顱底的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)第一頁(yè)，共41頁(yè)。顱底的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)顱底的各部骨質(zhì)厚薄不一，由前向后逐漸增厚，顱前窩最薄，顱后窩最厚，骨質(zhì)較薄的部位在外傷時(shí)易骨折。顱底的孔、裂、管是神經(jīng)血管進(jìn)出的通道，而某些骨內(nèi)部又形成空腔性結(jié)構(gòu)，如鼻旁竇、鼓室等，這些部位都是顱底本身的薄弱點(diǎn)，不但外傷時(shí)容易骨折，而且常伴有腦神經(jīng)和血管損傷。顱底與顱外的一些結(jié)構(gòu)不但關(guān)系密切，而且緊相連接，如翼腭窩、咽旁間隙、眼眶等，這些部位的病變，如炎癥、腫瘤等，可蔓延入腦;相反，顱內(nèi)病變也可引起其中某些部位受累的癥狀。顱底骨與腦膜緊密愈著，外傷后不會(huì)形成硬膜外血腫，但腦膜往往同時(shí)損傷，引起腦脊液外漏。第二頁(yè)，共41頁(yè)。一、顱底內(nèi)面觀

顱底內(nèi)面由篩骨、額骨、蝶骨、顳骨、枕骨和頂骨參與構(gòu)成，形成顱前窩、顱中窩和顱后窩，由前向后呈階梯狀局部加深，與腦的底面相適應(yīng)。第三頁(yè)，共41頁(yè)。（一）顱前窩anteriorcranialfossa

由額骨眶板、篩骨篩板、蝶骨小翼和蝶骨體的前部構(gòu)成，以蝶骨小翼和蝶軛與顱中窩分界。顱前窩略小于顱底的前1/3，是顱底三個(gè)凹陷中最高的一個(gè)，位于眶腔和鼻腔之上，構(gòu)成二者的頂，其前方與額竇僅以一骨板相隔，其下方與篩竇相鄰，故某些疾患可相互波及。顱前窩整體呈漏斗狀，最低處為篩板，通常低于眶頂內(nèi)側(cè)緣，呈窩狀，稱嗅窩。顱前窩的骨板極薄，是顱前窩骨折的常見(jiàn)部位，大腦額葉及有關(guān)的嗅神經(jīng)、嗅球和嗅束均位于顱前窩，同時(shí)視交叉、垂體及大腦顳葉前端也與顱前窩相鄰，這些結(jié)構(gòu)的手術(shù)有時(shí)須經(jīng)顱前窩才能到達(dá)。所以顱前窩具有比較重要的臨床意義第四頁(yè)，共41頁(yè)。（一）顱前窩anteriorcranialfossa

嗅窩:顱前窩整體呈漏斗狀，最低處為篩板，通常低于眶頂內(nèi)側(cè)緣，呈窩狀。嗅窩前緣距顱前窩前緣9.62mm(0～21mm)，后緣距視神經(jīng)管顱口前緣18mm(9～26mm)。篩板cribriformplate位于顱前窩正中部，平均長(zhǎng)約21mm，前部寬約4mm，后部寬約5mm，高出Frankfort平面22mm。篩孔cribriformforamina26～71個(gè)，嗅絲通過(guò)篩孔連于篩板上方的嗅球。[臨床要點(diǎn)]由于篩板薄而多孔，所以易骨折，如傷及嗅絲可致嗅覺(jué)障礙；如骨折伴有硬腦膜撕裂或單純嗅絲自篩孔內(nèi)抽出者，均可導(dǎo)致腦脊液鼻漏。第五頁(yè)，共41頁(yè)。（一）顱前窩anteriorcranialfossa雞冠cristagalli位于篩板正中盲孔foramencaecum位于雞冠前方。篩前神經(jīng)及伴行血管經(jīng)雞冠前部?jī)蓚?cè)的窄裂進(jìn)入顱腔。蝶篩縫spherloethmoidalsuture：篩板借蝶篩縫與蝶骨相連。第六頁(yè)，共41頁(yè)。（一）顱前窩anteriorcranialfossa額骨眶板orbitalplates位于篩板兩側(cè)，構(gòu)成眶頂，是顱前窩最薄的區(qū)，在新生兒厚0.12mm，17歲時(shí)達(dá)0.70～1.10mm，成年人為1.00～2.00mm。在老年人，常有部分眶板骨質(zhì)吸收，使眶骨膜直接與硬腦膜相接觸。

[臨床要點(diǎn)]眶板上面有指狀壓跡，高低不平，在顱腦外傷時(shí)常發(fā)生額葉眶面腦組織挫裂傷。眶板骨折時(shí)，骨折面出血滲入眶內(nèi)，形成眼瞼及球結(jié)膜下淤血，出現(xiàn)“熊貓眼”征。篩頂壁骨折還可導(dǎo)致腦脊液鼻漏。第七頁(yè)，共41頁(yè)。（一）顱前窩anteriorcranialfossa蝶骨平臺(tái)蝶骨平臺(tái)為一較寬闊的骨面，位于蝶骨體的上面，前方接篩板，后方為視交叉溝，外側(cè)移行為蝶骨小翼。蝶骨小翼lesserwingofsphenoidbone為三角形薄骨板，外側(cè)端尖細(xì)；內(nèi)側(cè)端以兩支連于蝶骨體前上部，兩支之間為視神經(jīng)管。后緣內(nèi)側(cè)端突向內(nèi)后方，形成前床突，有小腦幕游離緣（外側(cè)巖突皺襞）附著。[臨床要點(diǎn)]在翼點(diǎn)入路中，宜盡可能多而深地咬除蝶骨小翼后緣，使手術(shù)視野寬而短。在經(jīng)額部入路行鞍區(qū)手術(shù)時(shí)，為了滿足拓寬手術(shù)視野的需要，蝶骨體上部及前床突均可切除，可打開(kāi)蝶竇和后篩竇，將竇內(nèi)粘膜完整下推或刮除，小心保護(hù)前床突下方的視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈。第八頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa較顱前窩深且大，尤其是外側(cè)區(qū)。顱中窩的前界是蝶骨小翼后緣、前床突和交叉溝，后界是顳骨巖部上緣和蝶骨鞍背，外側(cè)界是顳骨鱗部、蝶骨大翼和頂骨。顱中窩的正中區(qū)較窄，由蝶骨體及其容納垂體的顱面組成。外側(cè)區(qū)由前方的蝶骨大翼greaterwingofsphenoidbone和后方的顳骨巖部petrouspartoftemporalbone組成。兩側(cè)的蝶骨大翼自顱底的蝶骨體向外側(cè)彎曲，到達(dá)頂骨前下角。其后方的顳骨巖部的前面續(xù)于顳骨鱗部。第九頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa視神經(jīng)管opticcanal位于蝶骨小翼根和內(nèi)側(cè)的蝶骨體之間，稍向前外側(cè)下降，容納視神經(jīng)、眼動(dòng)脈和腦膜。視神經(jīng)管上壁后緣往往有一孤形缺口，由硬腦膜返折形成的鐮狀皺襞falciformfold填補(bǔ)，該皺襞自前床突向內(nèi)側(cè)延伸至蝶骨平臺(tái)的蝶棱，覆蓋視神經(jīng)管的近端。[臨床要點(diǎn)]有時(shí)，鐮狀皺襞特別堅(jiān)韌，游離緣銳利，可壓迫視神經(jīng)，在視神經(jīng)上面出現(xiàn)深壓跡。在頭部創(chuàng)傷時(shí)，該皺襞可使視神經(jīng)產(chǎn)生剪切傷。在該皺襞處，視神經(jīng)無(wú)骨質(zhì)保護(hù)，故在經(jīng)額垂體手術(shù)及視神經(jīng)減壓術(shù)時(shí)需特別小心，勿損傷視神經(jīng)。第十頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁最薄，容易打開(kāi)，但亦應(yīng)打開(kāi)部分上壁及外下壁，除去骨管全長(zhǎng)周徑的1/2，同時(shí)切開(kāi)鞘膜及其前端的總腱環(huán)。自上方打開(kāi)視神經(jīng)管時(shí)，依次可見(jiàn)硬腦膜鞘、蛛網(wǎng)膜、軟膜及視神經(jīng)，最下方為眼動(dòng)脈。咬除視神經(jīng)管外下壁及內(nèi)側(cè)壁時(shí)，應(yīng)防止傷及貼下壁行走的眼動(dòng)脈。第十一頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa視神經(jīng)管減壓術(shù)：經(jīng)額入路：自視神經(jīng)管顱口處切開(kāi)鐮狀皺襞，向前磨除視神經(jīng)管上壁全長(zhǎng)，縱形切開(kāi)鞘膜；或先打開(kāi)眶頂，自上斜肌與上瞼提肌間入路尋找視神經(jīng)眶內(nèi)段，在沿視神經(jīng)向后打開(kāi)視神經(jīng)管。第十二頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa視神經(jīng)管減壓術(shù)：視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)與蝶、篩竇的外側(cè)壁相毗鄰，在蝶、篩竇內(nèi)形成一隆起。經(jīng)篩蝶入路：在竇腔的上外方尋找呈丘狀、半管狀或管狀的視神經(jīng)管隆起，常見(jiàn)于篩、蝶竇上壁與外側(cè)壁間的移行部。若隆起不明顯，可打開(kāi)篩竇外側(cè)壁尋找。第十三頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa交叉前溝prechiasmaticgroove位于兩視神經(jīng)管之間前床突anteriorclinoidprocess與視神經(jīng)管相鄰。蝶鞍sellaturcica位于顱中窩底的中部，形似馬鞍形鞍結(jié)節(jié)tuberculumsellae位于蝶鞍前部正中垂體窩hypophysealfossa位于鞍結(jié)節(jié)后方。窩底構(gòu)成蝶竇頂?shù)囊徊糠?，小兒垂體窩底較厚，可達(dá)20mm。但蝶竇隨年齡增加而擴(kuò)大，故窩底也隨之變薄，成人多數(shù)為1mm。較薄的窩底有利于經(jīng)蝶竇進(jìn)行垂體手術(shù)。第十四頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa鞍背dorsumsellae突向前上方。鞍背的上外側(cè)角膨大成后床突posteriorclinoidprocess。頸動(dòng)脈溝carotidgroove位于蝶鞍的兩側(cè)，為頸動(dòng)脈管的延續(xù)。頸動(dòng)脈管位于顳骨巖部前壁內(nèi)，其內(nèi)側(cè)部鄰近破裂孔處形成裂口。溝內(nèi)側(cè)緣小的突起為中床突middleclinoidprocess。第十五頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa顱中窩的外側(cè)部承托大腦顳葉。前面是蝶骨大翼的腦面，后面是顳骨巖部的前面，外側(cè)是界于前二者之間的顳骨鱗部腦面。眶位于前方，顳窩位于外側(cè)，顳下窩位于下方。眶上裂superiororbitalfissures，裂的上界是蝶骨小翼，下界是蝶骨大翼，內(nèi)側(cè)界是蝶骨體；裂的內(nèi)側(cè)較寬，長(zhǎng)軸向下內(nèi)前傾斜。第十六頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa圓孔foramenrotundurn向前穿過(guò)蝶骨大翼行向翼腭窩。在圓孔的后內(nèi)側(cè)，有時(shí)有蝶導(dǎo)靜脈孔（20%～70%），蝶導(dǎo)靜脈通過(guò)此孔連于海綿竇與翼叢之間，蝶外神經(jīng)也經(jīng)此孔入海綿竇。卵圓孔foramenovale位于頸動(dòng)脈溝外側(cè)。棘孔foramenspinousum其中有腦膜中動(dòng)脈通過(guò)。腦膜中動(dòng)脈溝grooveformiddlemeningeala.從棘孔行向外側(cè)。第十七頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa顳骨巖部近顳骨巖部尖端可見(jiàn)三叉神經(jīng)壓跡trigeminalimpression，其外側(cè)稍后方是巖大神經(jīng)管裂孔hiatusofcanalforgreaterpetrosaln.，巖大神經(jīng)溝由此向蝶巖裂延伸。巖小神經(jīng)管裂孔hiatusofcanalforlesserpetrosaln.緊靠巖大神經(jīng)管裂孔的前外側(cè)。巖大、小神經(jīng)之間的距離為1～3mm，有時(shí)有交通支聯(lián)系。顳骨巖部上緣有發(fā)育程度不等的巖上竇溝grooveforsuperiorpetrosalsinus。弓狀隆起arcuateeminence為一圓鈍的隆起，由前半規(guī)管聳起形成。鼓室蓋tegmentympani位于弓狀隆起與顳骨鱗部之間，它是鼓室頂?shù)囊粚颖」前澹蚯皟?nèi)側(cè)延伸到咽鼓管之上。隆起的外側(cè)，鼓室蓋的后部形成乳突竇頂。第十八頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱中窩middlecranialfossa[臨床要點(diǎn)]顱中窩骨折往往累及顳骨巖部，造成中耳和內(nèi)耳的損傷，故患者常常出現(xiàn)聽(tīng)力障礙和面神經(jīng)周?chē)园c瘓。由于中耳受損，腦脊液可經(jīng)咽鼓管流向咽部或經(jīng)破裂的鼓膜由外耳道流出，形成腦脊液耳漏。若骨折傷及海綿竇可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)或展神經(jīng)麻痹，并可能引起頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或海綿竇動(dòng)靜脈瘺，甚至導(dǎo)致大量鼻衄。若骨折傷及蝶鞍，可導(dǎo)致蝶竇破裂，血液和腦脊液可經(jīng)蝶竇腔至鼻咽部，引起腦脊液鼻漏或咽后壁瘀血腫張。第十九頁(yè)，共41頁(yè)。（三）顱后窩posteriorcranialfossa顱后窩最大、最深，前界為鞍背、蝶骨體后面和枕骨基底部，后界為枕鱗下部，外側(cè)界為顳骨巖部、顳骨乳突部和枕骨側(cè)部，上后界為頂骨乳突角。顱后窩容納小腦、腦橋和延髓。枕骨大孔foramenmagnum位于顱后窩中央，枕骨大孔前緣兩側(cè)有舌下神經(jīng)管的開(kāi)口。斜坡clivus由蝶骨體和枕骨基底部構(gòu)成，二骨在青春期之前以蝶枕結(jié)合相連結(jié)，至青春期則融合為骨性結(jié)合。枕骨和顳骨巖部之間有巖下竇溝grooveforinferiorpetrosalsinus和巖枕結(jié)合，后者在經(jīng)過(guò)浸漬處理的顱骨標(biāo)本上呈一裂隙狀，稱為巖枕裂。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。（三）顱后窩posteriorcranialfossa內(nèi)耳道internalLcousticmeatus開(kāi)口于顳骨巖部的后面。前庭水管外口externalapertuieofaqueductofvestibule

則隱藏于內(nèi)耳門(mén)外側(cè)一小骨嵴的下面。頸靜脈孔jugularforamen由顳骨和枕骨的頸靜脈切跡對(duì)合而成。枕骨的頸靜脈切跡的前界是凸起的頸靜脈結(jié)節(jié)，頸靜脈孔被顳骨的頸靜孔內(nèi)突做不完全分隔。乙狀竇溝grooveforsigmoidsinus向前內(nèi)通入頸靜脈孔橫竇溝groovefortransversesinus向后者延伸至枕內(nèi)隆凸internaloccipitalprotuberance。枕內(nèi)嵴internaloccipitalcrest自枕內(nèi)隆凸行向枕骨大孔。第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。顱底內(nèi)面的常見(jiàn)變異在顱中窩蝶鞍區(qū)，許多變異可從X線片上看到。在有些病例中，可見(jiàn)指向顳骨的蝶小舌與顳骨發(fā)生融合。第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。顱底內(nèi)面的常見(jiàn)變異前床突與后床突之間可出現(xiàn)另一突起，即中床突，后者與前床突融合時(shí)會(huì)形成一個(gè)額外的孔，稱做頸動(dòng)脈床孔caroticoclinoidforamen，這樣，原位于前床突內(nèi)側(cè)的頸動(dòng)脈切跡就變成一個(gè)由骨圍成的孔。第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。顱底內(nèi)面的常見(jiàn)變異另一種變異是前床突與后床突之間出現(xiàn)床間橋interclinoidalbridge，在X線片上，這兩個(gè)突起之間的骨性融合叫鞍橋sellabridge。床間橋可出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)，如果存在中床突，還可與中床突融合。第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。顱底內(nèi)面的常見(jiàn)變異有的枕內(nèi)嵴分為兩條，二嵴之間有發(fā)育完好的枕竇溝，向前延續(xù)為邊緣溝，后者沿枕骨大孔外側(cè)行向頸靜脈孔。兩側(cè)的頸靜脈孔可大小不等，左側(cè)多半小于右側(cè)。一側(cè)的舌下神經(jīng)管可分成兩個(gè)。顳骨巖部尖端與鞍背之間可形成骨性結(jié)合，由此形成一骨橋，稱展神經(jīng)橋，其下方有展神經(jīng)穿過(guò)。第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。二、顱底下面觀顱底下面分為前、后兩部分，前部屬于面顱，后部屬于腦顱。第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。（一）顱底前部構(gòu)成：兩側(cè)上頜骨的腭突、腭骨的水平板、上頜骨的牙槽突、上頜結(jié)節(jié)和額骨。結(jié)構(gòu)腭正中縫medianpalatinesuture連結(jié)兩側(cè)上頜骨腭突切牙窩incisivefossa，內(nèi)藏切牙管的開(kāi)口。切牙縫incisivesuture的存在較為常見(jiàn)，該縫從切牙窩向側(cè)切牙延伸。腭大孔greaterpalatineforamen和腭小孔lesserpalatineforamen。腭溝從腭大孔行向前，與其相鄰近的骨隆起稱作腭棘。腭橫縫transversepalatinesuture位于上頜骨與腭骨之間。第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱底后部顱底后部包括蝶骨、顳骨和枕骨。鼻后孔:內(nèi)側(cè)界由犁骨構(gòu)成，鼻后孔的外側(cè)界由翼突構(gòu)成翼突內(nèi)側(cè)板medialplate及其翼鉤，以及翼突外側(cè)板lateralplate，二板之間是翼窩。舟狀窩scaphoidfossa位于翼突內(nèi)側(cè)板根部，并與破裂孔foramenlacerum相鄰。顱底的中央是蝶骨體，蝶骨大翼及其顳下嵴infratemporalcrest位于蝶骨體的兩側(cè)。蝶骨大翼的蝶棘sphenoidspine基部有棘孔foramenspinosurn。棘孔與破裂孔之間是卵圓孔foramenovale。蝶骨與顳骨巖部之間的裂隙稱蝶巖裂。咽鼓管auditorytube由蝶巖裂向后外延伸。第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱底后部頸靜脈窩jugularfossa與頸動(dòng)脈管外口externalapertureofcarotidcanal莖突styloidprocess與乳突之間有莖乳孔stylomastoidforamen，面神經(jīng)由莖乳孔出顱。乳突切跡mastoidnotch，其內(nèi)側(cè)是枕乳突縫和枕動(dòng)脈溝。外耳道externalacousticmeatus開(kāi)口于乳突前方，由顳骨鼓部和鱗部圍成。第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。（二）顱底后部下頜窩mandibularfossa，窩的前界是關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)articulartubercle。顳骨的顴突伸向前外。枕骨基底部的突起稱咽結(jié)節(jié)pharyngealtubercle，基底部與蝶骨體融合。巖枕裂位于顳骨巖部與枕骨之間。頸靜脈窩被鄰接的枕骨頸靜脈切跡加寬并圍成了頸靜脈孔。枕骨大孔foramenmagnum的兩側(cè)鄰枕髁occipitalcondyle，枕髁后方是髁窩，髁管condylarcanal開(kāi)口于此。枕外嵴externaloccipitalcrest從枕骨大孔正后方開(kāi)始行向上，終止于枕外隆凸。第三十頁(yè)，共41頁(yè)。三、血管神經(jīng)穿經(jīng)顱底的部位顱前窩嗅神經(jīng)olfactoryn.和篩前動(dòng)脈anteriorethmoidala.穿篩板的篩孔進(jìn)入鼻腔。第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。三、血管神經(jīng)穿經(jīng)顱底的部位顱中窩視神經(jīng)opticn.和眼動(dòng)脈ophthalmica.穿視神經(jīng)管進(jìn)入眶腔。穿眶上裂的結(jié)構(gòu)：外側(cè)部有眼上靜脈superiorophthalmicv.、淚腺神經(jīng)lacrimaln.、額神經(jīng)frontaln.和滑車(chē)神經(jīng)trochlearn.穿過(guò)，其內(nèi)側(cè)部有展神經(jīng)abducentn.、動(dòng)眼神經(jīng)oculomotorn.和鼻睫神經(jīng)nasociliaryn.穿過(guò)。第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。三、血管神經(jīng)穿經(jīng)顱底的部位顱中窩展神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)的行經(jīng)特殊，走行于硬腦膜內(nèi)。展神經(jīng)在斜坡中部穿過(guò)硬腦膜，滑車(chē)神經(jīng)沿斜坡上緣、小腦幕附著處走行。動(dòng)眼神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)通過(guò)海綿竇外側(cè)壁，展神經(jīng)在頸內(nèi)動(dòng)脈外下方穿過(guò)海綿竇。

第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。三、血管神經(jīng)穿經(jīng)顱底的部位顱中窩三叉神經(jīng)三個(gè)分支通過(guò)不同的孔裂離開(kāi)顱腔:眼神經(jīng)ophthalmicn.穿過(guò)海綿竇后分支經(jīng)眶上裂人眶腔上頜神經(jīng)maxillaryn.穿經(jīng)圓孔下頜神經(jīng)mandibularn.與連接在海綿竇與翼叢之間的卵圓孔靜脈叢一起穿經(jīng)卵圓孔。下頜神經(jīng)的返支即腦膜支meningealbranck與腦膜中動(dòng)脈middlemeningeala.一同穿棘孔進(jìn)入顱腔。第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。三、血管神經(jīng)穿經(jīng)顱底的部位顱中窩頸內(nèi)動(dòng)脈internalcarotida.是顱中窩最大的結(jié)構(gòu)，頸內(nèi)動(dòng)脈穿過(guò)頸動(dòng)脈管，在蝶鞍外側(cè)進(jìn)入顱內(nèi)，呈"S"形彎曲通過(guò)海綿竇。交感神經(jīng)形成的頸內(nèi)動(dòng)脈叢sympatheticcarotidplexus纏繞頸內(nèi)動(dòng)脈表面走行。第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。三、血管神經(jīng)穿經(jīng)顱底的部位顱中窩穿經(jīng)巖大神經(jīng)管裂孔的是巖大神經(jīng)greaterpetrosaln.穿經(jīng)巖小神經(jīng)管裂孔的是巖小神經(jīng)lesserpetrosaln.和鼓室上動(dòng)脈superiortympanica.。第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。三、血