PAGEPAGE4陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2012.、5、22陜西省友誼醫(yī)院十九項醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、手術(shù)安全核查制度六、危重患者搶救制度七、手術(shù)分級管理制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、醫(yī)生交接班制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、病歷書寫與管理制度十四、分級護理制度十五、臨床用血審核制度

十六、醫(yī)患溝通制度十七、“危急值”報告登記制度十八、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度十九、醫(yī)囑制度一、首診醫(yī)師負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診條件所限，確需轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師在報告科主任及醫(yī)院主管部門并取得患者或其家屬諒解后協(xié)助轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容： 1、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（四）三方核查人確認后分別簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責(zé)任人。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級管理制度一、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，制訂手術(shù)分級管理制度。二、醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：(一)涉及重大倫理問題；(二)高風(fēng)險；(三)安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；(四)需要使用稀缺資源；(五)衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實際情況，予以調(diào)整。省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部備案。三、根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。四、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后確定各級人員手術(shù)級別，并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。五、科室應(yīng)嚴格落實各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。六、若遇特殊情況(例如:急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。八、術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展的及擇期中等以上手術(shù)均應(yīng)進行有手術(shù)者參加的術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷，記錄者和主持人要分別簽字。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中，記錄者和主持人要分別簽字。十、查對制度一、臨床、護理查對制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。（三）要求1、醫(yī)囑查對制度(1)處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。(3)對有疑問的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。2、服藥、注射、輸液查對制度(1)服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)詳細詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。3、輸血查對制度(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。(4)查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應(yīng)再次查對。4、飲食查對(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實，二、手術(shù)室查對制度(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗結(jié)果)。(2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)使用無菌物品前要嚴格查對滅菌效果以及有效期，達到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。（4）術(shù)中病理標(biāo)本需巡回護士和洗手護士認真交接核對，妥善保管，及時登記，認真送檢，防止遺失。（5）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。三、藥房查對制度(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科查對制度(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科查對制度(1)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。七、放射科查對制度(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室查對制度(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室查對制度(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對制度(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行２4小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持信息通暢，接到請求電話時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，遇病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定數(shù)量例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書寫與管理制度一、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。二、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、科室質(zhì)控小組加強對運行病歷和出科病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。十四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。一、特級護理【分級標(biāo)準(zhǔn)】（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；【護理標(biāo)準(zhǔn)】（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理：每天整理床單位；對非禁食患者協(xié)助進食/水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理、床上使用便器、更衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等。（五）保持患者的舒適和功能體位：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動、做好壓瘡預(yù)防及護理。（六）實施床旁交接班。二、一級護理【分級標(biāo)準(zhǔn)】（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者?！咀o理標(biāo)準(zhǔn)】（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理：每天整理床單位；對非禁食患者協(xié)助進食/水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理；協(xié)助床上使用便器、更衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等。（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護理【分級標(biāo)準(zhǔn)】（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者?！咀o理標(biāo)準(zhǔn)】（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施：整理床單位；根據(jù)自理情況協(xié)助面部清潔和梳頭、會陰護理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預(yù)防及護理等。（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理【分級標(biāo)準(zhǔn)】（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者?！咀o理標(biāo)準(zhǔn)】（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。十五、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。六、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。九、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。十六、醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹、舉止文明，充分關(guān)心、愛護和體貼患者，注意保護患者隱私；向患者解說病情耐心、細心，并使用通俗易懂的語言，杜絕生、冷、硬、頂現(xiàn)象。二、堅持以患者為中心的指導(dǎo)思想，主動加強與患者的溝通交流，客觀了解患者對自身疾病的看法，對治療、措施及愈后的期望，積極幫助患者消除心理負擔(dān)和恐懼。每位患者至少有一次具有實質(zhì)性的溝通記錄。三、認真貫徹落實臨床先知情后同意精神，提供兩種以上（包括替代治療方案）的檢查、治療以及用藥等方面的臨床治療方案供患者自主選擇，并盡可能推薦最佳合理的方案，切實增進患者的信任和配合。四、自覺維護患者的權(quán)利，充分尊重患者的知情權(quán)，擬行特殊檢查、手術(shù)、麻醉以及特殊治療前，應(yīng)將潛在的醫(yī)療風(fēng)險告知患者，取得患者本人或家屬的理解并征得書面同意。五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中如發(fā)生醫(yī)療過失或醫(yī)療事故，應(yīng)立即上報科室負責(zé)人，負責(zé)人給與認真細致解說，盡可能將糾紛消除在萌芽狀態(tài)；重大醫(yī)療事故醫(yī)務(wù)科進行認真調(diào)查，及時將調(diào)查結(jié)論如實向患者通報解說。六、建立完善患者投訴處理機制，公布投訴電話，及時受理和處理患者的投訴，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。十七、“危急值”報告登記制度一、“危急值”的定義：指當(dāng)出現(xiàn)這種實驗和檢查結(jié)果時，患者可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。二、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。三、病區(qū)必須建立《危急值報告記錄登記本》，臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗、檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認并在臨床科室《危急值報告登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生并記錄通知時間與醫(yī)師姓名。四、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。五、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施，必要時向上級醫(yī)師報告或者及時組織會診。十八、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度一.醫(yī)療安全（不良）事件的定義本制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、