2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南解讀2-17第一頁(yè)，共42頁(yè)?；谧罴蜒C證據(jù)立足中國(guó)臨床實(shí)踐

——2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南解讀第二頁(yè)，共42頁(yè)。主要內(nèi)容234指南更新背景：指南制定與規(guī)范的新高度新指南對(duì)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法上的要點(diǎn)更新新指南對(duì)急性發(fā)作期治療推薦的要點(diǎn)更新新指南對(duì)降尿酸治療臨床關(guān)鍵問題的要點(diǎn)更新1第三頁(yè)，共42頁(yè)。中國(guó)痛風(fēng)指南更新發(fā)布?xì)v史2016年2011年2004年為適用于我國(guó)不同等級(jí)和不同地區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平的需要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)組織了風(fēng)濕病學(xué)專家編寫了22種常見風(fēng)濕性疾病的診治指南，《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》將“指南”以“草案”刊出，以進(jìn)一步征集廣大醫(yī)師的意見。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)在2004年發(fā)布草案基礎(chǔ)上，參照國(guó)際上有關(guān)痛風(fēng)的診斷和治療的最新進(jìn)展，制訂并推出了中國(guó)痛風(fēng)診斷和治療指南為了更好地指導(dǎo)我國(guó)風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南制訂的方法和步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)，制訂了2016版中國(guó)痛風(fēng)診療指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診治指南(草案).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2004;8(3):178-181.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.第四頁(yè)，共42頁(yè)。我國(guó)當(dāng)前痛風(fēng)臨床實(shí)踐存在的問題我國(guó)臨床醫(yī)生關(guān)注的診療問題不同國(guó)外指南中臨床醫(yī)生所關(guān)注的痛風(fēng)診療問題與我國(guó)診療醫(yī)生不完全一致，如別嘌醇的超敏反應(yīng)，前期調(diào)研顯示該問題為我國(guó)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生關(guān)心的首要問題國(guó)外指南未引用我國(guó)高質(zhì)量研究國(guó)外指南幾乎未引用來(lái)自我國(guó)的痛風(fēng)研究，而近年來(lái)我國(guó)不斷有痛風(fēng)診療相關(guān)的高質(zhì)量研究發(fā)表國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐中痛風(fēng)治療藥物不完全相符國(guó)外指南中的痛風(fēng)治療藥物與我國(guó)臨床實(shí)踐不完全相符，如苯溴馬隆未在美國(guó)上市，美國(guó)痛風(fēng)指南推薦丙磺舒，但我國(guó)臨床實(shí)踐中的藥物主要為苯溴馬隆近年來(lái)我國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)制定的指南尚未更新痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、新型影像診斷技術(shù)應(yīng)用，以及治療領(lǐng)域新證據(jù)，尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析第五頁(yè)，共42頁(yè)。2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南制定的方法和步驟指南注冊(cè)與計(jì)劃書撰寫發(fā)起和制定：中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)方法學(xué)與證據(jù)支持：GRADE中國(guó)中心/蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心指南設(shè)計(jì)與制定步驟：2014年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序成立指南工作組填寫利益沖突聲明臨床問題的遴選和確定證據(jù)的檢索國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)號(hào)IPGRP-2015CN006多學(xué)科專家工作組：風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、影像診斷、循證醫(yī)學(xué)等，分為指南專家小組和證據(jù)評(píng)價(jià)與分級(jí)小組指南工作組成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接相關(guān)的利益沖突指南主要作用之一是解決一線臨床醫(yī)生遇到的診療問題，第一輪搜集125個(gè)臨床問題和180個(gè)結(jié)局指標(biāo)，第二輪形成44個(gè)臨床問題和45個(gè)結(jié)局指標(biāo)，臨床問題和結(jié)局指標(biāo)按重要性分別分為1-7分和1-9分檢索Medline、Embase、CochraneLibrary、Epistemonikos、CBM、萬(wàn)方和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析，檢索UpToDate、DynaMed、CBM、萬(wàn)方和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，納入原始研究(包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列、流行病學(xué)調(diào)查等)，截止2016年4月15日證據(jù)的評(píng)價(jià)初步形成18條推薦意見一輪德爾菲法一輪專家共識(shí)會(huì)一輪反饋問卷調(diào)查最終形成12條推薦意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.第六頁(yè)，共42頁(yè)。新指南對(duì)證據(jù)的評(píng)價(jià)及推薦意見的分級(jí)方法GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義質(zhì)量等級(jí)定義高（A）非常確信真實(shí)效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值中（B）對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心：真實(shí)效應(yīng)值有可能接近效應(yīng)估計(jì)值，但仍存在兩者大不相同的可能性低（C）對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)效應(yīng)值可能與效應(yīng)估計(jì)值大小相同極低（D）對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎無(wú)信心：真實(shí)效應(yīng)值很可能與效應(yīng)估計(jì)值大不相同GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)與定義推薦強(qiáng)度說明表達(dá)方法表示方法支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦干預(yù)措施明顯利大于弊推薦使用1支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦干預(yù)措施可能利大于弊建議使用2反對(duì)使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦干預(yù)措施可能弊大于利或利弊關(guān)系不明確建議不使用2反對(duì)使用某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦干預(yù)措施明顯弊大于利推薦不使用1證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)象系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，AMSTAR系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Cochrane偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，QUADAS-2診斷試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)紐卡斯?fàn)?渥太華量表，NOS觀察性研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)，GRADE對(duì)證據(jù)體和推薦意見進(jìn)行分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.第七頁(yè)，共42頁(yè)。主要內(nèi)容234指南更新背景：指南制定與規(guī)范的新高度新指南對(duì)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法上的要點(diǎn)更新新指南對(duì)急性發(fā)作期治療推薦的要點(diǎn)更新新指南對(duì)降尿酸治療臨床關(guān)鍵問題的要點(diǎn)更新1第八頁(yè)，共42頁(yè)。痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)從1977年ACR標(biāo)準(zhǔn)更新為

2015年ACR和EULAR標(biāo)準(zhǔn)推薦意見1：2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（2B）2016目前多采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。2011更新為更新解讀：

舊版指南使用了1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)只適用于急性痛風(fēng)患者，并不適用于間歇期和慢性痛風(fēng)患者分類診斷。新版指南采用2015年的分類標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)納入臨床參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)和影像學(xué)參數(shù)綜合分析，可用于痛風(fēng)急性期和間歇期，能有效地將痛風(fēng)從其它疾病中區(qū)分出來(lái)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第九頁(yè)，共42頁(yè)。2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評(píng)分第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)(符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn))存在至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊的腫脹、疼痛或壓痛第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)(如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無(wú)需下列其他要素)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在MSU晶體(如在滑液中)或痛風(fēng)石第三步：標(biāo)準(zhǔn)(不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用)臨床癥狀發(fā)作曾累及的關(guān)節(jié)/滑囊踝關(guān)節(jié)或中足(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)的一部分發(fā)作而沒有累及第一跖趾關(guān)節(jié))1累及第一跖趾關(guān)節(jié)(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)發(fā)作的一部分)2關(guān)節(jié)炎發(fā)作特點(diǎn)(包括以往的發(fā)作)受累關(guān)節(jié)發(fā)紅(患者自述或醫(yī)生觀察到)符合左欄1個(gè)特點(diǎn)1受累關(guān)節(jié)不能忍受觸摸、按壓符合左欄2個(gè)特點(diǎn)2受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重影響行走或無(wú)法活動(dòng)符合左欄3個(gè)特點(diǎn)3發(fā)作或者曾經(jīng)發(fā)作的時(shí)間特征無(wú)論是否抗炎治療，符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上為一次典型發(fā)作到達(dá)疼痛高峰的時(shí)間＜24小時(shí)一次典型的發(fā)作1癥狀緩解≤14天典型癥狀復(fù)發(fā)(即2次或2次以上)2發(fā)作間期癥狀完全消退(恢復(fù)至基線水平)痛風(fēng)石的臨床證據(jù)透明皮膚下的皮下結(jié)節(jié)有漿液或粉筆灰樣物質(zhì)，常伴有表面血管覆蓋，位于典型的部位：關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在4第十頁(yè)，共42頁(yè)。2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評(píng)分實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：通過尿酸酶方法測(cè)定理想情況下，應(yīng)該在患者沒有接受降尿酸治療的時(shí)候和癥狀發(fā)生4周后進(jìn)行評(píng)分(如發(fā)作間期)，如果可行，在這些條件下進(jìn)行復(fù)測(cè)，并以最高的數(shù)值為準(zhǔn)＜40mg/L(＜0.24mmol/L)-460-＜80mg/L(0.36-＜0.48mmol/L)280-＜100mg/L(0.48-＜0.60mmol/L)3≥100mg/L(≥0.60mmol/L)4有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進(jìn)行滑液分析(需要由有經(jīng)驗(yàn)的檢查者進(jìn)行檢測(cè))MSU陰性-2影像學(xué)尿酸鹽沉積在(曾)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中的影像學(xué)證據(jù)：超聲中“雙軌征”或雙能CT顯示有尿酸鹽沉積存在(任何1個(gè))4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)：雙手和(或)足在傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)有至少1處骨侵蝕存在4AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.注：總分之和最大為23分，總分之和≥8分即可診斷為痛風(fēng)第十一頁(yè)，共42頁(yè)。與其他已有標(biāo)準(zhǔn)相比，2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)敏感度、特異度均較高AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.當(dāng)滿足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí)，診斷痛風(fēng)的敏感度為，特異度為，AUCROC為若僅考慮臨床表現(xiàn)，診斷痛風(fēng)的敏感度為，特異度為，AUCROC為第十二頁(yè)，共42頁(yè)。對(duì)于痛風(fēng)疑似患者

推薦兩種影像學(xué)檢查進(jìn)行輔助診斷推薦意見2：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷（2B）推薦意見3：對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷（2B）2016未做推薦2011更新為更新解讀：

在診斷方面，超聲檢查和雙源CT不僅僅作為痛風(fēng)分類中的要素，新版指南更是直接將其列入輔助診斷方法進(jìn)行推薦，是基于目前的循證證據(jù)做出的與時(shí)俱進(jìn)的推薦，強(qiáng)調(diào)了新的無(wú)創(chuàng)關(guān)節(jié)檢查在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第十三頁(yè)，共42頁(yè)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明

超聲檢查和雙源CT在痛風(fēng)診斷中具有重要價(jià)值

作者對(duì)象檢查方法結(jié)果Ogdie等文獻(xiàn)回顧及Meta分析(9篇原文+2篇會(huì)議摘要)超聲檢查"雙軌征"的敏感度為0.83(95%CI0.72～0.91)，特異度為0.76(95%CI

0.68～0.83)，AUCROC為0.84痛風(fēng)石的敏感度為0.65(95%CI

0.34～0.87)，特異度為0.80(95%CI

0.38～0.96)，AUCROC為0.75張立峰等42例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎超聲檢查超聲影像中尿酸鹽結(jié)晶沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)軟骨表面，呈雙軌征、暴風(fēng)雪征象，痛風(fēng)石及肌腱周圍強(qiáng)回聲的檢出率高(P<0.05)雙軌征診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.78，特異度為0.97姚慶榮等334例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎超聲檢查第一跖趾關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)雙軌征、非均勻回聲結(jié)節(jié)(P<0.05)Ogdie等文獻(xiàn)回顧及Meta分析(9篇原文+2篇會(huì)議摘要)雙源CT檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積的敏感度為0.87(95%CI

0.79～0.93)，特異度為0.84(95%CI

0.75～0.90)，AUCROC為0.90盛雪霞等Meta分析(9篇)雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.92(95%CI

0.84～0.96)，特異度為0.88(95%CI

0.83～0.92)，AUCROC為0.91(95%CI

0.88～0.93)AnnRheumDis.2015;74(10):1868-1874.浙江臨床醫(yī)學(xué).2015;17(11):1997-1998.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2013;29(5):787-790.實(shí)用放射學(xué)雜志.2015;31(6):974-977.第十四頁(yè)，共42頁(yè)。主要內(nèi)容234指南更新背景：指南制定與規(guī)范的新高度新指南對(duì)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法上的要點(diǎn)更新新指南對(duì)急性發(fā)作期治療推薦的要點(diǎn)更新新指南對(duì)降尿酸治療臨床關(guān)鍵問題的要點(diǎn)更新1第十五頁(yè)，共42頁(yè)。痛風(fēng)急性發(fā)作期將NSAIDs作為首選推薦用藥推薦意見4：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療（2B）推薦意見5：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（1B）2016NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素3類藥物均應(yīng)及早、足量使用，見效后逐漸減停。2011更新為更新解讀：

舊版指南明確指出痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)及早、足量使用NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，3種藥物均列為一線用藥，并未指明NSAIDs的地位。在近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)指南里，主張急性發(fā)作期的用藥時(shí)間為12～24小時(shí)甚至更早，NSAIDs應(yīng)作為首選用藥。選擇性COX-2抑制劑能更有針對(duì)性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第十六頁(yè)，共42頁(yè)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：

24h內(nèi)進(jìn)行抗炎止痛治療減輕疼痛癥狀更優(yōu)CochraneDatabaseSystRev.2014Sep16;(9):CD010120.CochraneDatabaseSystRev.2014Aug15;(8):CD006190.24h內(nèi)應(yīng)用NSAIDs疼痛癥狀減輕50%的療效優(yōu)于安慰劑(RR＝～6.72)低劑量秋水仙堿(1.8mg/d)在24h內(nèi)疼痛癥狀減輕～7.13)，32h內(nèi)疼痛癥狀減輕～5.64)的療效優(yōu)于安慰劑第十七頁(yè)，共42頁(yè)。Meta分析顯示：針對(duì)OA和RA患者

雙氯芬酸和萘普生、布洛芬的療效無(wú)顯著差異ArthritisResTher.2015Mar19;17:66.針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，雙氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛緩解程度、6周和12周的身體功能改善程度、心血管不良事件發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義雙氯芬酸胃腸道不良事件發(fā)生率低于萘普生(RR=0.30,95%CI0.20-0.60)和布洛芬(RR=0.50,95%CI0.30-0.90)第十八頁(yè)，共42頁(yè)。針對(duì)痛風(fēng)患者

不同NSAIDs藥物在療效與安全性方面的比較

作者對(duì)象研究方法結(jié)果Zhang等急性痛風(fēng)發(fā)作Meta分析(6篇)依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛(WMD＝-0.18,95%CI

-0.30～-0.07)依托考昔在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸(WMD＝-0.46,95%CI

-0.51～-0.41)依托考昔在總不良反應(yīng)(RR＝0.77,95%CI

0.64～0.93)、藥物相關(guān)不良反應(yīng)(RR＝0.64,95%CI

0.50～0.81)、胃腸道不良反應(yīng)(RR＝0.42,95%CI

0.27～0.66)、頭暈(RR＝0.37,95%CI

0.16～0.85)等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸潘奇等136例急性重度痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)依托考昔臨床癥狀改善優(yōu)于雙氯芬酸(P＜0.05)，治療總有效率顯著高于雙氯芬酸(96%vs79%)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于雙氯芬酸(3例vs9例,P＜0.05)夏紅梅等80例急性痛風(fēng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)依托考昔疼痛緩解度優(yōu)于塞來(lái)昔布(P<0.05)Patricia等痛風(fēng)急性發(fā)作基于社區(qū)人群觀察性研究的系統(tǒng)回顧發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比依次為：依托考昔(OR＝2.0595%CI

1.45～2.88)依托度酸(OR＝1.55,95%CI

1.28～1.87)羅非昔布(OR＝1.45,95%CI

1.33～1.59)雙氯芬酸(OR＝1.4095%CI

1.27～1.55)吲哚美辛(OR＝1.3095%CI1.19～1.41)布洛芬(OR＝1.18,95%CI

1.11～1.25)萘普生(OR＝1.09,95%CI

1.02～1.16)ClinRheumatol.2016;35(1):151-8.中國(guó)醫(yī)藥指南.2016;14(8):107-108.中外醫(yī)藥.2015;34(28):156-157.PLoSMed.2011;8(9):e1001098.第十九頁(yè)，共42頁(yè)。痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦低劑量秋水仙堿和短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為二線用藥，不推薦聯(lián)合用藥推薦意見6：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（2B）推薦意見7：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（2B）2016秋水仙堿起效較慢，因此在開始用藥第1天，可合用NSAIDs。糖皮質(zhì)激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。2011更新為更新解讀：

舊版指南提到痛風(fēng)急性發(fā)作期聯(lián)合用藥的問題，主要為在服用低劑量秋水仙堿時(shí)合用NSAIDs。胃腸道反應(yīng)是「三劍客」的共同短板，新版指南揚(yáng)長(zhǎng)避短，未推薦聯(lián)合用藥，而是推薦除了NSAIDs，其次可以選擇低劑量秋水仙堿，對(duì)NSAIDs和秋水仙堿都不耐受時(shí)再使用糖皮質(zhì)激素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第二十頁(yè)，共42頁(yè)。低劑量vs高劑量秋水仙堿

臨床療效無(wú)顯著差異，但不良反應(yīng)發(fā)生率更低中國(guó)藥業(yè).2015;24(16):21-24.系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)的療效及安全性。納入秋水仙堿治療急性痛風(fēng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組口服秋水仙堿1.5-1.8mg/d，對(duì)照組口服秋水仙堿4.8-6.0mg/d。結(jié)果共納入4個(gè)RCT317例患者，高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿在服藥后24h、32h關(guān)節(jié)疼痛緩解和疼痛評(píng)分減少≥2分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與高劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿能明顯減少胃腸道反應(yīng)(RR＝～3.89)第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。低劑量vs常規(guī)劑量秋水仙堿

臨床療效無(wú)顯著差異，但不良反應(yīng)發(fā)生率更低通過Meta分析比較小劑量與常規(guī)劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效和安全性，總計(jì)11篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入分析，結(jié)果低劑量秋水仙堿與常規(guī)劑量秋水仙堿在關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分減少≥2分比例、疼痛緩解率和臨床有效率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率(RR＝～0.34)和總不良反應(yīng)發(fā)生率(RR＝～0.50)顯著降低中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué).2014;19(6):656-662.臨床療效比較Meta分析森林圖(小劑量秋水仙堿vs常規(guī)劑量秋水仙堿)安全性比較Meta分析森林圖(小劑量秋水仙堿vs常規(guī)劑量秋水仙堿)第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d,3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用且安全性良好作者對(duì)象藥物研究方法結(jié)果Janssens等急性痛風(fēng)發(fā)作曲安奈德吲哚美辛Meta分析(3篇)曲安奈德對(duì)比吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果，在1～2d、3～4d、10～14d后的關(guān)節(jié)疼痛得分方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Rainer等香港416例急性痛風(fēng)患者潑尼松龍吲哚美辛隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)口服潑尼松龍(30mg/d)與吲哚美辛前2h以及第1-14天的鎮(zhèn)痛效果相似，吲哚美辛的不良反應(yīng)比潑尼松龍更多(19%vs6%，P<0.001)Janssens等荷蘭120例急性痛風(fēng)患者潑尼松龍萘普生隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)第4天時(shí)對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎初始治療的效果相似。90h后，潑尼松龍組(35mg/d)患者的疼痛視覺模擬評(píng)分減少44.7mm，萘普生組減少46.0mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似且較小，均在隨訪3周內(nèi)消失馬亞萍等中國(guó)116例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎潑尼松秋水仙堿隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)小劑量潑尼松(10mg,1次/d)對(duì)比秋水仙堿(0.5mg,3次/d)治療有效率分別為100%和86%(P<0.05)，關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間分別為6.2±0.5h和11.2±0.6h(P<0.05)。小劑量潑尼松組無(wú)明顯不良反應(yīng)，秋水仙堿組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率高CochraneDatabaseSystRev.2008Apr16;(2):CD005521.AnnInternMed.2016Apr5;164(7):464-471.Lancet.2008May31;371(9627):1854-60.陜西醫(yī)學(xué)雜志.2016;45(3):352-353.第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。主要內(nèi)容234指南更新背景：指南制定與規(guī)范的新高度新指南對(duì)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法上的要點(diǎn)更新新指南對(duì)急性發(fā)作期治療推薦的要點(diǎn)更新新指南對(duì)降尿酸治療臨床關(guān)鍵問題的要點(diǎn)更新1第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。在痛風(fēng)患者降尿酸治療的指征上，新指南的推薦比舊版指南更加清晰，易于操作推薦意見8：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(＞2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療（1B）2016使用降尿酸藥物的指征是：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石出現(xiàn)、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等。2011更新為更新解讀：

在痛風(fēng)患者降尿酸治療的適應(yīng)證上，新版指南的推薦比舊版指南更加清晰，易于操作。降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助于緩解癥狀，控制病情。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。既往12個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作＞2次的患者

血尿酸水平是痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ArthritisCareRes(Hoboken).2016Oct;68(10):1573-7.對(duì)既往12個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作>2次的患者，血尿酸水平～1.72)、痛風(fēng)病程～1.46)是痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：

降尿酸藥物通過降低尿酸可以減少痛風(fēng)石形成CochraneDatabaseSystRev.2014Oct20;(10):CD010069.苯溴馬隆、別嘌醇、苯溴馬隆聯(lián)合別嘌醇、非布司他、聚乙二醇重組尿酸酶(尚未在我國(guó)被批準(zhǔn)上市)通過降低尿酸，可以減少痛風(fēng)石第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。當(dāng)血尿酸持續(xù)數(shù)年控制在＜6mg/dl時(shí)

能減少大部分患者膝關(guān)節(jié)滑囊尿酸鹽結(jié)晶形成JRheumatol.2001Mar;28(3):577-80.一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年前瞻性隊(duì)列研究，按照血尿酸(SUA)控制水平分為A組(SUA＞6mg/dl)和B組(SUA≤6mg/dl)，隨訪結(jié)果顯示，當(dāng)SUA持續(xù)數(shù)年控制在＜6mg/dl時(shí)，能減少大部分患者膝關(guān)節(jié)滑囊的尿酸鹽結(jié)晶形成第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。新指南促尿酸排泄藥物唯一推薦苯溴馬隆；

增加抑制尿酸生成新藥非布司他，推薦意見9：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。?B）；抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）2016抑制尿酸生成藥廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。目前我國(guó)這類藥物只有別嘌醇一種。促尿酸排泄藥有丙磺舒，苯磺唑酮和苯溴馬隆。2011更新為更新解讀：

在中國(guó)苯溴馬隆被臨床廣泛運(yùn)用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根據(jù)國(guó)情促進(jìn)尿酸排泄藥物唯一推薦苯溴馬隆，Ccr＞20ml/min時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。作為抑制合成降尿酸藥物，非布司他的安全性和有效性優(yōu)于別嘌醇。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。新指南建議在合并慢性腎病的患者中評(píng)估腎功能并優(yōu)先選擇對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥推薦意見10：對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（2C）2016別嘌醇：腎功能不全會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率減量使用。促尿酸排泄藥：腎功能異常影響其療效。一般慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者。2011更新為更新解讀：

新指南中唯一個(gè)C級(jí)證據(jù)的推薦，雖然證據(jù)有限，但是考慮到降尿酸藥物的腎臟安全性，故新指南建議在合并慢性腎病的痛風(fēng)患者中先評(píng)估腎功能，再?zèng)Q定降尿酸藥物的選擇，盡量選擇對(duì)腎功能影響小的藥物并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第三十頁(yè)，共42頁(yè)。降尿酸藥物的種類降尿酸藥物促尿酸排泄藥(URAT-1抑制劑)抑制尿酸生成類藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑促進(jìn)尿酸分解類藥物-尿酸氧化酶?jìng)鹘y(tǒng)的抑制尿酸重吸收類藥物：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮新型的抑制尿酸重吸收類藥物：Lesinurad嘌呤類：別嘌醇非嘌呤類：非布司他第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。降尿酸藥物的作用機(jī)制比較近曲小管別嘌呤醇黃嘌呤氧化酶抑制劑苯溴馬隆尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1（URAT-1）抑制劑分泌腎小球腎小球?yàn)V過尿酸第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。URAT-1是為維持血尿酸的關(guān)鍵通道尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT1）為有機(jī)陰離子家族(OATfamily)成員，分布在腎近曲小管的管腔刷狀緣及導(dǎo)管內(nèi)腔側(cè)的細(xì)胞質(zhì)；URAT1通過介導(dǎo)尿酸、乳酸及氯離子等有機(jī)陰離子交換，將尿酸由腎小管的管腔重吸收入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，URAT1對(duì)尿酸鹽的親和力高、底物特異性強(qiáng)，是維持血尿酸水平的關(guān)鍵離子通道。ActaOdontolScand.2013;71(2):312-316.Nature.2002;417(6887):447-452.第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：

苯溴馬隆降尿酸療效和安全性優(yōu)于丙磺舒CochraneDatabaseSystRev.2014Nov14;(11):CD010457.相對(duì)于丙磺舒，使用苯溴馬隆治療的痛風(fēng)患者在2個(gè)月后更易達(dá)到血尿酸目標(biāo)值≤5mg/dl(82%vs57%，，95%CI1.02-2.00)；苯溴馬隆在因不良事件停藥(2%vs17%，，95%CI0.03-0.79)、總不良事件發(fā)生(21%vs47%，RR=0.43,95%CI0.25-0.74)方面優(yōu)于丙磺舒苯溴馬隆和丙磺舒血尿酸達(dá)標(biāo)的Meta分析森林圖苯溴馬隆和丙磺舒因不良事件停藥的Meta分析森林圖第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。新指南推薦降尿酸治療初期應(yīng)用秋水仙堿的療程延長(zhǎng)至至少3-6個(gè)月，不再推薦NSAIDs推薦意見11：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)（2B）（痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3-6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好）2016在開始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個(gè)月，以起到預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的作用。2011更新為更新解讀：

開始使用降尿酸藥物時(shí)，必然帶來(lái)血尿酸波動(dòng)，誘發(fā)或加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。舊版指南降尿酸時(shí)使用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個(gè)月，新版指南僅推薦秋水仙堿不再推薦NSAIDs，至少3～6個(gè)月，與國(guó)外指南推薦一致。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。在別嘌醇降尿酸的基礎(chǔ)上使用

秋水仙堿至少3-6個(gè)月可有效降低痛風(fēng)急性發(fā)作JResMedSci.2006;11(2):104-107.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)入組190例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者隨機(jī)分為3組，在服用別嘌醇降尿酸治療基礎(chǔ)上分別接受秋水仙堿(1mg/d)治療3-6個(gè)月、7-9個(gè)月和10-12個(gè)月，至少每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，隨訪1年。在隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為46%、11%、6%，隨訪1年后痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為54%、28%、23%。平均復(fù)發(fā)時(shí)間分別為8個(gè)月、11個(gè)月、11個(gè)月。3～6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防與7～9個(gè)月、10～12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防，在痛風(fēng)急性發(fā)作頻率和平均復(fù)發(fā)時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)三組患者隨訪期痛風(fēng)急性發(fā)作率比較三組患者隨訪期痛風(fēng)復(fù)發(fā)Kaplan-Meier生存曲線隨訪時(shí)間(月)概率Log-RankTestP＜10-12月024681012147-9月3-6月1.11.00.90.80.70.60.50.402468101214第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。新指南1B級(jí)別推薦調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療，并將生活方式調(diào)整擴(kuò)展至10條推薦意見12：調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則:(1)限酒(2)減少高嘌呤食物的攝入(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼(4)減少富含果糖飲料的攝入(5)大量飲水(每日2000ml以上)(6)控制體重(7)增加新鮮蔬菜的攝入(8)規(guī)律飲食和作息(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng)(10)禁煙。（1B）2016①避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟，海產(chǎn)品和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少。②對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡膳食、增加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體質(zhì)量。③嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒。④每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。2011更新為更新解讀：

此條的推薦級(jí)別也是較高的1B級(jí)。在常規(guī)的生活方式干預(yù)之外，新版指南依據(jù)最新的研究成果進(jìn)行推薦，如防止劇烈運(yùn)動(dòng)和受涼、規(guī)律飲食運(yùn)動(dòng)和作息、禁煙亦可防止痛風(fēng)發(fā)生或發(fā)作。這些研究來(lái)自國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心及國(guó)內(nèi)其它關(guān)于痛風(fēng)的基于中國(guó)人群的高質(zhì)量研究，既適用國(guó)人又十分接地氣。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。Meta分析顯示

飲酒可能增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ClinRheumatol.2013Nov;32(11):1641-8.一項(xiàng)納入12篇研究共42924例人群的Meta分析顯示：輕度飲酒～1.25)、中度飲酒～～1.66)和重度飲酒～3.09)均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風(fēng)第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。規(guī)律飲食和作息、不吸煙者

發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)較低中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2014;34(2):455-457.該研