二級(jí)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問(wèn)題解讀-課件第一頁(yè)，共36頁(yè)。一、醫(yī)院評(píng)審的第一階段

（1989-1998）1、第一輪醫(yī)院評(píng)審1989年8月醫(yī)政工作會(huì)議審議通過(guò)了《醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)》；1989年11月29日衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。同時(shí)提出了“積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點(diǎn)到面”的工作方針，至此我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)。第二頁(yè)，共36頁(yè)。第一輪醫(yī)院評(píng)審共評(píng)審出萬(wàn)余所醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），其中三級(jí)醫(yī)院500余所，三級(jí)甲等占三級(jí)醫(yī)院67%；二級(jí)醫(yī)院3000余所，二級(jí)甲等占57%，一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）13000余所，一級(jí)甲等占55%。第三頁(yè)，共36頁(yè)。2、第一輪醫(yī)院評(píng)審取得的成績(jī)第一、增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理意識(shí)；第二、促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理；第三、促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、基礎(chǔ)建設(shè)和質(zhì)量管理；第四、促進(jìn)了醫(yī)院的精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；第五、促進(jìn)了醫(yī)院的專科建設(shè)、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)能力建設(shè)；第四頁(yè)，共36頁(yè)。第六、加速醫(yī)院硬件設(shè)施更新、促進(jìn)了房屋和設(shè)備條件的改善；第七、通過(guò)醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審，也引起了各級(jí)政府、有關(guān)部門(mén)及社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審的普遍關(guān)注，當(dāng)?shù)攸h委政府給予醫(yī)院等級(jí)評(píng)審大力支持。第五頁(yè)，共36頁(yè)。3、第一階段醫(yī)院評(píng)審存在的問(wèn)題一是評(píng)審把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴(kuò)張作為硬指標(biāo)，致使醫(yī)院盲目基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和高精尖設(shè)備的引進(jìn)；二是對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，其主觀性和隨意性使評(píng)審結(jié)果缺乏公平性；三是將評(píng)審作為一場(chǎng)晉級(jí)運(yùn)動(dòng)，對(duì)評(píng)審所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管；第六頁(yè)，共36頁(yè)。四是未能實(shí)現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計(jì)劃（周期性復(fù)審）。從以上看出通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審取得了明顯成績(jī)，對(duì)加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院管理起了巨大的作用，另一方面存在醫(yī)院通過(guò)弄虛作假、形式主義、重硬件輕軟件、盲目擴(kuò)大規(guī)模上設(shè)備、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)方法欠規(guī)范欠科學(xué)、沒(méi)有形成醫(yī)院長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制等問(wèn)題。因此1996年11月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知》、第七頁(yè)，共36頁(yè)。1998年8月衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，要求“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、肯定成績(jī)、找準(zhǔn)問(wèn)題、切實(shí)糾正”，第一階段的醫(yī)院評(píng)審正式告一段落。第八頁(yè)，共36頁(yè)。二、第二階段醫(yī)院評(píng)審（1998-2007年）全國(guó)大部分的省市區(qū)醫(yī)院評(píng)審工作基本暫停，只有少數(shù)省市區(qū)啟動(dòng)個(gè)別醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審工作。我市的市人民醫(yī)院2004年創(chuàng)建三甲成功、2007年潁上縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院、2008年成功。第九頁(yè)，共36頁(yè)。三、第三輪醫(yī)院評(píng)審在基本暫停醫(yī)院評(píng)審十年，衛(wèi)生主管部門(mén)響應(yīng)新醫(yī)改政策號(hào)召，要求把三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”。同時(shí)總結(jié)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。2009年9月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》起草工作，2009年11月9日發(fā)布了《關(guān)于征求<綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)>（修訂稿）》和《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》。第十頁(yè)，共36頁(yè)。并在2011年3月對(duì)北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審試點(diǎn)工作，標(biāo)志著新一輪醫(yī)院評(píng)審正式拉開(kāi)序幕。2011年9月21日，衛(wèi)生部制定了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)），依據(jù)此辦法，衛(wèi)生部隨后陸續(xù)頒布一系列三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)心血管、精神病等）啟動(dòng)第三輪醫(yī)院評(píng)審工作。第十一頁(yè)，共36頁(yè)。1、評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正。2、評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉內(nèi)涵，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。3、評(píng)審目的：通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。第十二頁(yè)，共36頁(yè)。4、標(biāo)準(zhǔn)掌握：省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際、結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減”、“標(biāo)準(zhǔn)只升不減”的原則。省衛(wèi)生廳對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，市衛(wèi)生局也將組織專家對(duì)衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。5、評(píng)審周期：4年。新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)滿3年后方可第十三頁(yè)，共36頁(yè)。首次申請(qǐng)?jiān)u審，醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級(jí)別首次申請(qǐng)首次評(píng)審。6、評(píng)審結(jié)論：分為甲、乙等、不合格三個(gè)結(jié)果，對(duì)評(píng)審結(jié)論不合格的醫(yī)院，給予3-6個(gè)月整改期，再次評(píng)審結(jié)論為乙等、不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。第十四頁(yè)，共36頁(yè)。7、評(píng)審特點(diǎn)：兩個(gè)轉(zhuǎn)換、三個(gè)轉(zhuǎn)向。由強(qiáng)調(diào)各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)向“以病人為中心”轉(zhuǎn)換、由強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)向醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)換。由過(guò)去重結(jié)果轉(zhuǎn)向現(xiàn)在重過(guò)程、由關(guān)注規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益、由行政化粗放管理轉(zhuǎn)向信息化精細(xì)管理。第十五頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)一：門(mén)檻設(shè)定。進(jìn)入評(píng)審程序前被衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（必須符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃），執(zhí)業(yè)滿3年，不再注重規(guī)模。特點(diǎn)二：不再量化打分，由原來(lái)的千分制改為6章63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中33條為核心條款，有一項(xiàng)不合格，評(píng)審到此結(jié)束。考評(píng)結(jié)果以ABCDE來(lái)判斷。第十六頁(yè)，共36頁(yè)。各章節(jié)條款分布名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333第十七頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)三：評(píng)審表述方式，采用ABCDE五檔表達(dá)方式。A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D不合格、E-不適用（是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或不同意設(shè)置的項(xiàng)目）。判定原則是要達(dá)到B-良好檔者，必須向符合C-合格檔的要求，要達(dá)到A-優(yōu)秀，必須先符合B檔-良好。第十八頁(yè)，共36頁(yè)。第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%乙等≧80%≧50%≧10%100%≧60%10%第十九頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向。1、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院公益性；2、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人就醫(yī)感受；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績(jī)效考核體系、改革與創(chuàng)新。第二十頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)五：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念。有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高、有再修訂。評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理。P即plan,D即do,C即chenk,A即action,對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行分析處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以推廣、標(biāo)準(zhǔn)化，失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問(wèn)題改進(jìn)到下一個(gè)PDCA循環(huán)中解決，持續(xù)地改進(jìn)。第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)六：增加衛(wèi)生主管部門(mén)要求。如預(yù)約診療、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、臨床路徑、處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥、不良事件報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治、危急值報(bào)告等。特點(diǎn)七：內(nèi)容多、要求高。583款標(biāo)準(zhǔn)，C級(jí)通常為3-4條要求，B級(jí)通常有2-3條標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)通常有1-2條標(biāo)準(zhǔn)，合計(jì)每項(xiàng)有6-9條標(biāo)準(zhǔn)，整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)超過(guò)3000條以上。第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)八：為進(jìn)一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級(jí)醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)與醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目有關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共24個(gè)2、3級(jí)?？?，其中可選4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室5個(gè)。第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)目14項(xiàng)，可選科室的項(xiàng)目30項(xiàng)，必須達(dá)到的158項(xiàng)；醫(yī)技科室21項(xiàng)，分布于5個(gè)醫(yī)技科室，主要以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平?？蛇x科室可選項(xiàng)目：若是本地區(qū)非常見(jiàn)病，縣域內(nèi)已有三級(jí)醫(yī)院/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬(wàn)者，可為可選項(xiàng)目，非必備。如血液內(nèi)科、燒傷整形科。第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)十：追蹤檢查法：包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤。個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門(mén)診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)作、住院病人流程、抗菌藥物應(yīng)用；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染控制。第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。門(mén)診或急診入院（詢問(wèn)救護(hù)車(chē)出車(chē)、急診流程、群體事件應(yīng)急處置流程）病區(qū)（患者身份識(shí)別、患者評(píng)估、健康宣教、醫(yī)療安全、三級(jí)查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交接班、抗生素應(yīng)用）醫(yī)技（危急值、患者評(píng)估、部門(mén)溝通、急救應(yīng)急）藥劑科（高危藥品管理、藥物不良反應(yīng)報(bào)告、臨床用藥指導(dǎo)）ICU、CCU（患者評(píng)估、監(jiān)護(hù)儀設(shè)備管理、應(yīng)急處置、醫(yī)療文書(shū)、感染控制）手術(shù)室（身份識(shí)別、手術(shù)部位第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。識(shí)別、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)）麻醉科（蘇醒）第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)十一：注重軟件管理；三看兩問(wèn)一考試。看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；問(wèn)病人及家屬、問(wèn)工作人員；考三基及法律知識(shí)。強(qiáng)調(diào)信息化管理。第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。四、檢查程序1、成立組織：市衛(wèi)生局已成立評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組，研究制定我市二級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)。專家手冊(cè)制定后再組織全市二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行解讀培訓(xùn)。2、檢查人員分組及組成。5大組：管理組（院務(wù)系統(tǒng)、黨務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)價(jià)格、科教信息裝備、后勤保障總務(wù)）；醫(yī)療組（內(nèi)科、外科、有關(guān)重點(diǎn)科室、職能科室）；護(hù)理組、院感組、醫(yī)技組（影像、檢驗(yàn)、藥事、輸血、病理）共20人左右。第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。3、時(shí)間安排：共需2-3天時(shí)間，先集中聽(tīng)取醫(yī)院匯報(bào)，然后開(kāi)始分組進(jìn)行（包括抽考院領(lǐng)導(dǎo)法律知識(shí)、醫(yī)護(hù)人員三基水平），每組又細(xì)化各小組，醫(yī)院相應(yīng)地安排人員陪同檢查。4、檢查原則：按照衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2012版），內(nèi)容只增不減，要求只高不低，追蹤檢查各組檢查各組的指標(biāo)。第三十頁(yè)，共36頁(yè)。例如追蹤檢查手術(shù)安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病歷，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師麻醉醫(yī)師資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病歷討論知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及應(yīng)對(duì)預(yù)案醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的培訓(xùn)和制度。第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。五、醫(yī)院迎檢準(zhǔn)備1、成立組織。人員組成：院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人、各科室主任，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。職責(zé)：制定評(píng)審計(jì)劃和落實(shí)措施，協(xié)調(diào)全院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造必要的保障條件，設(shè)立評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。辦公室人員3-5名，其中脫產(chǎn)2-3人，可從醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、院辦中抽取，職責(zé)：分解指標(biāo)、督促檢查、落實(shí)各項(xiàng)措施，組織協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備資料（申報(bào)書(shū)、資料盒、匯報(bào)材料、幻燈等）第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。2、成立五個(gè)工作組。醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、院感、醫(yī)技，每組由分管院長(zhǎng)或職能科室負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，相應(yīng)部門(mén)科室負(fù)責(zé)人組成，設(shè)秘書(shū)1人。五個(gè)工作組職責(zé)：熟悉并落實(shí)本組指標(biāo)，協(xié)調(diào)本組與其他組之間有交叉的工作，組織并參與全院的檢查。科室也要處理工作小組?？剖抑魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組織本科人員學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)指標(biāo)；科室自查，找出不足和應(yīng)當(dāng)由院方出面解決的問(wèn)題，落實(shí)科室指標(biāo)。第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。3、指標(biāo)分解。首先分成4塊：文字資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷準(zhǔn)備、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。將任務(wù)分解到5個(gè)相應(yīng)工作組，各組進(jìn)一步分解到各職能部門(mén)和科室，有重復(fù)的指標(biāo)應(yīng)分解到各部門(mén)。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室應(yīng)有指標(biāo)總目錄，并進(jìn)行編號(hào)