概述脊髓損傷(spinalcordinjury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。在中醫(yī)學(xué)屬外傷瘀血所致"腰痛"、"痿證"、"癃閉"等病證范疇。目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)脊髓損傷(spinalcordinjury)常由脊柱骨折、脫位，或火器傷引起，多見于車禍，跌倒和墜下，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、擠壓傷和槍傷。脊髓損傷是重要的致殘因素，常遺留嚴(yán)重的殘疾，包括運(yùn)動(dòng)功能喪失（癱瘓），感覺障礙、膀胱排尿功能紊亂，肌痙攣，關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、褥瘡、心理障礙、性功能不全，甚至呼吸障礙。目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)1、骶段(脊髓圓錐及馬尾損傷)脊髓圓錐損傷一般不出現(xiàn)肢體癱瘓，可見臀肌萎縮，肛門反射消失，會(huì)陰部呈馬鞍狀感覺消失。脊髓圓錐內(nèi)存排尿中樞，損傷后不能建立反射性膀胱，直腸括約肌松弛，出現(xiàn)人小便失禁和性功能障礙。2、腰膨大(腰1一骶2)損傷由于胸腰段脊椎骨折機(jī)會(huì)多，膝、踝反射和提睪反射皆消失。腹壁反射則不受累，因脊髓中樞失去對(duì)膀胱及肛門括約肌的控制，排便、排尿障礙比輕明顯突出。3、胸段(胸1-12)損傷由于胸椎椎管較窄，脊髓損傷多為完全性，兩下肢呈痙攣性截癱和損傷平面以下感覺消失，中上胸段扭傷因部分助間肌癱瘓可出現(xiàn)呼吸困難。4、頸段：頸段(頸1-4)損傷頸椎骨折占脊柱骨折的10%.但頸髓，尤其是高頸段并發(fā)腦干損傷者死亡率很高，可占脊髓損傷死亡率的60%。上頸髓損傷四肢呈痙攣性癱瘓。目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)SCI的功能障礙及并發(fā)癥

低血壓、體位性低血壓肺栓塞心動(dòng)過緩周圍血管擴(kuò)張深靜脈血栓形成體溫調(diào)節(jié)受損自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變自主神經(jīng)功能不全胃腸、泌尿系并發(fā)癥

膀胱、直腸功能障礙骨折骨質(zhì)疏松SCI感覺障礙壓瘡呼吸受損隨意運(yùn)動(dòng)麻痹痙攣肺不張、呼吸功能不全異位骨化ROM減少目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱:由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。

目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)神經(jīng)解剖學(xué)

正常排尿生理調(diào)控目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)分類:上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱(高張力)發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者;下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱(低張力)發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷患者。目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)特點(diǎn):上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮?。?lt;300ml），因此小便次數(shù)增加而每次的小便量減少。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（>350ml），當(dāng)膀胱不能容納更多的尿量時(shí)會(huì)發(fā)生溢出。目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)神經(jīng)源性膀胱尿流動(dòng)力學(xué)分類逼尿肌反射亢進(jìn)逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)特點(diǎn)：逼尿肌反射亢進(jìn)型:膀胱容量＜300ml，順應(yīng)性差，不穩(wěn)定，感覺無或過敏，膀胱內(nèi)壓高，無主動(dòng)收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿＜150ml。逼尿肌無反射型：膀胱容量＞300-400ml，順應(yīng)性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內(nèi)壓無，主動(dòng)收縮無，殘余尿量多。目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的治療原則針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療針對(duì)膀胱尿道功能障礙類型進(jìn)行治療：恢復(fù)膀胱的正常容量，增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓貯尿功能，以減少膀胱－輸尿管返流，保護(hù)上尿道減少尿失禁保護(hù)膀胱功能：不用導(dǎo)尿管或造瘺，恢復(fù)膀胱的可控制性排尿預(yù)防上尿路損害處理尿路并發(fā)癥：減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)治療的總體目標(biāo)：使患者能夠適當(dāng)控制尿液的排泄，排尿間隔時(shí)間不短于3-4小時(shí)，以便于其能夠從事日?；顒?dòng)，同時(shí)能夠達(dá)到夜間睡眠不受排尿干擾，不發(fā)生不良并發(fā)癥。目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)美國學(xué)者Cardenas和Mayo根據(jù)排尿障礙的表現(xiàn)及其尿流動(dòng)力學(xué)檢查所見，制定了神經(jīng)源性膀胱的治療方案問題治療選擇貯尿障礙膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿尿墊、尿套、留置導(dǎo)尿同時(shí)聯(lián)合使用藥物降低膀胱壓力抗膽堿能藥物、抗痙攣藥（M受體阻滯劑舍尼停口服）、鈣通道阻斷劑、BTXA注射膀胱增大擴(kuò)容術(shù)出口障礙所致行為治療集尿裝置藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反潰尿墊、尿套、留置導(dǎo)尿α-腎上腺素能激動(dòng)劑、丙咪嗪、雌激素尿道周圍膠原注射、尿道懸吊、人工括約肌目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)問題治療選擇

排尿障礙膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿、膀胱刺激、Vasalva屏氣法和Crede擠壓手法留置導(dǎo)尿

膽堿能激動(dòng)劑（氨基甲酰甲基膽堿）神經(jīng)刺激療法、括約肌切除出口障礙所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療肛門牽張排尿留置導(dǎo)尿

α-腎上腺素能阻劑劑、口服橫紋肌松弛劑等括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴(kuò)張術(shù)等貯尿和排尿均障礙，尿道廢用手術(shù)治療恥骨上造瘺留置導(dǎo)尿管，回腸行膀胱替代成形術(shù)目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)康復(fù)護(hù)理目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)留置導(dǎo)尿的護(hù)理定時(shí)夾管放尿；定時(shí)更換導(dǎo)尿管；減少細(xì)菌粘附：多飲水2500ml-3000ml，多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒;防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更換一次；正確合理的運(yùn)用膀胱沖洗：不主張留置導(dǎo)尿后常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗，盡量避免分離導(dǎo)尿管與引流袋，必須膀胱沖洗時(shí)，采用密閉式膀沖系統(tǒng)（三腔Foley導(dǎo)尿管）多飲水目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)間歇性導(dǎo)尿每4－6h為病人導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)殘余尿小于或等于100ml即可停止導(dǎo)尿。目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)機(jī)理：神經(jīng)源性膀胱病人泌尿系最常見感染原因是積尿和膀胱內(nèi)壓力升高使逼尿肌血流減慢。缺血組織易受到細(xì)菌侵犯，只要保持神經(jīng)源性逼尿肌良好的血液供應(yīng)，泌尿系感染機(jī)率大大下降，間歇性導(dǎo)尿法定時(shí)排空積尿，保持神經(jīng)源性逼尿肌良好的血液供應(yīng)，從而可降低泌尿系感染率目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)目的:防止腎臟功能受損，減少泌尿道結(jié)石和反復(fù)泌尿道感染的機(jī)率。避免因積尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管時(shí)間長而引起尿道瘺甚至陰莖裂。增強(qiáng)病人自尊。降低膀胱貯存尿太多以致自主N反射亢進(jìn)發(fā)生率。目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)適應(yīng)征:脊髓損傷6周以后,病情穩(wěn)定可以接受適當(dāng)限制入量,自愿接受間歇性導(dǎo)尿并能合作的病人。完全不能排尿。不能完全排空尿，殘余尿大于100ml。尿失禁。目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)禁忌征：原因不明的發(fā)熱，泌尿系感染。膀胱輸尿管反流。尿道損傷。前列腺炎癥或肥大的病人應(yīng)慎用，前列腺癌癥病人禁用。目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)間歇性導(dǎo)尿分類與方法無菌間歇性導(dǎo)尿和清潔間歇性導(dǎo)尿與無菌導(dǎo)尿術(shù)相同目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)間歇性導(dǎo)尿注意事項(xiàng)1.在開始間歇性導(dǎo)尿前，要向患者詳細(xì)說明導(dǎo)尿的目的，消除患者的思想顧慮，配合操作進(jìn)行；2.扦管時(shí)運(yùn)動(dòng)要輕柔，以免損傷尿道粘膜；導(dǎo)尿管應(yīng)細(xì)。3.男性患者間歇導(dǎo)尿時(shí)，導(dǎo)尿管表面應(yīng)給予足夠的潤滑劑，也可先向尿道內(nèi)注入5ml無菌石臘油，以保護(hù)尿道粘膜。如遇膀胱括約肌收縮阻礙尿管進(jìn)入膀胱時(shí)，可稍停片刻囑患者深呼吸，然后再徐徐扦入，括約肌痙攣嚴(yán)重時(shí)，可加用尿道粘膜表面麻醉劑（0.5%-1%普魯卡因3－5ml或2％利多卡因）。4.導(dǎo)尿完畢后，撥管時(shí)需緩慢，到達(dá)膀胱頸部時(shí)，稍稍停頓，同時(shí)用手壓迫下腹部，最后使全部尿液引出，達(dá)到真正排空膀胱。每次導(dǎo)尿后，均要求時(shí)間，尿量準(zhǔn)確記錄在專用記錄紙上。目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)制定間歇性導(dǎo)尿術(shù)的導(dǎo)尿次數(shù)：每隔4－6h一次，每日不宜超過6次，如尿量過多，要嚴(yán)格限制進(jìn)水量。目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)自行排尿、殘余尿的量而決定。兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0％以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)對(duì)膀胱逼尿肌無力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，則要耐心教會(huì)家屬或患者本人間歇性自主導(dǎo)尿術(shù)，并結(jié)合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實(shí)可行的長期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長期施行間歇性導(dǎo)尿，并定期復(fù)查。目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)制定飲水計(jì)劃：對(duì)進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的患者，每日液體量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在125ml左右，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，要反復(fù)向患者作解釋工作，取得配合。具體方案為，早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)，下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水200ml，晚8點(diǎn)到次日晨6點(diǎn)，不再飲水。目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)感染的處理：間歇性導(dǎo)尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌計(jì)數(shù)一次，以后根據(jù)情況延長到每2－4星期一次，如尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10個(gè)／每高倍視野，或細(xì)菌計(jì)數(shù)連續(xù)2日超過104／ml時(shí)，并出現(xiàn)一系列癥狀，應(yīng)立即使用抗菌藥物，如口服呋喃坦丁或諾氟沙星（氟派酸），也可根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用其他藥物。是否需要進(jìn)行膀胱沖洗，要根據(jù)具體情況，對(duì)尿液混濁，沉淀物較多時(shí)，酌情沖洗。目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)膀胱功能訓(xùn)練在每次間歇性導(dǎo)尿前半小時(shí)，配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。對(duì)膀胱輸尿管返流，腎積水，腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染，結(jié)石，高血壓病，糖尿病和冠心病患者慎用。制定飲水－排尿－導(dǎo)尿時(shí)間表是膀胱訓(xùn)練基礎(chǔ)，24h攝入量不超過2000ML，排尿時(shí)間根據(jù)飲水及膀胱容量和功能狀態(tài)制定，一般3－4h／次。目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)常用的膀胱功能訓(xùn)練方法恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，即可產(chǎn)生排尿。

（反復(fù)擠捏陰莖、牽拉陰毛、指診肛門刺激或牽撐肛門括約肌等）適合骶髓以上損傷或病變的逼尿肌反射亢進(jìn)的患者屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸3－4次延長屏氣增加腹壓的時(shí)間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動(dòng)作。這樣反復(fù)數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止。擠壓法：適合于逼尿肌無力患者。先用指間部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3CM處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)盆底肌肉訓(xùn)練：囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會(huì)陰及肛門括約肌），每次收縮維持10秒，重復(fù)做10次，3次／天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。尿意習(xí)慣訓(xùn)練：訓(xùn)練應(yīng)在特定的時(shí)間進(jìn)行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵(lì)患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣，適用于急迫性尿失禁的患者。目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點(diǎn)膀胱功能訓(xùn)練的注意事項(xiàng)患者在開始膀胱訓(xùn)練之前要接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查以確定膀胱類型和安全的訓(xùn)練方法。逼尿?。s肌不協(xié)同型膀胱不適宜采用膀胱訓(xùn)練，要避免因訓(xùn)練方法不當(dāng)而引起尿液返流造成腎積水。痙攣型膀胱訓(xùn)練時(shí)要觀察有無自主N反射亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，并給予及時(shí)處理。