高尿酸血癥與痛風目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點主要內(nèi)容高尿酸血癥的定義及分類流行病學及危害病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricemia)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L；女性>360μmol/L。目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點痛風（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引起的急、慢性炎癥和組織損傷。與高尿酸血癥直接相關(guān)。臨床上5%-15%的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風，確切原因不清

高尿酸血癥≠痛風目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點高尿酸血癥的流行病學及危害

高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢男性高于女性且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高年輕化的趨勢目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關(guān)血尿酸水平（umol/l）代謝綜合征患病率2013年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點高尿酸血癥是心血管危險因素及心血管

疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點高尿酸血癥的高危人群高齡男性肥胖一級親屬中有痛風史靜坐的生活方式等目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病因和發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制不清由于受地域、民族、性別、飲食習慣的影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點尿酸生成↑

尿酸排泄↓

高尿酸血癥

食物腎臟排泄內(nèi)源性嘌呤代謝80%20%尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解60%參與代謝2/31/3發(fā)病機制目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點

磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶（PRPPAT）活性↑黃嘌呤氧化酶（XO）↑尿酸生成增多嘌呤代謝和尿酸合成途徑發(fā)病機制XOXOHGPRT目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點腎臟對尿酸的排泄腎小球濾過↓腎小管重吸↑腎小管分泌↓尿酸鹽結(jié)晶沉積

↓

尿酸排泄減少發(fā)病機制目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點發(fā)病機制血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為380μmol/l，少數(shù)與蛋白結(jié)合，大于此值而呈飽和狀態(tài)影響尿酸溶解度的因素：濃度↑、雌激素↓、溫度↓、H+濃度↑

尿酸鹽結(jié)晶目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點發(fā)病機制尿酸鹽結(jié)晶沉積單核細胞和巨噬細胞的吞噬

釋放炎癥介質(zhì)中性粒細胞的浸潤關(guān)節(jié)紅腫熱痛目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)

40歲+男性多見，女性絕經(jīng)期后，家族史無癥狀高尿酸血癥期急性痛風性關(guān)節(jié)炎期慢性痛風性關(guān)節(jié)炎期腎臟病變（痛風性腎病、尿酸性腎石?。┭鄄坎∽?/p>

目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點無癥狀高尿酸血癥期

僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年隨年齡增長痛風的患病率增加，并與血尿酸值和高尿酸血癥持續(xù)時間成正比目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點急性痛風性關(guān)節(jié)炎期

誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等特點：午夜或清晨突然起病關(guān)節(jié)劇痛數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風

單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點急性痛風性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作常呈自限性，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢可伴高尿酸血癥，部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常秋水仙堿治療迅速緩解癥狀可有發(fā)熱目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點慢性痛風性關(guān)節(jié)炎期痛風石（黃白色贅生物）：痛風石的形成是進入慢性關(guān)節(jié)炎期的重要標志。是痛風最常見的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于反復發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點慢性痛風性關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變長期反復關(guān)節(jié)腫痛、壓痛關(guān)節(jié)畸形、功能障礙目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點腎臟病變

腎臟病變

痛風性腎病

尿酸性腎石病

臨床表現(xiàn)尿濃縮功能下降夜尿增多、低比重尿、白細胞尿晚期腎小球濾過功能下降，腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等少數(shù)患者急性腎衰竭尿中可見大量尿酸晶體約10%-25%的痛風患者腎有尿酸結(jié)石呈泥沙樣，常無癥狀結(jié)石較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿當結(jié)石引起梗阻時導致腎積水、腎盂腎炎嚴重者可致急性腎衰竭目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點眼部病變肥胖痛風患者常反復發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風石有的逐漸長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出部分患者可出現(xiàn)反復發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點實驗室檢查血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.5-6.4mg/dl）

女性＞360μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6–5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤飲食5天后，尿尿酸＞3.57mmol/d（600mg/d）提示尿酸生成增多目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點滑囊液或痛風石內(nèi)容物顯微鏡下可見尿酸鹽結(jié)晶

目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點影像學檢查X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞關(guān)節(jié)面穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)透亮缺損CT與磁共振檢查CT掃描受累部位可見不均勻的斑點狀高密度痛風石影像MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點狀低信號目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點診斷與鑒別診斷高尿酸血癥的診斷正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：

男性>420μmol/L

女性>360μmol/L目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：分型尿酸排泄率尿酸清除率CuafCcr比值尿酸排泄不良型<0.48mg?kg-1?h-1<6.2ml／min<5％尿酸生成過多型>0.51mg?kg-1?h-1≥6.2ml／min>10％混合型>0.51mg?kg-1?h-1<6.2ml／min5％～10％(注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]

考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)CuafCcr

比值對HUA分型)臨床研究結(jié)果顯示，90％的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點鑒別診斷高尿酸血癥

原發(fā)性

繼發(fā)性

病因先天性嘌呤代謝異常系統(tǒng)性疾病或藥物

發(fā)病

人群40歲以上男性絕經(jīng)期后女性兒童、青少年、女性和老年人更多見

臨床表現(xiàn)80％～90％具有尿酸排泄障礙，可表現(xiàn)為：無癥狀高尿酸血癥急性痛風性關(guān)節(jié)炎慢性痛風性關(guān)節(jié)炎腎臟病變（痛風性腎病、尿酸性腎石病）眼部病變高尿酸血癥程度較重，40%的患者24小時尿尿酸排出增加，腎臟受累多見，痛風腎、尿酸結(jié)石發(fā)生率較高，甚至發(fā)生急性腎衰竭，痛風性關(guān)節(jié)炎癥狀較輕或不典型目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點鑒別診斷青、中年女性多見好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累對稱性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴明顯晨僵一般血尿酸不高類風濕因子陽性X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見類風濕性關(guān)節(jié)炎目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點

化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細菌兩者的血尿酸水平不高關(guān)節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點假性痛風關(guān)節(jié)軟骨鈣化多見于老年男性最常受累的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)血尿酸正常關(guān)節(jié)腔積液檢查可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣鹽結(jié)晶或磷灰石X平片可見軟骨呈線性鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點腎石病高尿酸血癥或不典型痛風可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石發(fā)生率更高純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，所以對尿路平片陰性而B超陽性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石性質(zhì)。目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點預(yù)防和治療原發(fā)性高尿酸血癥與痛風的防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作預(yù)防尿酸結(jié)石形成和腎功能損害目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點HUA患者血尿酸的控制目標及干預(yù)治療切點

控制目標：血尿酸＜360μmol/L

（對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）干預(yù)治療切點：血尿酸＞420μmol/L（男性）

＞360μmol/L（女性）目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點高尿酸血癥的治療原則改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素慎用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點高尿酸血癥的治療

1.一般治療(1)生活方式指導meta分析顯示飲食治療大約可以降低10%-18%的

血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol/L2013年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點健康飲食：已有痛風、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點多飲水，戒煙限酒

每日飲水量保證尿量在1500ml/d

以上，最好＞2000ml/d。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量堅持運動，控制體重

每日中等強度運動30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點

(2

)適當堿化尿液當尿pH6.0以下時，需堿化尿液尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出尿pH＞7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石

堿化尿液過程中要檢測尿pH目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點常用堿化尿液的藥物常用藥物口服碳酸氫鈉（小蘇打）枸櫞酸鉀鈉合劑枸櫞酸氫鉀鈉顆粒用法用量每次1g，每日3次每次10-30ml，每日3次日劑量10g，分三次飯后服用注意事項由于本品可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成使用時應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度，避免發(fā)生高鉀血癥該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴重的酸堿平衡失調(diào)（堿代謝）或慢性泌尿道尿素分解菌感染目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點2.積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素

目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點3.高尿酸血癥治療路徑目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點4.降尿酸治療可以根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項等進行藥物的選擇和應(yīng)用目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（－）黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶(1)抑制尿酸合成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthineoxidaseinhibitors，XOI）別嘌呤醇

非布司他作用機制：目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點抑制尿酸合成的藥物藥物別嘌呤醇非布司他適應(yīng)癥①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風的治療，控制急性痛風發(fā)作時，須同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)：②用于治療伴有或不伴有痛風癥狀的尿酸性腎?。孩塾糜诜磸桶l(fā)作性尿酸結(jié)石患者：④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥禁忌證對別嘌呤醇過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點藥物別嘌呤醇非布司他用法及用量①小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；嚴重痛風者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次②腎功能下降時，如Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用①非布司他片的起始劑量為40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（約360μmol/L），建議劑量增至80mg，每1次②給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響③輕、中度腎功能不全（Ccr30～89ml/min）的患者無需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”常見藥物不良反應(yīng)（＞1/100，＜1/10）主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點作用部位(2)增加尿酸排泄的藥物目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點增加尿酸排泄的藥物代表藥物：苯溴馬隆

丙磺舒使用此類藥物注意事項：

多飲水，堿化尿液24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（＞3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石者禁用

在潰瘍病或腎功能不全者慎用目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點增加尿酸排泄的藥物藥物苯溴馬隆丙磺舒用法用量成人開始劑量為每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用藥1-3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50-100mg成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持禁忌癥對本品中任何成分過敏者。嚴重腎功能損害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有嚴重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用①對本品及磺胺類藥過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者因可引起急性腎病，均不宜使用本品。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點藥物苯溴馬隆丙磺舒

不良反應(yīng)可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。（1）胃腸道癥狀如惡心或嘔吐等，見于約5%的服用者。偶可引起消化性潰瘍。（2）能促進腎結(jié)石形成，應(yīng)保證尿pH值6.0～6.5。大量飲水并同服堿化尿液的藥物，以防腎結(jié)石。（3）本品與磺胺出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)，包括皮疹、皮膚瘙癢及發(fā)熱等，但少見。（4）偶引起白細胞減少、骨髓抑制及肝壞死等少見不良反應(yīng)。目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點（3）尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，不再被腎小管吸收而排泄，從而降低血尿酸水平目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點生物合成的尿酸氧化酶生物合成尿

酸氧化酶重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase）聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG，uricase）培戈洛酶（Pegloticase）

適

應(yīng)

癥化療引起的高尿酸血癥患者重度高尿酸血癥、難治性痛風，特別