)談囑處理那：凡長期昆醫(yī)囑單敏超過3張，或森醫(yī)囑調(diào)渣整項(xiàng)目死較多時(shí)上需重整優(yōu)醫(yī)囑。－由醫(yī)娛生在原蓬醫(yī)囑最肌后一行睬下面劃絹一紅橫早線，在動(dòng)紅線下止用紅筆管寫“重整醫(yī)囑”，再將土紅線以厭上有效它的長期勒醫(yī)囑，飛按原日融期、時(shí)杠間的排著列順序給抄于紅皺線下。解抄錄完火畢核對(duì)睡無誤后糠簽上全踐名。－當(dāng)患者符手術(shù)、分塞娩、或轉(zhuǎn)拉科后，也搶需重整醫(yī)匪囑，即由仗醫(yī)生在原系醫(yī)囑最后柳一項(xiàng)下面踩劃一紅橫葵線，并在棋其下用紅向筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)留囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后出再開寫新吧醫(yī)囑，紅掉線以上的倒醫(yī)囑自行液停止。－醫(yī)生重愧整醫(yī)囑后漫，由當(dāng)班綠護(hù)士核對(duì)月無誤后在湯整理之后倒的有效醫(yī)矩囑執(zhí)行者首欄內(nèi)簽上簽全名。二、醫(yī)逼囑單注意事項(xiàng)－醫(yī)囑己必須經(jīng)線醫(yī)生簽飯名后才芒有效，折一般不蠟執(zhí)行口貍頭醫(yī)囑－處理擊醫(yī)囑時(shí)悼，應(yīng)先除急后緩領(lǐng)，即先饑執(zhí)行臨刻時(shí)醫(yī)囑危，再執(zhí)我行長期陶醫(yī)囑－對(duì)有攏疑問的較醫(yī)囑應(yīng)國查詢清佩楚后執(zhí)浮行－醫(yī)囑需得每班、每刻日核對(duì)，矛每周總查美對(duì)，查對(duì)要后簽全名二、醫(yī)囑勵(lì)單－凡需要賭下一班執(zhí)筋行的臨時(shí)蜂醫(yī)囑要交刃班，并在劍護(hù)士交班篩記錄上注受明－凡是寫浸在醫(yī)囑本熔上而又不堪需執(zhí)行的觸醫(yī)囑,不得貼旅蓋、涂孔改，應(yīng)放由醫(yī)生汁在該項(xiàng)趣醫(yī)囑欄幕內(nèi)用紅豈筆寫“取消”，并在偷醫(yī)囑后雷用藍(lán)鋼批筆簽全慮名三、出入輝液量記錄繪單常用于休撕克、大面卵積燒傷、饑大手術(shù)后薯或心臟病糖、腎臟疾圈病、肝硬璃化腹水等浙患者三、出鳴入液量汽記錄單記錄內(nèi)容遮和要求－每日返攝入量統(tǒng)：包括贈(zèng)每日的賓飲水量贊、食物中萍的含水開量、輸液柏量、輸襪血量等己。－每日排煤出量：主石要為尿量籌，此外其買他途徑的救排出液，駁如大便量至、嘔吐物綱量、咯出露物量（咯核血、咯痰乒）、出血露量、引流源量、創(chuàng)面籠滲液量等與，也應(yīng)作沸為排出量候加以測量系和記錄。叉除大便記喬錄次數(shù)外創(chuàng)，液體以ml為單位記陶錄。三、出厘入液量魔記錄單記錄方法－用藍(lán)諸鋼筆填扁寫眉欄庫各項(xiàng)－日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄，饒夜間19時(shí)至次尸晨7時(shí)用紅鋼筆記錄－記錄鄙同一時(shí)墻間的攝鈔入量和齡排出量眾，在同駕一橫格鞋上開始息記錄；蒜對(duì)于不牽同時(shí)間浪的攝入佳量和排媽出量，攔應(yīng)各自申另起一柳行記錄－12h或24h就患者的素出入量做咱一次小結(jié)刪或總結(jié)－不需繼川續(xù)記錄出縮慧入液量后針，記錄單連無須保存四、特別千護(hù)理記錄培單危重、大們手術(shù)后或茂特殊治療竊須嚴(yán)密觀槽察病情的碗病人，以畢便及時(shí)了曬解病情變踐化，觀察脹治療或搶棟救后的效掙果。四、特莊別護(hù)理嶼記錄單記錄內(nèi)耐容-患者的建體溫、鏈脈搏、解呼吸、民血壓、插神志、乳瞳孔、等出入量龜、病情欠動(dòng)態(tài)、礎(chǔ)護(hù)理措泰施、用有藥情況速、藥物畝治療效匹果及反甩應(yīng)等特別護(hù)長理記錄路單姓名陳讓蘭御病餅區(qū)內(nèi)科議床號(hào)3床菌住院扮號(hào)200示710作20時(shí)間體溫（℃）

脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)

入量

出量病人情況與護(hù)理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉總24小時(shí)出入水量8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應(yīng)劉梅四、特別翁護(hù)理記錄歸單記錄方法－用藍(lán)鋼司筆填寫眉崇欄各項(xiàng)－日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄，夜央間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄。－及時(shí)代準(zhǔn)確地幻玉記錄患太者的生項(xiàng)命體征荒、出入漸量等。－病情及桃處理欄內(nèi)澇要詳細(xì)記情錄患者的炮病情變化薦，治療、絕護(hù)理措施條以及效果斤，并簽全綠名。－12h或24h就患者的總番出入量、延病情、治浙療護(hù)理做耀一次小結(jié)喬或總結(jié)。12h小結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅鋼筆書寫。－患者出地院或死亡邊后，特別媽護(hù)理記錄狡單應(yīng)隨病旱歷留檔保妨存。五、病室朱（交班）市報(bào)告由值班支護(hù)士書在寫的書從面交班易報(bào)告。傻其內(nèi)容薦為值班杯期間病兄室的情扣況及病媽人動(dòng)態(tài)琴變化。交班內(nèi)暗容－出院砌、轉(zhuǎn)出濕、死亡刷患者：梢說明離郊開時(shí)間營，轉(zhuǎn)出誕患者注街明轉(zhuǎn)何肥院何科罰，死亡惹患者注屢明搶救政時(shí)間及較其死亡累時(shí)間－新入院簡或轉(zhuǎn)入的區(qū)病人：入株科時(shí)間，鳳病人主訴洗發(fā)病經(jīng)過磚和主要癥珍狀、體征統(tǒng)，有無過禾敏史，給讓予的治療保和護(hù)理措躍施及效果舊等五、病室途（交班）好報(bào)告交班內(nèi)頓容－危重患載者：生命體泉征、神務(wù)志、病奪情動(dòng)態(tài)跟、特殊悟的搶救乓治療、衫護(hù)理措榴施及其揭效果等貼。－手術(shù)患利者：準(zhǔn)備駛手術(shù)的患條者應(yīng)寫明鑼術(shù)前準(zhǔn)備恨和術(shù)前用劉藥情況等園。當(dāng)天手竭術(shù)患者需解寫明麻醉?xiàng)壏N類，手制術(shù)名稱及院過程，麻探醉清醒時(shí)使間，回病吼房后的生蓬命體征、項(xiàng)傷口、引歲流、排尿膝及鎮(zhèn)痛藥習(xí)使用情況暈。五、病室藝（交班）投報(bào)告交班內(nèi)容－產(chǎn)婦：鼻產(chǎn)式、胎年次、產(chǎn)程茂、分娩時(shí)瘡間、會(huì)陰革切口及惡莊露情況。－老年戴、小兒煩和生活蹄不能自伏理的病污人：生商活護(hù)理桶情況，躬如口腔少護(hù)理、員褥瘡護(hù)印理及飲喬食護(hù)理奪。－其他：心理狀態(tài);睡眠情服況;治療效烏果;藥物反勸應(yīng)和需昂要重點(diǎn)弱觀察項(xiàng)吸目;注意事載項(xiàng)及完尋成的事炎項(xiàng)。五、病匯室（交慮班）報(bào)字告書寫順序－填寫欄斃目所列的膝各項(xiàng)－根據(jù)下亂列順序，碰按床號(hào)先震后書寫（1）先填寫挽當(dāng)日離開紅病區(qū)的患傷者：即出遙院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何喉院、何科)、死亡(注明原因進(jìn)與時(shí)間)。（2）再寫狠進(jìn)入病勻區(qū)的患渾者：即傳新入院虜或轉(zhuǎn)入捏患者(注明何睬科、何需院轉(zhuǎn)入)。（3）最后由寫本班肌重點(diǎn)患多者：即棒手術(shù)、消分娩、遙重危及跨有異常閑情況的組患者。五、病陣室（交灣班）報(bào)脂告書寫要求－應(yīng)在經(jīng)紗常巡視和皆了解病情左的基礎(chǔ)上棚書寫；－書寫洗內(nèi)容應(yīng)隔全面、走真實(shí)、姥簡明扼在要、重贊點(diǎn)突出瘋；－字跡麻清楚、座不得隨聾意涂改棟，日間豬用藍(lán)鋼筆書寫，夜些間用紅鋼