手術(shù)協(xié)議書(shū)范本（必備5篇）

協(xié)議書(shū)在現(xiàn)實(shí)生活中的運(yùn)用日益廣泛,協(xié)議書(shū)的簽署對(duì)合同的履行起到了更好的約束作用。以下是合同屋我為大家收集整理的手術(shù)協(xié)議書(shū)范本，歡迎閱讀并下載。

手術(shù)協(xié)議書(shū)范本第1篇

手術(shù)動(dòng)物名：

品種：

價(jià)格：

須要手術(shù)的名稱：

手術(shù)時(shí)間：

主刀醫(yī)生：

一、手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外

由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的狀況，而特殊是生病動(dòng)物的體質(zhì)特別。少數(shù)動(dòng)物具有特別的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問(wèn)題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過(guò)敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避開(kāi)是不行能的，總之手術(shù)是存在肯定風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)須要強(qiáng)調(diào)的是：

1.麻醉意外，過(guò)敏可能造成心跳呼吸驟停，須要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。

3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中的休克以及死亡。

4.各種藥物過(guò)敏導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中休克以及死亡。

5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。

6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。

7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)峻感染，最終導(dǎo)致死亡。

8.由于手術(shù)過(guò)程中的須要，可能造成某些器官功能丟失（不孕等）

9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)峻感染，不宜做手術(shù)，而犬主子劇烈要求做，最終造成死亡者。

10.手術(shù)過(guò)程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。

二、雙方擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任

由于上述各種緣由會(huì)造成嚴(yán)峻的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主子擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任描述如下：

1.犬主子應(yīng)擔(dān)當(dāng)全部的醫(yī)療費(fèi)用。

3如出現(xiàn)第十條所述狀況的'：手術(shù)過(guò)程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯(cuò)誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價(jià)格的120％給于犬主子賠償。

4.如出現(xiàn)如第一條、其次條、第三條、第四條、第五條、第六條所述狀況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時(shí)死亡的。醫(yī)院按犬價(jià)的20％賜予犬主子賠償。其他由犬主子自行擔(dān)當(dāng)。

5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述狀況的，醫(yī)院不擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任。由犬主子自己擔(dān)當(dāng)。

6.無(wú)論何種緣由造成手術(shù)后73小時(shí)后死亡的，醫(yī)院按犬價(jià)格15％賜予犬主子賠償。

犬主子蓋章（簽字）：_________醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________

手術(shù)協(xié)議書(shū)范本第2篇

姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術(shù)名稱：日期：

（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會(huì)不能滿意各自的要求，也可能出現(xiàn)不志向及并發(fā)癥，有時(shí)須要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹復(fù)原期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與復(fù)原也須要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性。

（三）精神異樣、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異樣，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。

（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該狀況醫(yī)師與患者難以預(yù)料，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應(yīng)剛好就醫(yī)，不能以此無(wú)故糾纏。

（五）美容手術(shù)前后必需照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)溝通及資料刊用。

（六）該項(xiàng)手術(shù)的特別說(shuō)明：（寫(xiě)明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

（七）上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特別說(shuō)明，患者本人（包括家屬）已細(xì)致探討，其危急、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并擔(dān)當(dāng)肯定風(fēng)險(xiǎn)。

患者或家屬簽字：醫(yī)生簽字：

手術(shù)協(xié)議書(shū)范本第3篇

手術(shù)動(dòng)物名：

品種：

價(jià)格：

須要手術(shù)的名稱：

手術(shù)時(shí)間：

主刀醫(yī)生：

一、手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外

由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的狀況，而特殊是生病動(dòng)物的體質(zhì)特別。少數(shù)動(dòng)物具有特別的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問(wèn)題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過(guò)敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避開(kāi)是不行能的，總之手術(shù)是存在肯定風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)須要強(qiáng)調(diào)的是：

1.麻醉意外，過(guò)敏可能造成心跳呼吸驟停，須要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。

3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中的休克以及死亡。

4.各種藥物過(guò)敏導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中休克以及死亡。

5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。

6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。

7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)峻感染，最終導(dǎo)致死亡。

8.由于手術(shù)過(guò)程中的`須要，可能造成某些器官功能丟失（不孕等）

9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)峻感染，不宜做手術(shù)，而犬主子劇烈要求做，最終造成死亡者。

10.手術(shù)過(guò)程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。

二、雙方擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任

由于上述各種緣由會(huì)造成嚴(yán)峻的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主子擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任描述如下：

1.犬主子應(yīng)擔(dān)當(dāng)全部的醫(yī)療費(fèi)用。

3如出現(xiàn)第十條所述狀況的：手術(shù)過(guò)程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯(cuò)誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價(jià)格的120％給于犬主子賠償。

4.如出現(xiàn)如第一條、其次條、第三條、第四條、第五條、第六條所述狀況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時(shí)死亡的。醫(yī)院按犬價(jià)的20％賜予犬主子賠償。其他由犬主子自行擔(dān)當(dāng)。

5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述狀況的，醫(yī)院不擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任。由犬主子自己擔(dān)當(dāng)。

6.無(wú)論何種緣由造成手術(shù)后73小時(shí)后死亡的，醫(yī)院按犬價(jià)格15％賜予犬主子賠償。

犬主子蓋章（簽字）：_________醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________

附：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1．手術(shù)前剪毛消毒30.00元/每次；2．術(shù)前預(yù)防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；

4．局部麻醉40/每次；5．基本手術(shù)費(fèi)200.00元/每次；6．手術(shù)縫合線（可汲取性）30.00元/根；7．其他收費(fèi)：每剖出一個(gè)胎兒，手術(shù)費(fèi)加30.00元；8．手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)：按犬價(jià)10％收??；9．術(shù)后護(hù)理費(fèi)：平均每天80.0元。（一般7天）。

手術(shù)協(xié)議書(shū)范本第4篇

姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術(shù)名稱：日期：

（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會(huì)不能滿意各自的要求，也可能出現(xiàn)不志向及并發(fā)癥，有時(shí)須要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹復(fù)原期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與復(fù)原也須要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性。

（三）精神異樣、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異樣，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。

（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該狀況醫(yī)師與患者難以預(yù)料，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應(yīng)剛好就醫(yī)，不能以此無(wú)故糾纏。

（五）美容手術(shù)前后必需照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)溝通及資料刊用。

（六）該項(xiàng)手術(shù)的特別說(shuō)明：（寫(xiě)明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

（七）上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特別說(shuō)明，患者本人（包括家屬）已細(xì)致探討，其危急、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并擔(dān)當(dāng)肯定風(fēng)險(xiǎn)。

患者或家屬簽字：

醫(yī)生簽字：

日期：

手術(shù)協(xié)議書(shū)范本第5篇

姓名：年齡：

生育史：繼往病史：

藥物過(guò)敏史：術(shù)前診斷：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無(wú)痛人流）是對(duì)孕10周以內(nèi)的妊娠采納人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補(bǔ)救措施，該項(xiàng)技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時(shí)的難受，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避開(kāi)，在無(wú)痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)。

一、無(wú)痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1、人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異樣、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2、麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過(guò)敏性休克，心肝腎等臟器嚴(yán)峻損害）。

3、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，間或?qū)е轮舷ⅰ?/p>

4、術(shù)后病人躁動(dòng)，醒悟延遲。

5、其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。

二、為了削減麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：

1、請(qǐng)您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。

2、照實(shí)供應(yīng)相關(guān)病史，包括有無(wú)嚴(yán)峻器質(zhì)性疾病等。

三、術(shù)后留意事項(xiàng)：

1、術(shù)后病人達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪伴下離院。

2、麻醉后24小時(shí)內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作困難儀器。