陳余清教授-糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)第一頁(yè)，共34頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克第二頁(yè)，共34頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，作用強(qiáng)，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度COPD?？诜ǎ簯?yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。第三頁(yè)，共34頁(yè)。吸入激素（ICS）的劑型氣霧劑(pMDI):

①二丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。第四頁(yè)，共34頁(yè)。不良反應(yīng)：①聲嘶及咽部刺激感；②口咽喉部霉菌感染；③長(zhǎng)期高劑量吸入可致皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低，有可能抑制4-10歲患兒生長(zhǎng)發(fā)育。④有報(bào)導(dǎo)吸入激素與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)。對(duì)策：①吸藥后用清水漱洗口腔及咽部；②選用干粉劑或加用儲(chǔ)霧罐能減少口咽部殘留的藥量；③教育患者如何正確使用吸入裝置。注意：目前沒有證據(jù)表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率。伴有活動(dòng)性肺結(jié)核患者可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予吸入激素治療。呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng)第五頁(yè)，共34頁(yè)。藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快?？赏瑫r(shí)吸入多種藥物，常用激素與β2激動(dòng)劑合用。無需患者主動(dòng)吸氣配合，適用于輕中度哮喘，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。呼吸疾病霧化吸入激素方法普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液PulmicortRespules成人：1mg/d,Bid兒童：0.5mg/d,Bid第六頁(yè)，共34頁(yè)。呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用支氣管哮喘特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性間質(zhì)性肺疾?。海ńY(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、Wegener肉芽腫等）放射性肺炎慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺嗜酸細(xì)胞增多癥（ABPA等）粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）第七頁(yè)，共34頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。正常人哮喘第八頁(yè)，共34頁(yè)。病例分享患者,男,38歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短3年，加重2小時(shí)收入院。于2005年在本院診斷為“支氣管哮喘”。對(duì)塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。肺功能檢查：FEV1%56%，PEF52%。血?dú)夥治觯海琍aO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心電圖正常。第九頁(yè)，共34頁(yè)。問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射

2.中劑量ICS＋長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉

3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射第十頁(yè)，共34頁(yè)。問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋）

2.中劑量吸入激素＋長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉(慢性持續(xù)期哮喘)

3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）第十一頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘的激素治療-吸入給藥適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是所有程度的持續(xù)哮喘的首選藥。常用劑型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d，二丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級(jí)）第十二頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘的激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；②慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS聯(lián)合治療無效。③作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松或潑尼松龍30－60mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時(shí)間：至少4h起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。第十三頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。常用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，q8h×48h，（80～160mg/d）×2d。有效后激素減量50%×3d，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天。總療程約7-14d。過渡到吸入激素劑型?；颍?/p>

第十四頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘的激素治療-靜脈給藥②氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴，q8h×24h（400～1000mg/d），有效后減量?？偗煶?-14d。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。停用全身激素：①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。第十五頁(yè)，共34頁(yè)。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）包括：特發(fā)性肺纖維化（IPF）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾?。≧BILD）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）第十六頁(yè)，共34頁(yè)。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）激素治療適應(yīng)癥：①NSIP、DIP及COP；②IPF急性加重期；③UIP／IPF激素療效較差。用法：NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍）,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減量至潑尼松。療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP/IPF療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合免疫抑制劑。IPF急性加重期：見后治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則療效差。第十七頁(yè)，共34頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在IPF中的應(yīng)用IPF是IIP最具代表性的疾病過去認(rèn)為IPF的發(fā)生是一種慢性炎癥的結(jié)果，應(yīng)抗炎治療現(xiàn)認(rèn)為是由于尚未明確的刺激致序貫性肺損傷，反復(fù)過度的損作修復(fù)最終致肺纖維化，抗炎的作用受到質(zhì)疑。早期研究：激素對(duì)IPF有效率<1/3，近期研究：IPF患者不論單用或聯(lián)用免疫抑制劑，均未能改善IPF的肺功能和提高生存率。但也無充分證據(jù)證明其完全無效，UIP和NSIP可能共存于同一個(gè)患者，而NSIP對(duì)激素治療有效，如在開始治療時(shí)就放棄激素治療實(shí)在不應(yīng)該。第十八頁(yè)，共34頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在IPF中的應(yīng)用用法：

一般潑尼松0.5mg/kg/d,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減至潑尼松，或維持劑量：潑尼松10-15mg/d。IPF急性加重期：甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3d后減為125mg/d,同時(shí)聯(lián)合CTX，每3周500mg，如減量期聯(lián)用環(huán)孢素更好，可預(yù)防再度發(fā)生急劇惡化，提高存活率?？傊?，4～8周減至維持量。治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則療效差。療程：

一般治療3月后觀效，如患者耐受好，無并發(fā)癥，無不良反應(yīng)，繼續(xù)用至少6個(gè)月；已用6—12月個(gè)月以上者，若病情惡化，就停用或改用、合用其他藥物；如病性穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原治療；一般多主張聯(lián)合用藥。治療滿18個(gè)月如繼續(xù)治療應(yīng)個(gè)體化。第十九頁(yè)，共34頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在IPF中的應(yīng)用療效判定：1、反應(yīng)良好或改善：癥狀減輕，活動(dòng)能力增強(qiáng)；胸片或HRCT異常影減少；肺功能和PaO2較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定，參考數(shù)據(jù)：肺總量、肺活量增加≥10%，或增加≥200ml；DLCO增加≥15%；SaO2增加>4%;心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中PaO2增加≥4mmHg，具有≥2項(xiàng)者為肺生理功能改善。2、反應(yīng)差或治療失?。喊Y狀加重，特別是呼吸困難和咳嗽，胸片或HRCT示異常影增多，特別是蜂窩肺或肺動(dòng)脈高壓。肺功能惡化參考數(shù)據(jù)：肺總量、肺活量下降≥10%，或下降≥200ml；DLCO下降≥15%；SaO2下降>4%;心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中PA-aO2增加≥4mmHg，具有≥2項(xiàng)者為肺功能惡化。第二十頁(yè)，共34頁(yè)。結(jié)節(jié)病激素治療結(jié)節(jié)病是肉芽腫性ILD的代表性疾病之一，病理基礎(chǔ)是肉芽腫性炎癥，有多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子參與發(fā)病，對(duì)激素的反應(yīng)良好。約2/3的結(jié)節(jié)病有自愈的傾向。應(yīng)用激素治療在減量過程中或停藥后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%－70%，長(zhǎng)期激素的不良反應(yīng)多。大量的研究證實(shí)，激素可改善結(jié)節(jié)病的臨床癥狀和胸部影像指標(biāo)，即使對(duì)數(shù)年未治療的慢性患者也有一定的效果?？梢娂に厥且话央p刃劍。第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。結(jié)節(jié)病激素治療適應(yīng)證：根據(jù)ATS/ERS結(jié)節(jié)病治療標(biāo)準(zhǔn)，下列情況符合①肺部有彌漫性浸潤(rùn)，特別是有癥狀惡化，持續(xù)性或進(jìn)行性肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，以及中、重度肺功能損害的Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)節(jié)病患者；②眼結(jié)節(jié)病；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)??；④心肌結(jié)節(jié)??；⑤持續(xù)高鈣血癥。方法：一般初始潑尼松30-40mg／d；有心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肺嚴(yán)重?fù)p害者：潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治療1～3個(gè)月后評(píng)估，如有效則緩慢減量至潑尼松5-10mg／d。治療3個(gè)月仍無反應(yīng)，則快速減量并終止使用激素。療程：一般應(yīng)維持至少1年。第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。Wegener肉芽腫激素治療早期以肉芽腫為主而無全身血管炎病變證據(jù)者用SMZCO有較好的效果。2片，Bid,14天可見明顯效果。如治療8周無改善，加用潑尼松40－60mg，qod；SMZCO在常規(guī)治療后預(yù)防復(fù)發(fā)也有效。首選CTX：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

1、誘導(dǎo)期：

①潑尼松lmg/kg/d，4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍1g×3d,改潑尼松lmg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。

2、維持期：潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。放射性肺炎激素治療放射性肺炎與放射面積、放射量、放射速度和放射的方法均有密切關(guān)系。放射性肺炎病理變化分為：急性放射性肺炎改變；放療后1－2月，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)放療結(jié)束后6月。慢性纖維化病變一量發(fā)生放射性肺炎，應(yīng)立即用激素治療：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0～15mg／d，總療程不少于6周；

②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴，癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對(duì)慢性放射性肺損傷效果差。第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。外源性過敏性肺泡炎激素治療適應(yīng)癥：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30～60mg／d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。COPD穩(wěn)定期激素治療適應(yīng)癥：

長(zhǎng)期規(guī)則吸入激素較適用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者?？蓽p少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好TORCH試驗(yàn)提示：沙美特羅替卡松粉吸入劑可改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作，但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。COPD不推薦長(zhǎng)期口服激素治療。第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。COPD急性加重期激素治療適應(yīng)癥：

AECOPD病情嚴(yán)重需住院者。治療方法：宜在應(yīng)用支擴(kuò)劑基礎(chǔ)上，PO或靜滴，劑量要權(quán)衡療效及安全性①潑尼松30～40mg/d，口服，７～10天后逐漸減量停藥；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，qd，3～5d后改為口服，療程7～10d；

第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。過敏性支氣管肺曲菌病激素治療ABPA是機(jī)體對(duì)曲霉抗原的過敏反應(yīng)所致。病理：滲出性細(xì)支炎，粘液嵌塞，支氣管中心性肉芽腫，近端支氣管的囊性支擴(kuò)，肺不張和嗜酸性粒細(xì)胞肺炎。急性期：潑尼松，qd，連服2周或監(jiān)測(cè)肺部陰影改善后減量，潑尼松，qod，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約6周～8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎原則：(1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素；(2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液；(4)大量胸液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量DX；適應(yīng)癥：(1)粟粒型肺結(jié)核(中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性)；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液；(3)結(jié)核性腦膜炎。劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個(gè)體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者激素應(yīng)小劑量及短療程?？偗煶碳s6-8周。第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療適應(yīng)癥：HIV感染合并PCP、中重度PCP患者PO2＜7OmmHg或BALF

N＞10%。首選治療：TMP-SMZ劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：2-3周。輔助治療：①潑尼松：40mg，q12h×5d；潑尼松40mg，qd×5d；潑尼松2Omg，qd×11d；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％；②棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。

第三十頁(yè)，共34頁(yè)。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療適應(yīng)癥：①感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDS；②過敏原因?qū)е碌腁RDS；指南不推薦常