重癥感染與機械通氣兒科呼吸支持策略第1頁/共76頁

Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、兒科呼吸支持策略2第2頁/共76頁兒童呼吸功能不全

（RespiratoryInsufficiency，RIS）

呼吸衰竭

（RespiratoryFailure,RF）

急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome,

ARDS）是兒科呼吸專業(yè)/兒童ICU最常見/潛在危害極大的疾病。正確識別及有效的呼吸支持策略處理是阻止其發(fā)生心肺衰竭、心臟停博的關(guān)鍵。一、SummaryOfRIS/RF/ARDS3第3頁/共76頁

是指由于呼吸中樞和（或）呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性病變，最后引起通氣和（或）換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排除CO2功能不能滿足機體代謝的需要,出現(xiàn)缺氧和（或）CO2潴留。DefinitionOfRIS\RF4第4頁/共76頁5泵衰竭(pumpfailure)：由呼吸中樞和（或）周圍性呼吸肌功能障礙導(dǎo)致，表現(xiàn)PaCO2升高，繼之出現(xiàn)低O2血癥，具有氣管插管和機械通氣的指征。--中樞性呼吸衰竭肺衰竭(lungfailure)：由肺部實質(zhì)性病變所致，表現(xiàn)低O2血癥，PaCO2開始正常或降低，選擇不同的氧療可緩解。部分繼之因呼吸肌疲勞致PaCO2升高。此時需給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)或氣管插管機械通氣。--周圍性呼吸衰竭5ClassificationOfRF5第5頁/共76頁周圍性呼吸衰竭：主要為呼吸困難,但呼吸節(jié)律整齊

早期：呼吸淺速；后期：呼吸無力，中樞性呼吸衰竭：主要為呼吸節(jié)律不齊；

早期：潮式呼吸：后期：抽泣樣、嘆氣樣、畢歐呼吸或者呼吸暫停凡是呼吸減至8-10次/分提示呼吸衰竭嚴重；減至5-6次/分，則幾分鐘之內(nèi)呼吸可停止?。。ungfailure\

Pumpfailure

臨床表現(xiàn)區(qū)別：6第6頁/共76頁在海平面、大氣壓下，靜息狀態(tài)下吸入室內(nèi)空氣,新生兒和嬰幼PaO2≤60mmHg,SaO2≤80%

和（或）PaCO2新生兒≥75mmHg，嬰幼兒和兒童≥50mmHg,診斷為呼吸衰竭。發(fā)紺型先天性心臟病患兒PaO2≤30mmHg，SaO2≤55%ClinicalDiagnosis

OfRIS\RF7第7頁/共76頁

ARDS由心源性以外的各種肺內(nèi)、肺外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。

肺內(nèi)直接損傷因素:嚴重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺，氧中毒等肺外間接肺損傷因素：全身炎癥反應(yīng)綜合癥（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SRIS）、

膿毒癥（sepsis），嚴重的非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，中毒、大面積燒傷，大量輸血，DIC等

DefinitionOfARDS8第8頁/共76頁頑固性低氧血癥，呼吸窘迫;胸部x線顯示雙肺彌漫性浸潤影;后期多并發(fā)多器官功能障礙綜合癥。（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,

MODS）

ClinicalManifestationOfARDS9第9頁/共76頁吸入空氣下正常兒童RISRFARDSPaO2(mmHg)80-10050-80≤50多數(shù)文獻中報道的定義：FIO20.8-1.0；PEEP≥10cmH2O;PaO2<60；持續(xù)

≥12-24hrSaO295-98%85%-94%≤85%≤85%臨床表現(xiàn)（呼吸：次/分）嬰幼兒：25-40；年長兒：18-30；節(jié)律正常呼吸增快：小于2月≥60；2月-1歲≥50；1-5歲≥40；大于5歲≥30；節(jié)律一般正常明顯增快：嬰幼兒≥70年長兒≥50或出現(xiàn)呼吸減慢甚至呼吸暫停；節(jié)律不整頑固性低氧血癥：指一定的FIO2

、一定的PEEP、一定的時間內(nèi)，PaO2

仍低于一定的值;呼吸窘迫。DifferenceOfRIS、RF、ARDS

10第10頁/共76頁

2012年ARDS柏林最新診斷標準去除急性肺損傷的判定變化加入最低呼吸機設(shè)定參數(shù)11第11頁/共76頁

急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義(2012)時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學a雙肺斑片影—不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O12第12頁/共76頁

Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、兒科呼吸支持策略13第13頁/共76頁缺氧（hypoxia）定義：指因組織細胞的氧氣供應(yīng)不足或用氧障礙，從而導(dǎo)致組織的代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程。14第14頁/共76頁人體各器官的功能活動需要獲得能量，能量的獲得需要營養(yǎng)物質(zhì)的氧化分解，氧化分解需要氧的不斷供應(yīng)；氧是維持人類生命所必需的物質(zhì)，但人體內(nèi)氧的貯備極少。人體代謝所需的氧靠呼吸器官不斷地從空氣中攝取，并借助血液系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能運往全身供器官和組織利用。

氧氣對人體的作用15第15頁/共76頁氧氣攝入和二氧化碳排出示意圖16第16頁/共76頁

缺氧類型根據(jù)病因和血氧變化的特點，分為四種類型：供氧不足缺氧低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧用氧障礙組織性缺氧17第17頁/共76頁O2O2O2HbO2O2供氧過程利用氧1低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧18第18頁/共76頁低張性缺氧（hypotonichypoxia）原因：吸入氣氧分壓過低肺通氣、換氣功能障礙靜脈血分流入動脈血氧指標的變化：PaO2

動脈血氧含量SaO2

血氧容量正?；?/p>

皮膚粘膜發(fā)紺定義：以動脈血氧分壓降低、血氧含量減少為基本特征

19第19頁/共76頁血液性缺氧（hemichypoxia）定義：血紅蛋白含量減少，或血紅蛋白性質(zhì)改變，使血液攜氧能力降低或與血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋出所致的缺氧。原因：血紅蛋白含量減少—貧血一氧化碳中毒血紅蛋白性質(zhì)改變血紅蛋白與氧的親和力異常增高PaO2及SaO2正常

血氧容、含量

皮膚粘膜

少發(fā)紺櫻桃紅或鮮紅色棕褐色（腸源性發(fā)紺）血氧指標的變化：20第20頁/共76頁循環(huán)性缺氧（circulatoryhypoxia）定義：

由于組織血流量減少導(dǎo)致供氧量減少引起，又稱為低動力性缺氧。循環(huán)性缺氧還可分為缺血性缺氧（由于動脈供血不足所致）和淤血性缺氧（由于靜脈回流受阻所致）。

原因：全身性循環(huán)障礙—心衰、休克局部性血液循環(huán)障礙—動脈硬化、血栓形成血氧指標的變化：PaO2SaO2、血氧容量及血氧含量均正常，動靜脈血氧含量差

紫紺皮膚粘膜21第21頁/共76頁組織性缺氧（histogenoushypoxia）定義：組織、細胞利用氧的能力減弱而引起的缺氧原因：藥物對線粒體氧化磷酸化的抑制、損傷；維生素B1、B2、尼克酰胺是機體能量代謝中輔酶的輔助因子，這些維生素缺乏導(dǎo)致呼吸酶合成減少,組織細胞對氧利用和ATP生成發(fā)生障礙。血氧指標的變化：PaO2

、SaO2

、血氧容量及血氧含量均正常，動靜脈血氧含量差

皮膚粘膜

紅色或玫瑰紅22第22頁/共76頁

Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、兒科呼吸支持策略23第23頁/共76頁對大部分RIS、RF、ARDS患者實施階梯呼吸支持策略能成功的解決其對呼吸支持的要求。策略A（第一步）：預(yù)防呼吸衰竭—采取不需呼吸機的呼吸支持(氧氣療法)策略B（第二步）：

需要呼吸機的呼吸支持機械通氣(常頻、高頻)體外膜肺氧合

(Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）Respiratorysupportstrategies

OfRIS、RF、ARDS

24第24頁/共76頁RIS預(yù)防呼吸衰竭重要的步驟治療基礎(chǔ)疾病保持呼吸道通暢、正確體位，減少通氣負荷；減少呼吸功改善氧合(氧氣療法)階梯呼吸支持-策略A25第25頁/共76頁氧氣療法是指通過簡單的連接管道在常壓下向氣管內(nèi)增加氧濃度（FiO2），以提高動脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)，從而糾正缺氧的治療方法，簡稱氧療。26第26頁/共76頁無創(chuàng)傷性有創(chuàng)傷性1.鼻導(dǎo)管或鼻塞（鼻前庭給氧）2.面罩（1）簡單面罩（2)儲氧袋面罩：部分重復(fù)呼吸；非重復(fù)呼吸（3）Veturi面罩3.無創(chuàng)正壓通氣4.高壓氧療1.鼻導(dǎo)管(鼻咽部）2.經(jīng)氣管給氧（有創(chuàng)機械通氣）

(1)氣管內(nèi)導(dǎo)管

(2)氣管切開導(dǎo)管3.體外膜氧合和腔靜脈氧合氧療裝置27第27頁/共76頁普通吸氧方法；鼻導(dǎo)管法面罩法頭罩給氧法特殊吸氧方法--持續(xù)氣道正壓

(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)無創(chuàng)氧療的方法28第28頁/共76頁鼻導(dǎo)管法優(yōu)點：使用方便耐受良好活動自如,方便吃飯及交談缺點：吸入氧濃度在0.40以下，氧流量>6L/pm時,FiO2不再增加不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位鼻塞：簡單、方便、價廉29第29頁/共76頁缺點:吸入氧濃度很難達到高0.50;FiO2也不恒定影響進食、咳痰可能導(dǎo)致皮膚刺激簡單面罩：無儲氣囊、有氣孔優(yōu)點:吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管0.40–

0.50簡單面罩法30第30頁/共76頁頭罩大多由有機玻璃制成，按年齡的不同選用大小合適的頭罩。給氧時，將小兒的頭部置于頭罩內(nèi)，頭罩上有兩個孔，一個用來連接氧氣，另一個為出氣孔，將氧氣流量調(diào)整到5-8L/min，則吸入氧濃度可達50-60%。頭罩給氧法31第31頁/共76頁頭罩給氧法注意點：

頭罩內(nèi)應(yīng)保持一定的空間。如果頭罩內(nèi)的容積太小，患兒容易感到憋悶而出現(xiàn)煩躁不安。優(yōu)點：不用在鼻腔內(nèi)插入導(dǎo)管，也不必在面部固定面罩，因此小兒容易接受32第32頁/共76頁普通吸氧方式；鼻導(dǎo)管法面罩法頭罩給氧法特殊吸氧方法--持續(xù)氣道正壓

(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)無創(chuàng)氧療的方法33第33頁/共76頁34

是指在病人有自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)均人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓力（無創(chuàng)、有創(chuàng)：呼吸機不給病人打氣）。

此方法可使呼吸道保持正壓，避免肺泡閉合，使一部分失去通氣的肺泡擴張，增加氧氣的交換面積，提高血氧濃度。持續(xù)氣道正壓給氧34第34頁/共76頁持續(xù)氣道正壓氧療示意圖35第35頁/共76頁對大部分RIS、RF、ARDS患者實施階梯呼吸支持策略能成功的解決其對呼吸支持的要求。策略A（第一步）：預(yù)防呼吸衰竭—采取不需呼吸機的呼吸支持(氧氣療法)策略B（第二步）：

需要呼吸機的呼吸支持機械通氣(常頻、高頻)體外膜肺氧合

(Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）Respiratorysupportstrategies

OfRIS、RF、ARDS

36第36頁/共76頁37

指用機械通氣裝置（呼吸機）代替（控制）或者輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗等為目的的治療措施。機械通氣（MechanicalVentilation）37第37頁/共76頁3838第38頁/共76頁391、確定是否有機械通氣指征2、確定機械通氣方式3、設(shè)定機械通氣模式及功能4、機械通氣參數(shù)設(shè)置5、機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)6、機械通氣的撤離

小兒機械通氣的策略（步驟：上機六大步）39第39頁/共76頁40呼吸停止或呼吸暫停>20秒或呼吸次數(shù)減至正常一半以下;當吸入氧（FiO2）>60%,或FiO2>100%，Pao2<50mmHg(6.67kpa);Paco2>60mmHg(8kpa),上升速度>10mmHg/h或Paco2>70mmHg(9.3kpa);

氧分數(shù)<250(Pao2/FiO2)。1、確定是否有機械通氣指征--快速判斷方法40第40頁/共76頁41控制/輔助；

同步/非同步；

高頻/常頻。

2、確定機械通氣方式41第41頁/共76頁421、控制/輔助通氣：

呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸機控制病人呼吸，稱控制通氣(ControlVentilation,CV）；有自發(fā)呼吸需通氣支持者，稱輔助通氣（AssistantVentilation,AV）。

42第42頁/共76頁43控制通氣方式(CMV）壓力控制通氣（PCV）

容量控制通氣（VCV）43第43頁/共76頁吸氣時預(yù)設(shè)潮氣量，達標后即切換為呼氣，容量有保證，壓力不

保證。其對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷，而對阻力低的

肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷。應(yīng)用于大兒童，肺損傷輕者！容量控制通氣（VCV）44第44頁/共76頁壓力控制機械通氣（PCV）

吸氣時預(yù)設(shè)吸氣峰壓和吸氣時間，達到吸氣峰壓后壓力不再升高，吸氣繼續(xù)（即形成吸氣平臺），直到預(yù)定的吸氣時間達到后切換為呼氣，壓力有保證使高低阻力的肺泡均能得到適當?shù)某錃?，而使肺?nèi)分流獲得改善；應(yīng)用于嬰幼兒，肺損傷較重。45第45頁/共76頁容量控制與壓力控制比較46第46頁/共76頁472、高頻/常頻：高頻通氣是機械通氣的一種形式，既應(yīng)用<解剖死腔的潮氣量，高通氣頻率（

≥正常頻率4倍以上，成人>60次/分）實現(xiàn)有效通氣交換的機械通氣方式。47第47頁/共76頁48第48頁/共76頁49高頻與常規(guī)機械通氣(CMV)比較

高頻通氣具有小潮氣量、低氣道壓、低胸內(nèi)壓和呼氣末加壓呼吸效應(yīng)，不使肺泡反復(fù)啟閉，不產(chǎn)生減壓力，使肺泡在持續(xù)擴張下保持有效通氣和換氣。49第49頁/共76頁高頻通氣兒科臨床應(yīng)用指征

氣漏綜合征（肺間質(zhì)氣腫，需胸腔閉式引流或常頻通氣無效的氣漏）NRDS或ARDS腹內(nèi)壓持續(xù)增高的疾病，如：NEC有ECMO治療的指征CMV治療失敗后的替代治療：肺泡彌散功能障礙性疾病(DAD)和細支氣管疾?。⊿AD）

危重患兒呼吸支持的另一種選擇50第50頁/共76頁51四、機械通氣參數(shù)設(shè)置機械通氣參數(shù)的選擇在呼吸機上進行：呼吸機版面包括控制部分、監(jiān)視部分和報警部分。機械通氣參數(shù)的設(shè)置原則按照3N2L原則，即正常頻率、正常潮氣量（VT）、正常吸呼比(I:E)；低壓力、低氧濃度。51第51頁/共76頁2023/5/252A.時間參數(shù)1、通氣頻率（f,單位次/min）設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、VT的大小、死腔率、代謝率、PaCO2目標水平和患者自主呼吸能力等因素。機械通氣頻率的設(shè)置不應(yīng)過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。兒童應(yīng)選擇接近小兒正常呼吸頻率（新生兒30-40次/分；嬰幼兒20-30次/分；年長兒16-20次/分）52第52頁/共76頁2023/5/2532、Ti（單位s），Te（單位s）,I:E:呼吸機一般只調(diào)節(jié)Ti，新生兒0.5-0.6s，嬰幼兒0.7-0.8s，年長兒1.0-1.2s，成人0.5-1.5s。I：E是指一次自主呼吸或機械通氣時的Ti與Te比，通常為1:1.5-1:2（50-67%）。I：E調(diào)節(jié)要考慮呼吸和循環(huán)兩方面因素，既要使吸氣在肺內(nèi)分布均勻，肺泡氣能充分排出，又不增加心臟循環(huán)的負擔。53第53頁/共76頁2023/5/254B.容量參數(shù)1.潮氣量（Tidalvolume，VT）:VT的設(shè)置是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，VT的目標是保證足夠的通氣，并使患者保持較為舒適。呼出氣VT較呼吸機設(shè)置的VT更為精確，VT6-8ml/kg是兒童最常用的范圍，呼吸機使用年份較長，加之小嬰兒一般使用不帶囊的氣道插管，此時漏氣再所難免，考慮到機械死腔或漏氣因素，可將VT提高到10-15ml/kg。54第54頁/共76頁2023/5/255C.壓力參數(shù)1、吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure，PIP；單位cmH2o）該參數(shù)應(yīng)根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定;新生兒肺內(nèi)輕度病變15-18cmH2o;重度病變20-25cmH2o兒童肺內(nèi)輕度病變20-25cmH2o;

中度病變25-30cmH2o;重度病變＞30cmH2o55第55頁/共76頁2023/5/256D.吸入氧濃度（Fractionofinspiredoxygen，F(xiàn)iO2）機械通氣開始時，F(xiàn)iO2可選為100%，以防止任何可能出現(xiàn)的低氧血癥，機械通氣過程中，應(yīng)根據(jù)PaO2測定結(jié)果來調(diào)節(jié)吸氧濃度。長期吸入高濃度氧對肺有毒性反應(yīng)。因此，通氣治療時的FIO2進可能的低，應(yīng)設(shè)置使PaO2為新生兒60-90mmHg，而嬰幼兒98mmHg。PaO2>98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后增生。56第56頁/共76頁2023/5/257通常FiO2

為100%時，吸入時間不應(yīng)超過30分鐘；為80%時，吸入時間不應(yīng)超過12小時；低于55%時可以長期吸入。57第57頁/共76頁2023/5/258五、機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣30min后，應(yīng)根據(jù)PaO2、PaCO2和pH值，進一步調(diào)整機械通氣參數(shù)。后根據(jù)病情每4-8小時監(jiān)測血氣。58第58頁/共76頁1.呼吸停止>20s或呼吸次數(shù)減少至正常的1/2.2、吸入氧濃度>60%，PaO2<50mmHg。3、PaCO2>60mmHg并伴有動脈血氣進行性惡化,PaCO2上升速度大于10mmHg/h。4、PaCO2>70mmHg.5、PaO2/FiO2<2506、心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭、顱高壓綜合征（嚴重）、心力衰竭、心肌梗塞、呼吸制、大手等確認是否有機械通氣指征確定機械通氣方式有自主呼吸自主呼吸表淺或無自主呼吸CMV(控制通氣）VCV,PCV,IPPV,PRVC,IMVSIMV參數(shù)調(diào)節(jié)及報警值的設(shè)定上機半小時復(fù)查血氣分析出現(xiàn)有效自主呼吸且頻率>5次/分盡量充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、吸盡胃內(nèi)容物及氣道分泌物后氣管插管。AMV(輔助通氣）59第59頁/共76頁

ARDS患兒呼吸支持策略

ARDS患兒往往表現(xiàn)為頑固的低氧血癥，常規(guī)的機械通氣策略常常難以奏效，需要采取特殊的機械通氣策略。60第60頁/共76頁小潮氣量通氣(LowTidalVolume)最佳PEEP選擇允許性高碳酸血癥(PHC)高頻通氣肺復(fù)張手法（RM）俯臥位通氣（PV）液體通氣肺保護性通氣策略61第61頁/共76頁ARDS患兒廣泛存在肺不張和肺水腫，使肺臟的有效充氣容積明顯減少，肺內(nèi)的各不同區(qū)域之間存在順應(yīng)性差別常規(guī)潮氣量（10-12ml/Kg）通氣治療時，大部分氣體進入順應(yīng)性好的肺區(qū)，必然使萎陷重的肺區(qū)域通氣量少，而損傷較輕的肺區(qū)域產(chǎn)生過度擴張，導(dǎo)致或加重肺損傷低潮氣量通氣策略：潮氣量設(shè)定6-8ml/Kg，以避免VALI的發(fā)生。小潮氣量通氣(LowTidalVolume)62第62頁/共76頁NEnglJMed2000,342:1301-1308.ARDSnet:

小潮氣量通氣63第63頁/共76頁NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%ARDSnet:

小潮氣量通氣病死率的比較64第64頁/共76頁ARDS患者存在廣泛的肺萎陷及肺水腫等病理改變，同時正壓通氣的機械牽拉作用所產(chǎn)生的“剪切力”在機械通氣的容積損傷中具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成為防止呼吸機性肺損傷的重要措施。

PEEP可保持肺在呼氣末的開放，使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴張，從而避免損傷的肺在吸氣與呼氣間大幅度地張縮，極大地減小因剪切力造成的肺損傷。最佳PEEP選擇65第65頁/共76頁AmatoM,etal.NEnglJMed.1998.PEEP:ARDS患者預(yù)后VT~6ml/kg

PEEP~13-16VT~12ml/kg

PEEP~9

66第66頁/共76頁BarbasV,CarmenSilviaC.Lungrecruitmentmaneuversinacuterespiratorydistresssyndromeandfacilitatingresolution.CritCareMed2003;31(4)Supplement:S265-S271PEEP:ARDS患者預(yù)后67第67頁/共76頁

如何選擇最佳PEEP過