合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見

解放軍304醫(yī)院

黎沾良外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？我國過去沒有一個正確應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國實用外科雜志編輯部共同發(fā)起，于2002.4成立《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》編寫委員會，著手制定并從2003年第6期起在兩雜志連載發(fā)表名譽主任委員盛志勇顧問王愛霞何三光張延齡黃莚庭陳民均主任委員黎沾良委員黎沾良林洪遠(yuǎn)劉大為安友仲湯耀卿譚毓銓李寧任建安田伏洲董家鴻竇科峰鄭樹森方強鄒聲泉王春友陳規(guī)劃梁力建管向東楊廣順秦新裕何禮賢劉永鋒張一楚孫永華葛繩德趙繼宗邱貴興那彥群張寶仁其中第二部分《手術(shù)部位感染的預(yù)防》已發(fā)表于中華外科雜志和中國實用外科雜志2003年第7期歡迎提出批評建議★圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管：靜脈或動脈感染在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]SSI發(fā)生率1986年1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%1997.102001.9,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI（占4.22%），按手術(shù)類別和SSI類別進行了分析不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9需要進行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長*術(shù)中污染重容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）手術(shù)情墨況手術(shù)時間漁長、術(shù)中錯發(fā)生明顯漂污染、置凡入人工材腫料、組織蛇創(chuàng)傷大、待止血不徹?fù)u底、局部縫積血積液收、存在死勒腔和/或秧失活組織扛、留置引科流、術(shù)中欄低血壓、記大量輸血城、刷手不花徹底、消財毒液使用搖不良、器在械敷料滅潮菌不徹底容易導(dǎo)汗致手術(shù)鋤部位感賀染的危舒險因素撕（3）SSI缸危險指截數(shù)（美國選國家醫(yī)悉院感染炸監(jiān)測系白統(tǒng)制定藝）★病人術(shù)前界已有≥3肢種危險股因素★污染或污結(jié)穢的手術(shù)踩切口★手術(shù)持續(xù)嗓時間超過壘該類手術(shù)剛的特定時唉間（T夫）（或一般圣手術(shù)>2涼h)★“手術(shù)特聯(lián)定時間”因手村術(shù)種類姿而異★一種手術(shù)小的“特定時間”，是指曉在大量同慶種手術(shù)中潔處于第7較5百分位鎖的手術(shù)持駁續(xù)時間。攪即75%古的手術(shù)持售續(xù)時間短叨于T，而2茶5%的肥手術(shù)時翅間長于T★超過T越多，S普SI機會預(yù)越大大腸手術(shù)SSI狗發(fā)生率危險指霧數(shù)長骨骨刮折開放彈性復(fù)位耍術(shù)危險指數(shù)SSI戲發(fā)生率12013手術(shù)切平口分類類別標(biāo)賊準(zhǔn)Ⅰ類（清柔潔）切口手術(shù)未當(dāng)進入炎注癥區(qū)，攤未進入丹呼吸、架消化及泌尿志生殖道益，以及閉乓合性創(chuàng)傷手術(shù)符合憂上述條件泰者Ⅱ類（復(fù)清潔-姐污染）手術(shù)進匆入呼吸耍、消化數(shù)或泌尿甜生殖道雨但切口無明顯污小染，例如群無感染且環(huán)順利完成的膽道澤、胃腸仆道、陰稈道、口愉咽部手洗術(shù)Ⅲ類（支污染）計切口新鮮開放揀性創(chuàng)傷手旅術(shù)；手術(shù)敞進入急性炎癥保但未化掉膿區(qū)域著；胃腸沒道內(nèi)容有明顯溢劑出污染；逝術(shù)中無菌堂技術(shù)有明顯缺陷攏(如開濟胸心臟按呼壓）者Ⅳ類（疑污穢-悄感染）有失活許組織的蛇陳舊創(chuàng)跡傷手術(shù)儲；切口已有臨床夠感染或臟苦器穿孔的枯手術(shù)★不同類餡別切口燥的感染妥率有顯思著不同響，據(jù)C疏rus詞e統(tǒng)計清潔切型口—1冊%清潔-污轉(zhuǎn)染切口—訴7%污染切蔽口—2貨0%污穢-感畢染切口—據(jù)40%★切口分饅類是決弊定是否宗需要進育行抗生處素預(yù)防遍的重要掀依據(jù)預(yù)防性煩應(yīng)用抗甘生素的誤適應(yīng)證★Ⅱ類清潔客-污染切享口及部分蔑Ⅲ類污染矛切口手術(shù)乳（如進入史胃腸道、功呼吸道、升女性生殖漸道）★使用人工廢材料或人茅工裝置的著手術(shù)★清潔手術(shù)務(wù)，時間長坡、創(chuàng)傷大厲、一旦感著染后果嚴(yán)測重者（如秋開顱、心揉臟和大血絹管、門脈充高壓癥手踢術(shù)）★病人有感旨染高危因醫(yī)素（糖尿坦病，營養(yǎng)彼不良、免逮疫低下，兄高齡）Ⅳ類切拋口及嚴(yán)棵重污染左的Ⅲ類彩切口，疲應(yīng)治療部性使用鈴抗菌藥續(xù)物，不落屬于預(yù)撐防全球權(quán)威趁性循征醫(yī)腰學(xué)GUI侮DELI裂NE——武SIGN柔（Sco危ttis旦hIn岸terc屋olle壘giat冠eGu悠idel免ine退Netw經(jīng)ork）全球權(quán)威批性循征醫(yī)轟學(xué)GUI員DELI益NE——沉SIGN級（Sco忙ttis渣hIn箭terc黎olle常giat莖eGu碎idel勞ine瞎Netw畫ork）預(yù)防用品抗生素柳的選擇★選擇相艦對廣譜筍（能覆錘蓋大多屬數(shù)SS戲I病原蘆菌）、宏有效（蚊殺菌劑珍）、安嘩全、價呀廉的藥脅物★頭孢菌邀素列為溝首選★心血管帖、頭頸竄、胸腹媽壁、四掘肢手術(shù)陶—首選謎一代頭休孢★進入消蓄化道、椒呼吸道坑、女性糠生殖道丙的手術(shù)雁—多用買二代頭帥孢，個仍別用三納代頭孢★頭孢2代斧（頭孢呋拐辛）對G+球菌和火G-桿菌都具楚有強的殺造菌活性（現(xiàn)“平衡型隨”），特騰別適用于鑄清潔-污痕染手術(shù)的上預(yù)防★氨基糖苷梯類有耳腎豪毒性，選駝?chuàng)駮r應(yīng)注料意★一般不攏用喹諾己酮類藥參物，但遞可用于褲泌尿系濕手術(shù)各類手術(shù)剩最易引起習(xí)SSI的繪病原菌及緊預(yù)防用藥幟選擇手術(shù)最可能的翻病原菌預(yù)防用藥念選擇心臟手怒術(shù)金黃色噴葡萄球標(biāo)菌孢唑啉或雖頭孢拉定貌或頭孢呋滿辛凝固酶陰抄性葡萄球樓菌神經(jīng)外柳科手術(shù)金黃色染葡萄球穩(wěn)菌頭孢唑啉誤或拉定，經(jīng)頭孢曲松凝固酶突陰性葡部萄球菌血管外儀科手術(shù)金黃色葡末萄球菌頭孢唑啉辜或頭孢拉拍定凝固酶乞陰性葡惱萄球菌乳房手藏術(shù)金黃色葡掙萄球菌頭孢唑液啉或頭皮孢拉定凝固酶陰搖性葡萄球碧菌頭頸外科掃手術(shù)金黃色葡這萄球菌頭孢唑秤啉或頭垂孢拉定凝固酶引陰性葡賤萄球菌經(jīng)口咽部孝粘膜切金黃色葡院萄球菌，地鏈球菌頭孢唑好啉（或監(jiān)頭孢拉狂定）口的大勺手術(shù)口咽部酬厭氧菌乳（如消遮化鏈球筑菌）＋甲硝唑腹外疝亡外科金黃色葡懶萄球菌頭孢唑啉跟或頭孢拉狠定凝固酶陰屆性葡萄球散菌應(yīng)用植入營物或假金黃色尼葡萄球達菌頭孢唑啉飯或頭孢拉銀定體的手幟術(shù)凝固酶催陰性葡誓萄球菌頭孢呋幫辛矯形外科靠手術(shù)金黃色葡害萄球菌頭孢拉定撈或頭孢唑婚啉；(包括逢用螺釘胞、凝固酶陰直性葡萄球虧菌頭孢呋泉辛鋼板、金之屬關(guān)革蘭陰性炕桿菌節(jié)置換)胸外科耀手術(shù)金黃色與葡萄球長菌頭孢唑既啉或頭旺孢拉定嘆；頭孢（食管、久肺）呋辛凝固酶自陰性葡悅萄球菌頭孢曲覽松肺炎鏈伙球菌，良革蘭陰穩(wěn)性桿菌胃十二啄指腸手獻術(shù)革蘭陰性吧桿菌，鏈倡球菌頭孢呋辛；頭孢抽美他醇口咽部厭嘗氧菌(如楚消化鏈球違菌)膽道手術(shù)革蘭陰愧性桿菌四，厭氧廣菌頭孢呋真辛或頭孢銀哌酮或(如脆芹弱類桿糾菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰東性桿菌取，厭氧疫菌頭孢呋辛或頭孢噻亂肟；(如脆赤弱類桿貿(mào)菌）＋甲硝鉛唑結(jié)、直蘿腸手術(shù)革蘭陰性賽桿菌，厭絞氧菌頭孢呋辛或頭孢曲向松或(如脆弱宵類桿菌）頭孢噻肟巡壽；＋甲硝膏唑泌尿外親科手術(shù)革蘭陰性飄桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙說星婦產(chǎn)科手債術(shù)革蘭陰碎性桿菌起，腸球容菌頭孢呋辛或頭孢曲夸松或B族鏈煮球菌，遼厭氧菌頭孢噻肟豈；+甲硝鼻唑注:各種秘手術(shù)切口匯感染都可夠能由葡萄煉球菌引起用藥時機拳：SSI擊發(fā)生過程★細(xì)菌（灘內(nèi)源性才，外源右性）污爪染：早嶄期容易控清除→★定植：細(xì)菌粘附漠于組織細(xì)煙胞表面但偵未大量繁鑒殖，不易蒙迅速清除機制是纖：G-菌菌毛完；G+菌胞壁央上的磷拿壁酸；斑細(xì)菌表可面的糖滴蛋白和燥多糖復(fù)麥合物；造組織細(xì)螺胞表面忍的多糖達絲狀體→★感染：細(xì)菌大糕量繁殖焰引起炎西癥預(yù)防用虧藥時機★用藥時機極為再關(guān)鍵★應(yīng)趕在污染闊發(fā)生之前扁，“嚴(yán)陣斬以待”★過早給全藥無益謙，屬無益的放矢★應(yīng)在手宰術(shù)開始齡前2030墾min棄開始給潤藥，保紀(jì)證在發(fā)軌生污染罷前血清卷及組織舍中藥物華已達到全有效濃弱度（>膊MI獸C9證0）★在手術(shù)劣室給藥冤而不是點在病房并應(yīng)召給棵藥應(yīng)用方搜法★應(yīng)靜脈承給藥，捧2030m藥in滴完★肌注、跡口服存泰在吸收婆上的個跪體差異粱，不能超保證血血和組織銜的藥物免濃度，側(cè)不宜采奴用★常用-內(nèi)鴉酰胺類須抗生素禽半衰期銜為1巷2h倒，若手全術(shù)超過帳３４慈h，應(yīng)敬給第２如個劑量侵，必要陵時還可張用第３涉次★結(jié)直腸手謝術(shù)前用抗楊菌藥物準(zhǔn)鳴備腸道，湖應(yīng)在手術(shù)估前1天給邊，不宜連通用3天Sche火r觀察8叼01例挖清潔-子污染手懷術(shù)，發(fā)從現(xiàn)若手證術(shù)時間啟長于3微hr，制追加1判個劑量掩或用半減衰期較制長的抗虎生素可榆以明顯然降低感膛染發(fā)生戴率（A完mS熔urg種,19晨97,俘63:跡59）手術(shù)時銜間長短忠與用藥怪對SS奸I的影炊響★擇期手概術(shù)后一般無須若繼續(xù)使用藍抗生素★大量對比毫研究證明擾，手術(shù)后鳥繼續(xù)用藥插數(shù)次或數(shù)烤天并不能匆降低手術(shù)雀后感染率★Kag童er涼比較了雙結(jié)、直汁腸手術(shù)驗預(yù)防應(yīng)嘗用1次銅和3次貸拉氧頭莫孢結(jié)果質(zhì)，證實診并無差烏異；用連3什次者，懲腸道假貨單胞菌風(fēng)和真菌鏈有增殖卸過多的閃趨勢★若病人累有明顯記感染高援危因素右或使用顆人工植顫入物，愧可再用雨1次或菠數(shù)次北京、南董京、武漢鐮、沈陽等卡13所醫(yī)北院用抗生削素（奈替查米星）預(yù)狼防腹部手淺術(shù)后感染促（前瞻、長對照）用藥1天釀?wù)?，感染浮率?.古84%（坊3/35評8）用藥3天輝者，感染扒率為2.緩68%（枯10/3艙73）[楊志再英等評，20綠00年脖]248例雨開放性骨遙折隨機雙鋼盲研究（黨Dell炸inge袖r.A漂rch舞Surg剃,198夫8,12機3:33桶9）表明，用秒藥5天并爆不比單徒次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0獨.05用藥前已扮發(fā)生污染迫者，術(shù)后北24h用輔藥數(shù)次可講能有益，法但也無需錢連續(xù)用藥和數(shù)日★Fabi添an對28腎0例腹平腔實質(zhì)偶臟器穿醬透傷（隙從受傷勺到用藥徒<案3h跑者）僅劍術(shù)前用目藥1次液，無1迅例感染開。同時洋對23互5例直空腔臟娘器傷隨趴機雙盲最觀察，桑用藥1仍天者，群感染率們?yōu)?印%（結(jié)撐、直腸贊傷14斯%）；涼用藥5葛天者，頑感染率慮為10售%（結(jié)鑄、直腸耕傷為1飛5%）細(xì)菌污染定植感染一次性故用藥用藥2在4h用藥4仿872熄h數(shù)小時從十?dāng)?shù)援小時到數(shù)十羅小時用藥時恒機不同牢，用藥出期限也御應(yīng)有不咬同