急性心肌梗死溶栓

及介入治療廣州中醫(yī)藥大學附一院一內科李文晞動脈粥樣硬化

（Atherosclerosis，AS）

28.717.812.69.165.1051015202530動脈粥樣硬化*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS1.

世界衛(wèi)生報告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病;?WHO各成員國通過的世界性的定義

(非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)動脈粥樣硬化*

是目前世界上導致死亡主要原因?1

每三個人中有一個死于動脈粥樣硬化定義好發(fā)部位：大、中動脈的分叉處、分支開口、彎曲凸面動脈粥樣硬化（atherosclerosis）：

指動脈某些部位的內膜下有脂質沉積，同時有平滑肌細胞和纖維基質成分的增殖，逐步發(fā)展形成動脈硬化性斑塊（atheroscleroticplaque），斑塊部位的動脈壁增厚、變硬，斑塊內部組織壞死后與沉積的脂質結合，形成粥樣物質，故稱粥樣硬化。CV-0802-CR-17動脈粥樣硬化斑塊的結構動脈粥樣硬化斑塊的結構內膜內腔纖維帽脂質內核基質

–胸腺依賴性淋巴細胞

–巨噬細胞

泡沫細胞(凝血激酶+)–“活化的”內膜平滑肌細胞–正常的內側平滑肌細胞CV-0802-CR-17斑塊進展斑塊進展斑塊形成

脂紋單核細胞穿透內膜后轉化成巨噬細胞，并最終形成富含膽固醇的泡沫細胞。這些活化的巨噬細胞在內皮下間隙中攝取氧化低密度脂蛋白。脂質的漸進累積（細胞內和細胞外）形成脂紋。斑塊形成

纖維帽不斷生長的脂紋最終形成脂質內核，并且被形成的纖維帽隔離。纖維帽富含膠原，蛋白聚糖和活化的平滑肌細胞。纖維帽越堅固，斑塊破裂的可能性就越少。斑塊形成

脂質內核脂質在脂質內核中進一步的累積導致細胞死亡（吞噬作用）。動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展的不同階段

動脈粥樣硬化發(fā)展6個階段階段I–IV：細胞內的脂質蓄積，細胞外的脂質蓄積；階段V：脂質內核周圍纖維化形成動脈粥樣硬化斑塊；階段VI：復合斑塊（破裂，血栓或出血）導致臨床事件。冠心?。篖DL-C啟動的進展性動脈粥樣硬化性疾病內皮功能損傷是AS的始動環(huán)節(jié)泡沫細胞形成AS的早期表現(xiàn)LDL的氧化修飾是泡沫細胞形成的關鍵環(huán)節(jié)危險因素不可控制的危險因素年齡：發(fā)病率隨年齡而增加，多見于40歲以上性別：女性發(fā)病率較低，但更年期后↑家族遺傳可控制的危險因素評估動脈粥樣硬化的影像技術

冠狀動脈造影評估動脈粥樣硬化的影像技術血管內超聲（IVUS）顯示的動脈粥樣斑塊評估動脈粥樣硬化的影像技術

計算機（X線）斷層攝影術顯示的動脈粥樣硬化評估動脈粥樣硬化的影像技術B超降脂治療

降脂藥物分類

HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）膽酸鰲合劑類（樹脂類）煙酸及其衍生物類苯氧芳酸類（貝特類）脂質抗氧化劑（普羅布考）多烯脂肪酸類（魚油類）天然藥物類降脂治療3-羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類藥物）HMG-CoA還原酶是膽固醇合成的限速酶主要抑制膽固醇的合成，也可降低甘油三酯可穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，防止斑塊破裂、繼發(fā)出血、血栓形成少數(shù)可出現(xiàn)肝毒性和肌毒性，注意監(jiān)測肝、腎功能和肌酸激酶14年循證歷程彰顯他汀價值針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用《中國成人血脂異常防治指南》

治療目標值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.0)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.6)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險性<5%）危險等級中華心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁他汀類代表藥物藥物名別名常規(guī)劑量瑞舒伐他汀(rosuvastatin)可定5-10mg/d,每日一次血脂康2片Bid辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d

,每晚頓服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-20mg/d,每日一次普伐他汀(pravastatin)普拉固

美百樂鎮(zhèn)10-40mg/d,每晚頓服氟伐他汀(fluvastatin)來適可20-80mg/d,每晚頓服CV-0802-CR-17降脂治療貝特類主要降低甘油三酯，并使HDL增高，也可減少組織膽固醇沉積有削弱凝血的作用，與抗凝藥合用，要注意抗凝藥的用量少數(shù)有胃腸道反應、皮膚發(fā)癢和蕁麻疹，以及一過性血清轉氨酶↑和腎功能改變，也應定期監(jiān)測肝腎功能降脂治療煙酸類有降低甘油三酯和總膽固醇，增高HDL及擴張周圍血管的作用膽酸螯合樹脂類吸附腸內膽酸，阻斷膽酸的腸肝循環(huán)，加速肝中膽固醇的分解，降低總膽固醇其他不飽和脂酸類維生素類冠心病的分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌?。ㄐ牧λソ?、心律失常）猝死概述穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）不穩(wěn)定型心絞痛

ST段抬高心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）急性冠脈綜合征(ACS)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質池巨噬細胞內部張力外部切變力

不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高心肌梗死

猝死ST抬高心肌梗死動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓概述急性心肌梗死是冠心病中最嚴重的類型早期診斷、早期治療急性心肌梗死診斷癥狀—缺血性胸痛心肌損傷標志物—cTnI,cTnT,CK-MB

心電圖動態(tài)性改變

AMI診斷必須具備上述3條標準中的2條概述泵功能分級（Killip分級）Ⅰ級：無左心衰竭Ⅱ級：輕至中度左心衰（肺底啰音，S3奔馬律）Ⅲ級：急性肺水腫Ⅳ級：心源性休克，伴或不伴急性肺水腫完整診斷冠心病急性廣泛前壁心梗頻發(fā)室早乳頭肌功能不全泵功能Ⅲ級

再通?。?！再通方法靜脈溶栓一線治療方案再通率60~80%急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）再通率70~90%急診冠狀動脈搭橋手術（CABG）ST段抬高急性冠脈綜合癥(STEMI)

--直接PCI與轉院PCI靜脈溶栓藥物非纖維蛋白特異性激活劑

1、鏈激酶（SK）

2、尿激酶（UK）半衰期18分鐘纖維蛋白特異性激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）半衰期4~6分鐘靜脈溶栓原則及早診斷，爭分奪秒血管再灌注早期（＜1小時）充分（血流達TIMI3級）持續(xù)開通（預防早期再閉塞和遠期再狹窄）最小風險獲最大臨床效益挽救心肌，挽救生命靜脈溶栓治療適應證

1996年7月我國太原美國AHA/ACC1996建議＞6~12小時晚期溶栓治療禁忌證溶栓步驟

1、準備工作血分析、血型、凝血四項、血生化、配同型血、心電監(jiān)護、除顫儀、藥物靜脈溶栓治療

2、即刻嚼服阿斯匹林0.3(氯吡格雷0.3)3、靜脈溶栓UK100~150萬單位+0.9%NS100ml30分ivdrip4~6小時后給與肝素（aPTT約70秒）→肝素（1000U/h）ivdrip(aPTT50~70秒）→48小時后改低分子肝素皮下注射或單用AspirinrtPA

靜注肝素5000U（70U/kg）→rtPA100mg(iv15mg,50mg30分ivdrip，35mg60分ivdrip)

rtPA50mg(8mgiv,42mg90分ivdrip)→肝素700~1000U/hivdrip48小時→低分子肝素靜脈溶栓檢測項目臨床檢測項目

1、癥狀及體征

2、心電圖記錄

18導聯(lián)心電圖→溶栓開始2小時內15~30分測一次（12導）→4h,6h,8h,2d,3d,1w,2w,3w→出院

3、心電監(jiān)護、

4、血壓監(jiān)護靜脈溶栓檢測項目檢測血凝和纖溶指標凝血四項：凝血酶原時間(PT)

活化的部分凝血酶原時間(aPTT)

標準化凝血酶原時間(PT-INR)

纖維蛋白原(FIB)

使用前測，使用中q6h測一次（aPTT50~70s）CK、CK-MB檢測溶栓前、溶栓后q2h×10次→畫曲線冠脈再通的臨床指征直接指征冠脈造影（CAG）

TIMI分級間接指征溶栓治療的并發(fā)癥出血

1、輕度出血發(fā)生率5~10%2、重度出血發(fā)生率1~2%3、危及生命的出血發(fā)生率0.5%

顱內出血危險因素：高血壓、合用肝素或阿斯匹林、高齡、女性、應用rtPA等硫酸魚精蛋白50mgivdrip溶栓治療的并發(fā)癥再灌注心律失常(reperfusionarrhythmias,RS)

發(fā)生率80%

加速性室性自主心律—最常見，具有特異性一過性低血壓及其他過敏反應溶栓后輔助治療抗血栓治療1、抗凝治療普通肝素、低分子肝素2、抗血小板治療阿斯匹林（腸溶阿司匹林0.1）噻氯匹啶（抵克力得、力抗栓、齊洛）氯吡格雷（波立維、泰嘉）血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑溶栓后輔助治療血管緊張素轉化酶抑制劑ACEIβ-受體阻滯劑硝酸酯類藥物降脂治療他丁類藥物、貝特類藥物、煙酸制劑吸氧、絕對臥床、鎮(zhèn)靜、通便、鎂鹽等熱點爭論問題心肌再灌注損傷

1、致死性再灌注損傷

2、血管性再灌注損傷

3、心肌頓抑

4、再灌注心律失常心肌缺血預處理（ischemicpreconditioning）心肌保護劑血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑熱點爭論問題成功心肌再灌注

1、血管水平再灌注——CAG(TIMI分級)2、心肌組織水平再灌注評價心肌中造影劑的充盈和清除情況

(TMP分級)

心肌造影超聲心動圖(MCE)

多巴酚丁胺負荷試驗多普勒導絲、MRI核同位素PET急性心肌梗死介入治療

經皮冠狀動脈介入治療

(PercutaneuosCoronaryIntervention,PCI)心臟血管的解剖心臟的血管結構冠脈側支循環(huán)冠脈狹窄部位球囊進入冠脈狹窄部位球囊撐開狹窄血管球囊擴張裸支架藥物洗脫支架再狹窄率

50%30%5%PTCA/Stentstent我國介入治療的發(fā)展史1984年，開始冠脈介入性治療（PTCA）1995年，PTCA術中51%使用支架1998年，接受PTCA患者4000例；其中77%使用支架接受各種介入性診斷/治療者5萬例1999年，7000例PTCA2000年，1.2萬例PTCA；接受介入性診斷/治療者8萬例2001年，1.8萬例PCI2003年，近3萬例PCI2004年，4.6萬例PCI；接受各種介入性診斷/治療者25萬例。介入性治療市場總值達30億元（10%國產）、心臟介入為15億元近年來，介入性診斷/治療的年增長率高達20%-30%穩(wěn)定型心絞痛(SA)

-

適應癥？對11項隨機研究，2950例穩(wěn)定型CAD作薈萃分析，比較PCI與藥物保守治療的療效1.慢性CAD，且左室功能良好的患者，PCI對長期臨床硬終點無任何明確的益處。2.對近期發(fā)生過MI的病人，PCI可減少死亡(RR=0.40,P<0.05)，以及PCI(RR=0.42,P<0.05)的風險P均>0.05Circulation,2005;111:2906-2912-PCI的獲益？與藥物治療相比：PCI能更早更徹底地緩解心絞痛；部分證據(jù)表明PCI可減少缺血事件/死亡率與CABG相比：13項試驗7964例患者8年追蹤結果，CABG與PCI的死亡率/緩解心絞痛無明顯差別；使用支架后CABG減少再次重建的優(yōu)勢已經消失托支架的福：29項試驗9918例患者薈萃分析結果：支架可降低再狹窄/再手術率50%，降低MACE發(fā)生率30-40%；指南推薦(ESC2004)對有大面積缺血客觀證據(jù)的病人，

PCI是有效的首選血運重建方式(IA)除CTO外，幾乎所有病變亞組都可行PCI,CTO病變仍然是挑戰(zhàn)，如能置入支架，效果仍然滿意(IIa/C)嚴重心功能不全者可從PCI中獲益(IIa/B)多支血管病變/糖尿病/無保護左主干首選CABG，PCI（置入DES）可在無法行CABG時考慮(IIa/C)PCI植入支架可使Denovo/CABG后靜脈橋患者得益(I/A)小結EuroHeartSurvey：5619例造影確診CAD者的治療模式

總的來說，對于SA患者，PCI是次選方法-藥物控制無效-不能/不愿行CABG-CABG術后再狹窄ST段抬高的心肌梗死介入治療直接PCI

再通率88~95%

高危AMI患者、并發(fā)心源性休克即刻PCI

無益處，不作為常規(guī)治療美國ACC/AHA——靜脈溶栓后即刻PCI列為禁忌癥挽救性PCI延期PCI

溶栓后2~7天進行達致共識迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療但目前在我國溶栓治療仍是主導治療方法對首診在基層醫(yī)院的AMI病人，起病12小時以內，轉院時間小于2小時，轉院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小時的病人將AMI病人集中到大醫(yī)院治療是未來國際上的重大趨勢應重新思考我國城市/城市鄰近地區(qū)的AMI再灌注治療模式溶栓失敗的補救性PCI補救PCI:溶栓開始后45-60分鐘，患者仍胸痛/ST抬高應考慮溶栓失敗，補救PCI明顯優(yōu)于再次溶栓/藥物保守治療(I/B)。可使6個月后任何事件的發(fā)生率減少50%，兩年的存活率提高。STEMI病人溶栓成功后的PCI溶栓后早期PCI：即使無缺血證據(jù)的無癥狀病人，溶栓成功后24h常規(guī)造影/PCI能改善預后。成功的溶栓是治療的起點而非終點，“即刻溶栓，隨后支架”可使病人獲益更多(I/A)溶栓成功后出院前PCI:DANAMI-I證明仍可誘發(fā)心肌缺血者行PCI，可使1、2、4年的一級終點明顯降低，故推薦對此類病人出院前應造影或再次血運重建(I/B)小結對STEMI患者，只要有條件

PCI都是首選方法直接PCI轉院PCI溶栓失敗-補救性PCI溶栓成功-出院前PCI休克-搶救性PCIST段抬高的心肌梗死介入治療AMI再灌注療法的聯(lián)合應用1、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑與PCI聯(lián)合應用

STEMI支架介入＋GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

——首選再灌注模式2、靜脈溶栓治療與PCI聯(lián)合應用小劑量rtPA50mg＋PCI3、AMI直接PCI后微血管損傷及保護措施

No-flow現(xiàn)象非ST段抬高的心肌梗死介入治療NSTEMI＋UA—非ST段抬高急性冠脈綜合征不主張溶栓治療高?；颊摺幬铮缙诮槿氲臀；颊摺幬锓荢T段抬高急性冠脈綜合癥(NSTE-ACS)

-合適的對象？危險分層非常重要早期CAG對NSTE-ACS的益處顯而易見PCI則僅有高危組得益FRISC-II等3項試驗6487例患者的結果表明高危病人早期介入優(yōu)于保守治療對存在急性血栓形成/快速進