第五節(jié)兒童結(jié)核病演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)優(yōu)選第五節(jié)兒童結(jié)核病目前二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況建國(guó)初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/10萬(wàn)60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬(wàn)90年代結(jié)核患病率為523/10萬(wàn)，死亡率為21/10萬(wàn)，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬(wàn)人2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬(wàn)，每年新增病例136.5萬(wàn)，涂陽(yáng)發(fā)病率46/10萬(wàn)中國(guó)結(jié)核病發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村目前三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

目前四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬(wàn)新發(fā)病例每年有40萬(wàn)兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略目前五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)病原學(xué)結(jié)核桿菌：屬分枝桿菌，為需氧細(xì)菌，革蘭陽(yáng)性，抗酸染色呈紅色結(jié)核桿菌分類：

人型、牛型、鼠型和鳥(niǎo)型，人型、牛型對(duì)人致病，其中以人型為主目前六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人2.傳播途徑主要是呼吸道傳播少數(shù)經(jīng)消化道傳播偶還可經(jīng)皮膚或胎盤感染3.易感者人類普遍易感感染后不一定均發(fā)病，是否發(fā)病與結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的特異性和非特異性免疫力有關(guān)接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一定的保護(hù)力目前七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無(wú)抗吞噬的莢膜，其致病為細(xì)菌在宿主體內(nèi)繁殖與機(jī)體反應(yīng)性之間相互作用的結(jié)果目前八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，細(xì)菌在肺泡和局部巨噬細(xì)胞短暫繁殖，4~8周產(chǎn)生細(xì)胞免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；若變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱，說(shuō)明機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下；若變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，使病情進(jìn)展、惡化。故結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對(duì)免疫有雙重影響作用目前九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)診斷1.病史（1）結(jié)核中毒癥狀（2）結(jié)核接觸史特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無(wú)開(kāi)放性肺結(jié)核（3）發(fā)病前有無(wú)急性傳染病史（4）卡介苗接種史（5）既往有無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)2.PPD試驗(yàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）結(jié)核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)（2）免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷（3）血沉4.X線檢查CT掃描5.纖維支氣管鏡檢查6.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢診斷目前十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)治療1.一般治療2.抗結(jié)核藥物治療（1）治療目的（2）治療原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程、分段（3）目前常用的抗結(jié)核藥

1）殺菌劑全殺菌劑：INHRFP

半殺菌劑：SM、PZA2）抑菌劑EMB、ETH目前十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)（4）化療方案1）標(biāo)準(zhǔn)療法2）兩階段療法：用于活動(dòng)性肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎①?gòu)?qiáng)化治療階段②鞏固治療階段3）短程療法治療目前十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)兒童結(jié)核病的預(yù)防一、控制傳染源二、普及卡介苗接種三、預(yù)防性化療目前十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)預(yù)防性化療適應(yīng)證

1）密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者

2）<3歲嬰幼兒未接種卡介苗而PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性者

3）PPD試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者

4）PPD試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者

5）PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒

6）PPD試驗(yàn)陽(yáng)性患兒，需長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者預(yù)防性化療方案

INH

10mg/(kg·d)，6~9月

INH+RFP各10mg/(kg·d)，3月目前十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)原發(fā)性肺結(jié)核

(PrimaryPulmonaryTuberculosis)目前十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)概述原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染原發(fā)肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征

(primarycomplex)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

(tuberculosisofbronchiallymphnodes)目前十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)病理結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見(jiàn)肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎原發(fā)綜合征靠近胸膜目前十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型原發(fā)性肺結(jié)核目前十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)無(wú)癥狀1.

結(jié)核中毒癥狀2.肺部表現(xiàn)

癥狀輕、體征不明顯(肺部體征與肺內(nèi)病變不一致)3.

支氣管淋巴結(jié)壓迫癥狀壓迫氣管分叉壓迫支氣管壓迫喉返神經(jīng)壓迫靜脈4.肺外表現(xiàn)5.其他目前二十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)診斷一、流行病學(xué)史 有結(jié)核接觸史、否認(rèn)卡介苗接種史二、臨床表現(xiàn) 長(zhǎng)期低熱、乏力、食欲下降、盜汗、消瘦，尤其這些癥狀發(fā)生在麻疹、百日咳之后三、PPD

強(qiáng)陽(yáng)性陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性

<3歲、未接種卡介苗者陽(yáng)性具有診斷價(jià)值目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)四、胸部X線檢查診斷的主要依據(jù)

胸部正側(cè)位片

1.原發(fā)綜合征

2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可分為三型：

炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型診斷目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)原發(fā)性肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)

進(jìn)展

惡化(血行播散)吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴(kuò)大空洞原發(fā)灶擴(kuò)大侵犯胸膜結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周圍炎支氣管內(nèi)膜結(jié)核形成支氣管淋巴結(jié)瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸肺靜脈：全身粟粒型結(jié)核肺動(dòng)脈：粟粒型肺結(jié)核目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)吸收硬結(jié)鈣化目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)治療1.抗結(jié)核治療

(1)原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程

(2)方案：無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：方案:INH+RFP和(或)EMB

療程：9~12月6~9月3~6月

活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核:INH+RFP+PZA+SM

強(qiáng)化治療階段:3月3月3月3月鞏固治療階段:9~15月6月3月總療程：12~18月9月6月3月目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)(3)抗結(jié)核藥物的副作用：異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)等吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)炎等鏈霉素：耳毒性、腎毒性等乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎等治療目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)總結(jié)

兒童時(shí)期結(jié)核病的特點(diǎn)(重點(diǎn)、掌握）原發(fā)型肺結(jié)核

病理（熟悉、了解）轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）

臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)、掌握）診斷（重點(diǎn)、掌握）治療（熟悉、掌握）目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎

（TuberculousMeningitis）目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生多見(jiàn)于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%概述目前三十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）2.顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3.鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔

炎癥形成

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

發(fā)病機(jī)制目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)病理1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)4.腦血管

早期：急性動(dòng)脈炎中晚期：動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦梗死腦軟化灶病理目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水病理目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)6.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等病理目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)臨床表現(xiàn)一、早期（前驅(qū)期）1~2周

1.結(jié)核中毒癥狀

2.性格改變

3.其他頭昏、頭痛、嘔吐等

此期腦脊液有改變?。?！目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)二、中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征

4.

顱神經(jīng)損害VII，III，VI等

5.

植物神經(jīng)功能紊亂

6.

其他偏癱，病理征（+），腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情況極差，惡病質(zhì)

2.

昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)

3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐

4.

水鹽代謝失調(diào)頑固性的低鈉血癥

原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征

5.

其他臨床表現(xiàn)結(jié)腦自然病程為3~4周目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn)1.起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2.病情發(fā)展快3.病情重4.顱內(nèi)高壓癥狀不典型5.腦膜刺激征不典型目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查

壓力、外觀

CSF常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單個(gè)核細(xì)胞為主

CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓

CFS病原學(xué)檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌結(jié)核桿菌培養(yǎng)

2.胸部X線檢查常規(guī)進(jìn)行胸片檢查

3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）

4.PPD目前四十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于八點(diǎn)診斷一、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、