顱內(nèi)壓增高Increasedintrcranialpressure的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共38頁(yè)一、顱內(nèi)壓（腦壓，腦脊液壓）1.定義:

顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物——腦組織、腦血管、腦脊液彼此之間不斷相互作用造成的，當(dāng)其達(dá)到一定的平衡時(shí)所形成的一定壓力即為顱內(nèi)壓2.顱內(nèi)壓的測(cè)量

去枕側(cè)臥，腰穿所測(cè)得腦脊液壓力

正常腦脊液壓力：成人80—180mmH2O(6—13.5mmHg)

小兒45—95mmH2O(3.0—7.5mmHg)

第2頁(yè)/共38頁(yè)顱內(nèi)壓存在生理波動(dòng)，隨脈搏,呼吸波動(dòng)，波動(dòng)范圍:

脈搏3一4mmH2O

呼吸5一10mmH2O坐位腰穿測(cè)量可達(dá)350—400mmH2O,低于坐位時(shí)側(cè)腦室最高點(diǎn)，

說(shuō)明顱壓不單純是靜態(tài)液壓而是諸多因素作用的結(jié)果。第3頁(yè)/共38頁(yè)42.解剖生理1）.顱腔顱腔是顱蓋顱底諸骨組成的相對(duì)封閉的容腔,內(nèi)覆以堅(jiān)韌的硬膜.由硬膜形成的小腦幕將顱腔分為幕上幕下兩個(gè)容腔.幕上為大腦,幕下為小腦.第4頁(yè)/共38頁(yè)2）顱內(nèi)容物腦組織：85%神經(jīng)元500-700ml膠質(zhì)細(xì)胞700-900ml細(xì)胞外液100-150ml腦脊液

10%100-150ml腦血流

2-7%70-100ml第5頁(yè)/共38頁(yè)3）.Monro-Kellei原理

Monro,1783年提出假說(shuō)，40年后Kellie實(shí)驗(yàn)證實(shí)1901Cushing經(jīng)過(guò)多次修改引入神經(jīng)外科，是神經(jīng)外科工作中一個(gè)重要指導(dǎo)原則。

顱腔總體積相對(duì)固定，顱內(nèi)容物是非壓縮性的，要保持顱內(nèi)壓力的正常，顱內(nèi)容物總體積必須與顱腔的總?cè)莘e相適應(yīng)，其中的一內(nèi)容物增減，其它二者必須有相應(yīng)的改變。

第6頁(yè)/共38頁(yè)4）．壓力容積關(guān)系

Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液體，每小時(shí)1ml同時(shí)監(jiān)測(cè)顱壓，得出顱壓與容積曲線。臨床許多腦病。腦膿腫，腦積水，慢性硬膜下血腫的病程經(jīng)過(guò)都是如此。第7頁(yè)/共38頁(yè)(1)．顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系

腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用

CSF總量：120ml占總?cè)莘e10%

分泌速度：0.37ml/min

ICP↑→脈絡(luò)叢分泌↓→CSF體積ICP↓

↘CSF吸收↑

CSF體積第8頁(yè)/共38頁(yè)（2）顱內(nèi)壓與腦血流第9頁(yè)/共38頁(yè)Flowthresholdsincerebralischemia

ValueNomalthreshold

Nomal=50ml/100g/minWellcell

restingflow

EEGshowing=18-20ml/100g/minThresholdfor

electricalfailure

Evokedresponse=17-18ml/100g/min

failure

=12-17ml/100g/minIschmicpenumbra

Ionicpump=8-12ml/100g/minThresholdfor

dysfunctionmetabolicfailure

Celldeath=<10ml/100g/minThresholdforinfarction第10頁(yè)/共38頁(yè)

充足的腦血流量是保障腦的正常代謝和功能所必須的。而腦灌注與血壓mSAP，顱壓以及腦血管阻力密切相關(guān)。正常腦血流量：54ml/100g/min

腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是通過(guò)腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來(lái)實(shí)現(xiàn),，其受腦灌注和腦代謝直接影響。

?壓力調(diào)節(jié)

?代謝調(diào)節(jié)第11頁(yè)/共38頁(yè)?壓力調(diào)節(jié)：

CPP=mSAP-JVP=mSAP—ICP

CBF==為了維持穩(wěn)定的腦血流：

ICP↑↓→CVR↓↑→CBF↑↓

BP↑↓→CVR↑↓→CBFCPPCVRmSAP一ICPCVR第12頁(yè)/共38頁(yè)

腦血流的壓力生理調(diào)節(jié)機(jī)制是有一定限度的。

mSAP：180mmHg50mmHg.

超過(guò)這個(gè)范圍，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制將受影響，甚至喪失。

自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制還其他受多種影響，上下限可有所變動(dòng)，如腦代謝狀況，CO2.、O2分壓以及顱腦損傷程度和進(jìn)展程度。第13頁(yè)/共38頁(yè)12?代謝自動(dòng)調(diào)節(jié)腦組織對(duì)氧、葡萄糖和CBF的需要是很?chē)?yán)格的，而這些因素都會(huì)直接和間接地影響顱內(nèi)壓腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→間接影響ICP。

PO2↓，PCO2↑→腦血管擴(kuò)張→腦血容量→ICP↑PO2↑PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓

總之，血壓、顱壓和血管阻力彼此之間不斷地相互影響，相互作用，目的是維持正常的腦血流，腦代謝。

第14頁(yè)/共38頁(yè)(3)．ICP與腦組織的關(guān)系

在慢性顱內(nèi)壓增高時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞死亡、神經(jīng)纖維退行性變，縮減腦組織體積，達(dá)到顱內(nèi)壓的平衡。第15頁(yè)/共38頁(yè)13二顱內(nèi)壓增高

1．病因：兩大類(lèi):

A。正常顱內(nèi)容物體積的增加。

B。占位性病變

A。正常顱內(nèi)容物體積的增加

腦組織：腦水腫血管源性血腦屏障破壞細(xì)胞外液增多

細(xì)胞毒性細(xì)胞膜上三磷腺苷脂酶Na—K泵失活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉淤積。

滲透壓性

第16頁(yè)/共38頁(yè)14

血容量增加高碳酸血癥血管擴(kuò)張高血壓超過(guò)腦血管生理調(diào)節(jié)上限，引起血管被動(dòng)擴(kuò)張靜脈回流障礙

腦脊液腦積水（Hydrocephalus）

B.顱內(nèi)占位性病變

.顱內(nèi)血腫(Intracranialhematoma).腦挫裂傷(Contusionandlacerationofbrain).

顱內(nèi)腫瘤

(Intracranialtumor)

.腦膿腫

(Brainabscess)第17頁(yè)/共38頁(yè)152.顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型

A.彌漫性顱內(nèi)壓增高

見(jiàn)于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。耐壓限度較高,很少發(fā)生腦疝。壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。

B.局灶性顱內(nèi)壓增高見(jiàn)于顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的部位移動(dòng)，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。第18頁(yè)/共38頁(yè)3.引起顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)疾病

顱腦外傷引起的腦挫裂傷，腦水腫，顱內(nèi)血腫。

蛛網(wǎng)膜下腔出血。

顱內(nèi)腫物。

其它如：腦積水，良性顱壓高，自發(fā)性腦出血。

第19頁(yè)/共38頁(yè)

4顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高引起腦功能障礙取決于原發(fā)病因。其典型的臨床表現(xiàn)，三主征：

?頭痛：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力和咳嗽加重。

?

嘔吐：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。

?

視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。早期不影響視力，僅有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，持續(xù)存在可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力減退，失明。第20頁(yè)/共38頁(yè)

其它表現(xiàn)：

意識(shí)障礙，抽搐，去大腦強(qiáng)直，是顱內(nèi)壓增高引起嚴(yán)重的腦供血障礙引起。

復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。

Cushing反應(yīng)，也稱(chēng)全身性血管加壓反應(yīng)，見(jiàn)于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時(shí)，周?chē)苁湛s，血壓升高，并伴有呼吸減慢。第21頁(yè)/共38頁(yè)5、顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)改變

1.腦疝見(jiàn)下文

2.神經(jīng)源性肺水腫：顱壓高造成下丘腦、延髓、頸脊髓受壓，可誘發(fā)肺水腫。具體機(jī)制不明，有人認(rèn)為是交感神經(jīng)引起兒茶酚胺（Catecholamines）釋放，外周血管收縮，導(dǎo)致血壓、肺動(dòng)脈壓增高。肺動(dòng)脈壓增高是主要因素。

3.枕葉壞死；大腦后動(dòng)脈被壓于小腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。

4.腦內(nèi)臟綜合征：急性顱壓高可引起應(yīng)激性潰瘍，消化道出血、胃穿孔，以及心律紊亂等。第22頁(yè)/共38頁(yè)6。顱內(nèi)壓增高的診斷：分三步進(jìn)行

1）.有無(wú)顱內(nèi)壓增高

2）.顱壓高的程度

3）.病因診斷

1）.臨床表現(xiàn)，視乳頭水腫是客觀體征腰穿壓力：200mmH2O。

X-ray平指壓痕增高，鞍背后床突骨質(zhì)吸收。小兒，囟門(mén)不閉，擴(kuò)大，頭圍增大，顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張。

第23頁(yè)/共38頁(yè)2）、下列表現(xiàn)說(shuō)明顱內(nèi)壓增高已達(dá)嚴(yán)重程度

a.頭痛劇烈，吐頻繁，視乳頭水腫進(jìn)行性加重。

生命體征改變，

b.血壓不斷升高，脈搏減慢，呼吸變慢，說(shuō)明腦干功能已受壓力影響。

c.意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，甚至昏迷。

d.出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，眼球外展受限，強(qiáng)迫頭位，頸項(xiàng)強(qiáng)直。

3）、病因診斷

第24頁(yè)/共38頁(yè)7、顱內(nèi)壓增高的治療

1）.一般治療

咳嗽，躁動(dòng)，疼痛，發(fā)熱都會(huì)增加顱內(nèi)壓，

鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止痛、降溫對(duì)于顱內(nèi)壓增高的病人都是必要的。

液體入量，傳統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格限制入量。近期研究認(rèn)為應(yīng)以保證腦灌注為原則。

體位，傳統(tǒng)認(rèn)為，抬高頭位，可增高顱內(nèi)靜脈回流。從而降低顱內(nèi)壓。不同意見(jiàn)認(rèn)為，頭位抬高，減少回心血量，心搏出量下降，減少腦灌注壓。因此，需因人而定。第25頁(yè)/共38頁(yè)2）顱內(nèi)壓增高的藥物治療

(1).高滲性脫水劑

包括蔗糖、白蛋白、尿素、甘露醇。甘露醇最為有效，應(yīng)用最為廣泛。

A.甘露醇作用機(jī)制

a.在血液與腦組織之間產(chǎn)生的滲透壓梯度，使腦組織內(nèi)的水份引向血液。從而使ICP下降，提高腦的順應(yīng)性。

b.通過(guò)增加容量，增加紅細(xì)胞變形性，有利于降低血液粘稠度，改善腦循環(huán)。

c.通過(guò)增加血容量，增加心搏出量，提高腦灌注。第26頁(yè)/共38頁(yè)

B副作用：

a.顱內(nèi)壓反跳，長(zhǎng)期應(yīng)用突然停用可誘發(fā)。

b.腎臟損傷，血滲透壓超過(guò)320mosm/L可造成腎損傷。

c.血滲透壓超過(guò)320mosm∕l以上，甘露醇作用明顯減弱。

C.劑量

0.25-2.0g/kg,每4-8小時(shí)一次，15分鐘起效，持續(xù)4小時(shí)。

第27頁(yè)/共38頁(yè)(2)、激素治療

地塞米松、強(qiáng)地松龍，特別是地塞米松對(duì)腫瘤引起的水腫，具有消除和預(yù)防的作用。對(duì)外傷引起的腦水腫，目前有采用大劑量治療的趨勢(shì)。其效果將進(jìn)一步確定。

3)、低溫治療

低溫治療（低于30C）可以降低顱壓，腦血流及氧的代謝需求，但并發(fā)癥（心律紊亂，凝血機(jī)制障礙）較多。

亞低溫（32-34C）,效果較好。

第28頁(yè)/共38頁(yè)4）、高壓氧治療

通過(guò)減少腦血流，同時(shí)增加腦供氧，以降低顱壓。可提高重度腦外傷生存率,但對(duì)于生存質(zhì)量影響不大。

5）、巴比妥昏迷

與低溫治療機(jī)理相似，通過(guò)降低腦代謝，降低顱壓。

6）、利尿劑

抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉重吸收，通過(guò)體液丟失達(dá)到降壓目的。甘露醇用后15分鐘，應(yīng)用速尿效果更佳。第29頁(yè)/共38頁(yè)7）外科治療

（1）腦室穿刺外引流

腦瘤、炎癥、畸形等引起腦積水，出現(xiàn)嚴(yán)重顱壓高的應(yīng)急措施。

（2）手術(shù)減壓

在沒(méi)有可切除的顱內(nèi)病變，同時(shí)其他降壓措施無(wú)效時(shí)，可做一側(cè)或雙側(cè)的骨窗減壓。因病人一般比較嚴(yán)重，加之減壓引腦干移位，多數(shù)效果差。第30頁(yè)/共38頁(yè)

腦疝

Brainherniation

在顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)各分腔間存在壓力梯度，腦組織從壓力高的分腔向壓力低的分腔移位，造成對(duì)鄰近其它結(jié)構(gòu)的壓迫，如，腦干、顱神經(jīng)、腦動(dòng)脈而產(chǎn)生的一組臨床綜合征。

形成取決于兩個(gè)因素：腦組織移位的程度

腦組織移位的速度

最常見(jiàn)病因，顱內(nèi)急性及亞急性占位病變，如，顱內(nèi)血腫、膿腫、發(fā)展迅速的腦瘤。第31頁(yè)/共38頁(yè)一、小腦幕裂孔疝（Transtentorialherniation）

最常見(jiàn)的一種腦疝。

顳葉的鉤回、海馬

回和臨近的